《金匱要略》肺痿肺癰肺脹與肺癌辨析

肖沖 祝捷 嚴然 劉毅 由鳳鳴

摘要：以探討《金匱要略》中肺痿肺癰肺脹與肺癌的相關性為目的，通過對金匱原文所記有關病癥的分析，結合臨床觀察及已有文獻研究，認為肺痿基本就是現(xiàn)代醫(yī)學的肺癌，肺癰肺脹即是肺癌發(fā)生發(fā)展過程中出現(xiàn)的各種相關并發(fā)癥。

關鍵詞：肺痿；肺癰；肺脹；肺癌

中圖分類號：R2561文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（201.6）04-0010-03

肺癌是威脅人類健康和生命的重大疾病，《201.2中國腫瘤登記年報》數(shù)據(jù)顯示，我國每年新發(fā)腫瘤病例約為31.2萬例，肺癌居腫瘤發(fā)病及病死第一位[1]。中醫(yī)藥在肺癌預防、辨治、抗復發(fā)轉(zhuǎn)移方面有其優(yōu)勢，張仲景在《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》（下稱肺痿篇）中全面豐富地論述了肺痿肺癰肺脹，與現(xiàn)代醫(yī)學肺癌及其進展過程中發(fā)生相關并發(fā)癥時的表現(xiàn)基本相同，而臨床常常被忽視。或有從肺痿論治肺癌者[2]，卻將肺癰肺脹作為肺痿的鑒別診斷提出[3]，忽略了肺癰肺脹與肺痿之間的內(nèi)在聯(lián)系。筆者認為肺痿肺癰肺脹是肺癌或肺癌合并其他相關并發(fā)癥時的不同表現(xiàn)，三者之間聯(lián)系密切。不僅是繼承和發(fā)揚祖國醫(yī)學遺產(chǎn)的理論問題，也為臨床辨治肺癌及其相關并發(fā)癥提供選方用藥思路。

1肺痿肺癰與肺脹

1.1肺痿肺癰肺脹簡述張仲景在肺痿篇中有明確提到肺痿肺癰的病因病機，對肺脹的病因病機未有涉及，但就其癥狀及選方用藥作了記述。肺痿的病因病機簡單的描述為“熱在上焦”又被汗、吐、下、利等誤治“重亡津液”導致；肺癰病因“風中于衛(wèi)”、“熱過于營”而導致一系列臨床表現(xiàn)；原文中沒有提到肺脹的病因病機，而我們可以從其用方射干麻黃湯、越婢加半夏湯、小青龍加石膏湯看出屬外邪引動內(nèi)在痰飲，但內(nèi)在痰飲形成的原因不得而知。張仲景時期沒有現(xiàn)代的各種實驗室及器械檢查手段，其對疾病的劃分主要依靠于患者的癥狀、脈象及用藥后的反應等。據(jù)原文所述，肺痿以咳嗽、吐涎沫、脈虛數(shù)為主癥；肺癰以咳嗽、唾膿血、喘不得臥為主要表現(xiàn)常伴有胸痛、振寒，脈滑數(shù)或微數(shù)；肺脹以咳嗽、上氣為主癥常見有氣喘、煩躁、面目浮腫等證，脈浮或浮大。肺癰“始萌可救，膿成則死”、肺脹“其脈浮大，不治”描述中可見“死”、“不治”字眼，預后不佳。

1.2肺痿肺癰肺脹三者之間的關系在解答肺癰“其脈何類”時，張仲景描述出脈微數(shù)、口干喘滿、唾濁沫、到最后“吐如米粥，始萌可救，膿成則死”的記錄，肺癰吐膿血也是因熱結氣血而成，結合肺痿脈虛數(shù)、唾涎沫可看出肺痿因“熱在上焦”而可逐漸進展為肺癰，其病變基礎為“熱在上焦”導致熱結氣血，癥狀表現(xiàn)為吐涎沫進展為吐膿血，脈象由虛數(shù)到微數(shù)，預后不佳。尤在涇在《金匱要略心典》中亦提出“肺痿肺癰二證多同，惟胸中痛，脈滑數(shù)，唾膿血，則肺癰所獨也”。肺痿篇最后“肺癰胸滿脹，一身面目浮腫，鼻塞清涕出，不聞香臭酸辛，咳逆上氣，喘鳴迫塞，葶藶大棗瀉肺湯主之。”其中喘、上氣、面目浮腫明顯描述的肺脹的癥狀，卻以肺癰統(tǒng)之，可知肺癰肺脹常可兼而發(fā)病。在原文中有明確提到“咳而上氣，此為肺脹”，但肺痿篇標題卻是“肺痿肺癰咳嗽上氣”而不直接寫為“肺痿肺癰肺脹”，亦可佐證肺脹與肺痿肺癰并不能從根本上區(qū)別開來。從張仲景原文分析結合其他醫(yī)家觀點可以看出：肺痿在其發(fā)生發(fā)展過程中可逐漸進展為肺癰肺脹，三者之間關系緊密。

2肺癌與肺痿

現(xiàn)代提到肺癌，往往將其歸屬于中醫(yī)學“咳嗽”、“咯血”、“胸痛”等范疇[4]，而這些基本上都是癥狀，并不具備疾病的內(nèi)涵，對于臨床基本無指導意義。肺癌作為一個高發(fā)病率、高死亡率的病種，在古代早已存在，但很少有醫(yī)家像張仲景能詳細的記錄其病因病機、臨床表現(xiàn)、辨證分型、并發(fā)癥及預后。王三虎將肺癌與肺痿進行比較分析，結果認為《金匱要略》中所講的肺痿基本上就是現(xiàn)代醫(yī)學的肺癌[2]，并將其分為氣陰兩虛，痰濁犯肺等9種證型，驗之臨床收效頗佳[5]。原文中對肺痿病因“或從消渴”的記載與現(xiàn)代研究證實的胰島素抵抗是惡性腫瘤形成與發(fā)病的相關因素相吻合[6]；臨床表現(xiàn)上，肺癌以咳嗽、咳吐白色泡沫痰、發(fā)熱、胸痛等癥狀與肺痿也完全相似?？梢姟督饏T要略》中所述肺痿與肺癌基本就是同一個病。

3肺癌與肺癰

肺癰以咳嗽、唾膿血、喘不得臥為主要表現(xiàn)常伴有胸痛、振寒，脈滑數(shù)或微數(shù)，由熱過于營導致淤血阻滯蓄結所成，預后不佳。與肺癌合并阻塞性肺炎、肺癌侵犯胸膜或胸膜轉(zhuǎn)移、肺癌合并胸腔積液等臨床表現(xiàn)一致，這些常見并發(fā)癥也多是由于瘤體阻滯所形成，并且如果出現(xiàn)以上并發(fā)癥時病情多屬于肺癌晚期，預后不良[7]。西醫(yī)對于肺癌合并阻塞性肺炎或是合并胸腔積液的治療手段比較單一，肺炎主要應用抗生素，但往往效果不佳容易反復，而炎癥反應機理復雜、多環(huán)節(jié)聯(lián)系在一起，早有學者研究發(fā)現(xiàn)肺癌合并肺炎是肺癌患者生存期短的顯著標志[8]。當肺癌合并胸腔積液，患者常出現(xiàn)咳嗽、氣喘甚至喘不得臥、胸痛等表現(xiàn)，西醫(yī)往往以治療肺癌本病為主，或是采用胸腔穿刺抽液、胸腔閉式引流、灌注化療等手段，往往效果不理想。肺痿篇提到治療肺癰的用方有葶藶大棗瀉肺湯、桔梗湯和千金葦莖湯，臨床上治療肺癌合并阻塞性肺炎常以千金葦莖湯加減療效明顯[9]。葶藶大棗瀉肺湯治療胸腔積液已被臨床習用[10-1.1]，聯(lián)合西醫(yī)化療或靶向治療可改善預后，延長患者生存時間。

4肺癌與肺脹

肺脹以咳嗽、上氣為主癥常伴見有氣喘、煩躁、面目浮腫等證，上氣即是呼吸氣粗[12]?，F(xiàn)代常將慢性阻塞性肺疾病按肺脹論治，亦有療效。但并不是仲景原文所要表達的意思，其一：肺脹常伴有面目浮腫的表現(xiàn)，雖然慢性阻塞性肺疾病進展為肺源性心臟病時亦可出現(xiàn)水腫，但多以雙下肢水腫為主。其二：肺脹與肺癰可兼而發(fā)病，現(xiàn)代常將肺脹與肺癰鑒別開來，所以慢性阻塞性肺疾病并不具備這一條件。依臨床觀察，肺癌合并上腔靜脈綜合癥與肺脹所述癥狀胸悶、氣喘、面目浮腫完全相似。雖然臨床治療中肺癌合并上腔靜脈綜合癥癥狀表現(xiàn)明顯時以放療為先，但明確肺脹與肺癌的關系對預防及緩解期的上腔靜脈綜合癥的治療有指導意義，這也可以合理的解釋上文分析肺脹病因病機時的“內(nèi)在痰飲”的來源。另臨床上觀察肺癌合并肺氣腫、肺不張時亦有咳嗽、呼吸氣粗甚至氣喘的表現(xiàn)，與肺脹癥狀相似。

總而言之，《金匱要略》肺痿篇全面豐富的呈現(xiàn)了肺癌及其多種并發(fā)癥的脈、證、治。臨床上，肺癌可從肺痿論治，肺癌合并阻塞性肺炎、胸膜轉(zhuǎn)移、胸腔積液時可從肺癰論治，肺癌合并上腔靜脈綜合癥、肺氣腫、肺不張時可從肺脹論治。正本清源，古為今用，相信張仲景治療肺痿肺癰肺脹的經(jīng)驗用方能提高肺癌及其相關并發(fā)癥的中醫(yī)診療水平。

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