老年患者冠脈PICA和支架置入術(shù)的護(hù)理

李桂珍

摘要：通過(guò)了解老年冠心病患者的生理和疾病特點(diǎn)，認(rèn)識(shí)到老年患者冠狀動(dòng)脈介入治療的風(fēng)險(xiǎn)和難度大比年輕人大，手術(shù)時(shí)間相對(duì)長(zhǎng)；存在出血、血腫等并發(fā)癥不易發(fā)現(xiàn)。易發(fā)生感染合并多種疾病等特點(diǎn)，在行冠脈PICA和支架置入術(shù)護(hù)理時(shí)，采用術(shù)前心理護(hù)理，術(shù)中配合，術(shù)后針預(yù)防并發(fā)癥，出院后轉(zhuǎn)社區(qū)醫(yī)院慢病管理，提供全程優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。

關(guān)鍵詞：老年患者；冠狀動(dòng)脈；介入治療；護(hù)理

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療是心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動(dòng)脈官腔，從而心肌的血流灌注的方法，是血管再通術(shù)中創(chuàng)傷最小的一種。目前PICA和支架置入術(shù)已成為治療冠心病的重要手段。老年人動(dòng)脈硬化常很嚴(yán)重，心臟在解剖和功能上發(fā)生與增年齡有關(guān)的退行病變，大多數(shù)患者心肌缺血范圍廣，冠脈血管病變復(fù)雜，導(dǎo)致治療的風(fēng)險(xiǎn)和難度增大，手術(shù)時(shí)間相對(duì)長(zhǎng)；同時(shí)，大多肝腎功能減退且合并有高血壓，糖尿病、部感染等疾??；還存在皮膚松馳、彈性差、皮下脂肪少，導(dǎo)致出血、血腫等并發(fā)癥不易發(fā)現(xiàn)等特點(diǎn)[1]，因此在護(hù)理上高度重視，現(xiàn)護(hù)理特點(diǎn)報(bào)告如下。

1 術(shù)前護(hù)理

1.1術(shù)前心理護(hù)理 老年人有感知下降、智力衰退、記憶思維能力下降、多疑等心理特點(diǎn)，對(duì)介入治療相關(guān)知識(shí)不了解，易出現(xiàn)焦慮恐懼心理。由責(zé)任護(hù)士做好術(shù)前宣教，介入醫(yī)生、導(dǎo)管室護(hù)士做好術(shù)中的配合，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，消除患者的心理負(fù)擔(dān)，保證充足的睡眠。

1.2術(shù)前訓(xùn)練指導(dǎo) 進(jìn)行呼吸、閉氣、咳嗽訓(xùn)練以便在術(shù)中配合；進(jìn)行床上排尿、排便訓(xùn)練，防止術(shù)后因臥位不習(xí)慣而引起排泄困難。

1.3行Allen試驗(yàn) 介入治療宜選擇橈動(dòng)脈穿刺，易于發(fā)現(xiàn)出血、血腫等并發(fā)癥，減輕患者痛苦而且方便患者術(shù)后平臥肢體制動(dòng)時(shí)的大小便的護(hù)理。術(shù)前行Allen試驗(yàn)，即同時(shí)按壓橈、尺動(dòng)脈，囑患者連續(xù)伸屈五指至掌面蒼白時(shí)松開尺側(cè)，如10s內(nèi)掌面顏色恢復(fù)正常，提示尺動(dòng)脈功能良好，方可進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺。應(yīng)避免在術(shù)側(cè)上肢，留置靜脈留置針進(jìn)行靜脈輸液[1]。

1.4術(shù)前處理 口服抗血小板聚集藥物，擇期手術(shù)術(shù)前晚飯后開始口服腸溶阿司匹林和氯吡格雷；直接手術(shù)者盡早頓服腸溶阿司匹林和氯吡格雷各300mg；積極治療高血壓、糖尿病、肺部感染等疾病。術(shù)前24h做碘過(guò)敏試驗(yàn)，禁食10h。

2 術(shù)中護(hù)理

導(dǎo)管室護(hù)士要對(duì)患者關(guān)心體貼，多溝通，消除患者緊張的心理。必要室按醫(yī)囑注射安定10mg，防止血管痙攣。提前告知患者出現(xiàn)心悸、胸悶時(shí)立即報(bào)告醫(yī)生。在球囊擴(kuò)張時(shí)有可能出現(xiàn)再灌注的心律失常，應(yīng)密切注意心電和血壓的變化，發(fā)現(xiàn)異常報(bào)告醫(yī)生并采取有效的措施。

3 術(shù)后的護(hù)理

3.1嚴(yán)密觀察病情 進(jìn)行24h心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察脈搏、呼吸、血壓、血糖的變化；注意患者有無(wú)致命性心律失常（室顫、室速）、心肌梗死等并發(fā)癥。術(shù)后立即做心電圖與術(shù)前對(duì)比，有癥狀時(shí)隨時(shí)做。

3.2低血壓護(hù)理 靜滴硝酸甘油時(shí)要嚴(yán)格掌握滴速并測(cè)量血壓，血壓不穩(wěn)定者應(yīng)15～30min測(cè)量1次，平穩(wěn)后改2h測(cè)量1次。迷走神經(jīng)性低血壓表現(xiàn)為血壓下降伴隨心率減慢、惡心、嘔吐、出冷汗，嚴(yán)重時(shí)心跳停止。多為拔動(dòng)脈鞘管時(shí)傷口局部加壓后誘發(fā)的血管迷走反射所致。應(yīng)備齊搶救藥品、物品，必要時(shí)在拔管前局部麻醉減輕患者痛苦[1]。

3.3穿刺血管損傷并發(fā)癥護(hù)理 因穿刺血管損傷產(chǎn)生的夾層、血栓形成、栓塞以及穿刺動(dòng)脈后壓迫不當(dāng)產(chǎn)生出血、血腫等并發(fā)癥。拔鞘管后要直接用手按壓30min，傷口包扎采用繃帶“8”字法，局部用強(qiáng)力膠布固定，再用沙袋壓迫6h，肢體制動(dòng)12h。注意觀察橈動(dòng)脈博動(dòng)情況，指端的血運(yùn)、顏色、溫度、感覺等。術(shù)肢2w內(nèi)不能負(fù)重運(yùn)動(dòng)，注意傷口敷料有無(wú)滲血、滲液。

3.4用藥護(hù)理 預(yù)防血管閉塞和急性心肌梗死等并發(fā)癥，術(shù)后繼續(xù)按醫(yī)囑服用抗凝和抗血小板聚集藥物，堅(jiān)持服用氯吡格雷75mg，1次/d，6～9個(gè)月，腸溶阿司匹林300mg，1次/d，3個(gè)月后改100mg，1次/d，定期監(jiān)測(cè)血小板和出凝血時(shí)間[4]。

3.5尿潴留護(hù)理 因患者不習(xí)慣床上排泄，術(shù)前訓(xùn)練不足所致，對(duì)患者要耐心解釋并安慰消除其緊張心理。給予膀胱區(qū)熱敷按摩，聽水聲促進(jìn)排尿。必要時(shí)在無(wú)菌操作下進(jìn)行導(dǎo)尿術(shù)。

3.6促進(jìn)造影劑排泄 應(yīng)在術(shù)后靜脈或口服補(bǔ)液，術(shù)后24h保證兩條靜脈通暢，控制輸液滴速。鼓勵(lì)患者多飲水，準(zhǔn)確記錄患者24h出入量。術(shù)后飲水1500～2000ml，24h尿量達(dá)2000ml以上[2]。可清除造影劑，減少過(guò)敏反應(yīng)，保護(hù)腎功能和補(bǔ)充血容量的雙重作用。

3.7舒適護(hù)理 腰酸、腹脹因術(shù)后平臥肢體制動(dòng)所致，告訴患者制動(dòng)解除后會(huì)自行消失，可在平臥時(shí)腰部墊軟枕或伸手進(jìn)去按摩。制動(dòng)解除后應(yīng)在床上適當(dāng)活動(dòng)后再起床，以免引起體位性低血壓。

3.8飲食護(hù)理 術(shù)后即可進(jìn)食，不可過(guò)飽，少量多餐，飲食應(yīng)清淡、低鹽、低脂、低糖，吃富含維生素和纖維的舒適水果。24h內(nèi)盡量不吃高蛋白飲食，保持大便通暢[2]。

3.9其他護(hù)理 術(shù)后常規(guī)使用抗菌素3～5d預(yù)防感染，治療合并有高血壓、糖尿病、肺部感染等疾病，控制血壓、血糖在理想的范圍。

4 延續(xù)護(hù)理

指導(dǎo)患者出院后按醫(yī)囑持續(xù)用藥，鞏固冠狀動(dòng)脈介入治療的效果，預(yù)防再狹窄，PTCA術(shù)后6個(gè)月內(nèi)有30%的患者可能發(fā)生狹窄，支架置入術(shù)后半年內(nèi)再狹窄率約為20%。患者出院后1w由住院醫(yī)生、護(hù)士隨訪，了解其服藥的依從性和病情。并將患者下轉(zhuǎn)社區(qū)醫(yī)院慢病管理，建立健康檔案由社區(qū)醫(yī)生護(hù)士進(jìn)行慢病隨訪，提高患者的服藥依從性，進(jìn)行病情自我監(jiān)測(cè)，定期復(fù)查血壓、血糖、肝功、腎功、血脂、電解質(zhì)出凝血時(shí)間等[3]。

5 討論

針對(duì)老年患者冠脈介入治療特點(diǎn)，在護(hù)理上保證患者圍手術(shù)期的安全，減少并發(fā)癥的發(fā)生，并做好延續(xù)護(hù)理，提高患者的服藥依從性和病情自我監(jiān)測(cè)水平，防止血管再狹窄，是護(hù)理的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)：

[1]張靜平，李秀敏.內(nèi)科護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：244-247.

[2]張曉慧.冠脈支架置入術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理[J].醫(yī)學(xué)信息，2013，2（26）：376-377.

[3]葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：299-302.

編輯/安樺