高位腓段切除聯(lián)合玻璃酸鈉注射治療膝骨性關(guān)節(jié)炎近期療效觀察

肖善杰

巨野縣人民醫(yī)院骨三科 菏澤 274900

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高位腓段切除聯(lián)合玻璃酸鈉注射治療膝骨性關(guān)節(jié)炎近期療效觀察

肖善杰

巨野縣人民醫(yī)院骨三科 菏澤 274900

目的 總結(jié)采用高位腓段切除聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法 收集老年性膝內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎患者60例(70膝)，在局麻下行高位腓段切除聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療。結(jié)果 60例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～12個(gè)月，按照膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分(VAS評(píng)分)及西安大略和曼徹斯特大學(xué)關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC指數(shù))進(jìn)行手術(shù)前后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 高位腓段切除聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎近期療效滿(mǎn)意。

腓段切除；玻璃酸鈉；膝；骨性關(guān)節(jié)炎

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是中老年人最常見(jiàn)的疾病之一， 65歲以上發(fā)病率高達(dá)68%，是影響老年人活動(dòng)能力及導(dǎo)致慢性殘疾的重要原因[1]，病因包括退變、生物力學(xué)、創(chuàng)傷、基因等多個(gè)方面[2-3]。其臨床癥狀主要表現(xiàn)為患膝關(guān)節(jié)腫痛，活動(dòng)彈響、摩擦感，關(guān)節(jié)僵硬，活動(dòng)受限，嚴(yán)重者可有內(nèi)翻畸形，嚴(yán)重影響老年患者的生活質(zhì)量[4]。

對(duì)于伴有膝內(nèi)翻畸形的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎，近年來(lái)采用腓段高位切除術(shù)治療被認(rèn)為是行之有效的方法，其優(yōu)點(diǎn)為微創(chuàng)、恢復(fù)快、費(fèi)用低、效果明顯、不影響后續(xù)治療。傳統(tǒng)的玻璃酸鈉注射臨床實(shí)踐可緩解疼痛，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，具有療效確切、安全便捷、耐受性好的優(yōu)點(diǎn)。目前兩者結(jié)合治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的報(bào)道較少。本研究回顧性收集2014年4月至2015年5月收治的應(yīng)用腓段高位切除聯(lián)合玻璃酸鈉注射治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎的患者，隨訪并比較患者手術(shù)前后臨床癥狀及關(guān)節(jié)功能的改善，以總結(jié)高位腓段切除聯(lián)合玻璃酸鈉注射治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎的近期及遠(yuǎn)期療效，為廣泛的臨床推廣應(yīng)用積累病例經(jīng)驗(yàn)和臨床證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集本院2013年6月—2015年8月間收治的采用腓骨中上段部分切除聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療的老年膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室性骨性關(guān)節(jié)炎患者共60例(70膝)，其中男性20例(33.3%)，女性40例(66.7%)，年齡為50～70歲，平均年齡(65±5)歲，其中雙側(cè)10例(16.6%)，單側(cè)50例(84.4%)，均符合納入標(biāo)準(zhǔn)。本研究已獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于55歲；膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙疼痛為主要癥狀；影像學(xué)檢查膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙變窄，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙軟骨存在破壞，軟骨下骨硬化或囊性變；下肢力線(xiàn)測(cè)量存在膝內(nèi)翻畸形。

排除標(biāo)準(zhǔn)：膝關(guān)節(jié)外傷后遺癥；膝關(guān)節(jié)發(fā)育性畸形；膝關(guān)節(jié)外翻畸形；身體狀況差，不能耐受手術(shù)。1.3 手術(shù)方法 取側(cè)臥位，患肢大腿近端止血帶，腓骨小頭下方4～10 cm處，針頭觸及腓骨外側(cè)皮質(zhì)及前后緣，利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉。經(jīng)腓骨長(zhǎng)短肌與比目魚(yú)肌間隙入路(后、外側(cè)肌群間入路)。手術(shù)切口位于腓骨小頭下方6～8 cm處，略偏腓骨后方，找到腓骨長(zhǎng)短肌與比目魚(yú)肌間隙(小腿外、后側(cè)肌群間隙)后，鈍性分離至腓骨，行骨膜下剝離后顯露腓骨，注意勿損傷脛腓骨間靜脈叢。腓骨小頭下方6～8 cm處，電動(dòng)小擺鋸或線(xiàn)鋸截除約2 cm長(zhǎng)腓骨段。截除約2 cm長(zhǎng)腓骨段后，斷端用骨蠟封堵，防止腓骨斷端愈合。截骨間隙放置浸泡羅哌卡因凝膠海綿填充，起到填充止痛作用。腓骨截骨術(shù)后盡早下地行走，促進(jìn)肢體血液回流，盡早消腫。臥床時(shí)加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)，加強(qiáng)伸腿、蜷腿運(yùn)動(dòng)，防止下肢深靜脈血栓。膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉注射液(施沛特，山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司，中國(guó)批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H10960136)2 mL，1周1次，5周為1療程。

1.4 隨訪及評(píng)估 分別于術(shù)前、術(shù)后第3天、4周、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月進(jìn)行視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)評(píng)分及西安大略和曼徹斯特大學(xué)關(guān)節(jié)炎指數(shù)(western ontario and McMaster Universities osteoarthritis index，WOMAC)。視覺(jué)模擬評(píng)分法兩端分別為“無(wú)痛”和“最嚴(yán)重的疼痛”，0分為無(wú)痛；10分為最嚴(yán)重疼痛；1～3分為有輕微疼痛，患者能忍受；4～6分為疼痛并影響睡眠，尚能忍受，應(yīng)給于臨床處置；7～10分為患者有強(qiáng)烈的疼痛，疼痛劇烈或難以忍受。由病人根據(jù)自身疼痛感受程度指示分值。西安大略和曼徹斯特大學(xué)關(guān)節(jié)炎指數(shù)包括三個(gè)維度，即 5 個(gè)疼痛項(xiàng)目、2個(gè)僵硬項(xiàng)目和17個(gè)涉及日?；顒?dòng)完成困難程度的功能項(xiàng)目，按照五格評(píng)分法，根據(jù)癥狀分為無(wú)、輕微、中等、嚴(yán)重、非常嚴(yán)重，分別記0、1、2、3、4分，量表滿(mǎn)分共計(jì)96分，觀察研究?jī)山M患者的治療效果。

1.5 質(zhì)量控制 調(diào)查前對(duì)參加本研究的人員進(jìn)行培訓(xùn)，要求熟練掌握調(diào)查表的各項(xiàng)內(nèi)容及注意事項(xiàng)。由3名住院醫(yī)師獨(dú)立記錄患者術(shù)前術(shù)后的VAS評(píng)分及WOMAC指數(shù)結(jié)果，取平均值作為檢查結(jié)果，由2名骨科副主任醫(yī)師進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督。

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果 60例患者術(shù)后均獲得完整隨訪，隨訪率為100%。其中隨訪時(shí)間為6～12個(gè)月，平均8個(gè)月?；颊呤中g(shù)時(shí)間為30～60 min，平均為40 min；出血量為15～50 mL，平均為30 mL；住院時(shí)間為5～10 d，平均為7 d。術(shù)后所有切口均I期愈合，無(wú)延遲愈合或不愈合；1例出現(xiàn)腓總神經(jīng)暫時(shí)性麻痹，術(shù)后3 d恢復(fù)。

2.2 療效評(píng)價(jià) 術(shù)前及末次隨訪VAS評(píng)分及WOMAC 評(píng)分符合正態(tài)分布。末次隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)VAS評(píng)分由術(shù)前(7.2±0.91)分降至(0.1±0.3)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。末次隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)WOMAC評(píng)分由術(shù)前(131±12)分降至(75±10)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表1。

表1 60例(70膝)患者治療前后不同時(shí)間的VAS評(píng)分、WOMAC指數(shù)比較

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是最常見(jiàn)的關(guān)節(jié)疾患，人類(lèi)一生出現(xiàn)癥狀性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的概率約為45%[5-6]，且女性多于男性。國(guó)內(nèi)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，年齡50歲以上的人群中，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率約為10%；60歲以上的人群中，發(fā)病率約為80%[7]。目前主要手術(shù)治療方法有單純膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)、骨軟骨和自體軟骨細(xì)胞移植、脛骨近端截骨術(shù)、三間室膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)等[8]，各有利弊。

腓段切除聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室性骨性關(guān)節(jié)炎的報(bào)道較少。李存祥等[9]提出單純腓骨截骨術(shù)治療骨性關(guān)節(jié)炎。張英澤等[10]總結(jié)膝關(guān)節(jié)不均勻沉降理論，研究顯示出其良好的臨床療效。通過(guò)腓骨截骨去除了不均勻沉降的原因，矯正了不良的力線(xiàn)，使膝關(guān)節(jié)的負(fù)重面從關(guān)節(jié)軟骨嚴(yán)重磨損區(qū)域轉(zhuǎn)向相對(duì)健康部位，減小了內(nèi)側(cè)間室關(guān)節(jié)軟骨嚴(yán)重磨損區(qū)域的壓力及再磨損，同時(shí)減輕膝關(guān)節(jié)外側(cè)軟組織張力達(dá)到軟組織和韌帶的平衡，從而改善膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀[11-12]。腓段切除早期可有效減輕患者疼痛，遠(yuǎn)期可顯著改善患膝關(guān)節(jié)功能，即使對(duì)于癥狀嚴(yán)重者也可有效延緩甚至避免膝關(guān)節(jié)置換術(shù)[13]。玻璃酸鈉為高分子多糖體，是關(guān)節(jié)滑液的主要成分，在關(guān)節(jié)腔內(nèi)起潤(rùn)滑作用，減少組織之間的摩擦，同時(shí)發(fā)揮彈性作用，緩沖應(yīng)力對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的作用，它的減少是發(fā)生膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的重要因素之一。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入高分子量、高濃度、高黏彈性的玻璃酸鈉，提高滑液中玻璃酸鈉含量，在軟骨表面生成自然屏障，消除、減輕關(guān)節(jié)摩擦，使滑膜生物學(xué)功能改善，使關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境恢復(fù)穩(wěn)定，重建關(guān)節(jié)液平衡系統(tǒng)[14]，能明顯改善滑液組織的炎癥反應(yīng)，增強(qiáng)關(guān)節(jié)液的黏稠性和潤(rùn)滑功能，保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，阻止關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)一步發(fā)生軟化和變性，并促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的自身修復(fù)與再生[15]，緩解疼痛，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度。腓骨高位截骨理論上存在腓總神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，如果注意操作時(shí)腓總神經(jīng)保護(hù)，腓總神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)大大縮小，且多為腓總神經(jīng)暫時(shí)性麻痹，很快即可恢復(fù)。

綜上所述，腓段切除聯(lián)合玻璃酸鈉注射治療早中期膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室性骨性關(guān)節(jié)炎近期效果滿(mǎn)意，對(duì)于嚴(yán)重病例亦可延緩膝關(guān)節(jié)置換年齡，同時(shí)創(chuàng)傷小、費(fèi)用低、恢復(fù)快，病人易于接受，值得臨床推廣應(yīng)用。但由于病例較少，遠(yuǎn)期效果還有待于大宗病例的隨訪觀察。

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The Short-term curative effect observation of high fibular resection and sodium hyaluronat injection on knee osteoarthritis treatment

XIAO Shanjie

Third Department of Orthopedics,People’s Hospital of Juye County,Heze 274900，P.R.China

Objective To summarize the clinical efficacy of high fibular resection combined with sodium hyaluronate injection in the treatment of senile knee osteoarthritis.Methods Sixty patients with senile knee medial compartment osteoarthritis were given high fibular resection on local anesthesia and articular injections of sodium hyaluronate.Results Sixty patients were followed up for six to 12 months.According to the knee joint function score (VAS score) and McMaster Universities osteoarthritis index (WOMAC index), the curative effect were compared before and after operation.The differences were statistically significant.Conclusion The short-term curative effect of the high fibular resection combined with sodium hyaluronat injection was satisfactory in the treatment of senile knee osteoarthritis.

fibular bone resection, sodium hyaluronate,knee,obteoarthritis

R684.3

A

1001-9510(2016)05-0357-03

2016-08-10)

肖善杰，E-mail: xsjie6976@163.com