骨科患者行全身麻醉與硬膜外麻醉對術(shù)后認(rèn)知功能的影響

范建萍

(江蘇盛澤醫(yī)院，江蘇蘇州 215228)

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骨科患者行全身麻醉與硬膜外麻醉對術(shù)后認(rèn)知功能的影響

范建萍

(江蘇盛澤醫(yī)院，江蘇蘇州 215228)

目的：探討骨科患者行全身麻醉與硬膜外麻醉對術(shù)后認(rèn)知功能的影響。方法：選擇2014年6月至2015年12月診治的患者160例作為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組80例，觀察組采用全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉，對照組采用全身麻醉，對比兩組麻醉效果與認(rèn)知功能變化情況。結(jié)果：觀察組的蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間和定向力恢復(fù)時(shí)間均短于對照組(P<0.05)。兩組術(shù)后1 d的簡易智能量表(mini mental state ex amination，MMSE)評(píng)分均低于術(shù)前(P<0.05)，觀察組術(shù)后1 d的MMSE評(píng)分高于對照組(P<0.05)。結(jié)論：相對于單純?nèi)?，全麻?lián)合硬膜外麻醉對骨科患者術(shù)后認(rèn)知功能影響小，且麻醉效果好，有很好的應(yīng)用價(jià)值。

骨科；全身麻醉；硬膜外麻醉；認(rèn)知功能

在當(dāng)前的骨科手術(shù)中，雖然微創(chuàng)性手術(shù)得到了廣泛應(yīng)用，但是任何手術(shù)與麻醉都會(huì)產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，對患者的生理造成一定的影響。術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction，POCD)是嚴(yán)重的術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，是指手術(shù)麻醉后出現(xiàn)思維、記憶、注意力、自知力、定向等認(rèn)知能力的恢復(fù)減慢，可延緩患者的康復(fù)，嚴(yán)重者甚至干擾術(shù)后的日常生活[1]。同時(shí)很多骨折患者為高齡患者，由于其本身健康情況不佳及諸多并存癥，導(dǎo)致術(shù)后認(rèn)知功能障礙更加常見。目前,研究證明麻醉方式的選擇、麻醉時(shí)間都對術(shù)后認(rèn)知功能障礙有一定的影響[2]。本文具體探討了骨科患者行全身麻醉與硬膜外麻醉對術(shù)后認(rèn)知功能的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2014年6月至2015年12月診治的患者160例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：擇期在椎管內(nèi)麻醉下行股骨粗隆間骨折閉合或切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、切口復(fù)位內(nèi)固定、股骨頸骨折閉合等；美國麻醉師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)Ⅰ-Ⅱ級(jí)；知情同意且得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)；術(shù)前1 行MMSE評(píng)分≥24分。排除標(biāo)準(zhǔn)：近期曾服用抗膽堿藥、阿片類藥物、抗驚厥藥等；惡性腫瘤患者；有聽力及語言表達(dá)能力障礙及肝腎功能不全者。其中男78例、女82例；年齡22～78歲、平均年齡67.5歲，體重指數(shù)(24.3±3.1)kg/m2；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)90例，Ⅱ級(jí)70例；手術(shù)類型：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)62例，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)40例，股骨頸骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)28例，脛骨平臺(tái)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)20例，股骨干骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)10例。按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各80例，觀察組平均年齡66.7歲，體重指數(shù)(23.9±3.3)kg/m2，ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)46例，Ⅱ級(jí)34例；對照組平均年齡68.2歲，體重指數(shù)(25.4±3.0)kg/m2，ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)44例，Ⅱ級(jí)36例。兩組性別、年齡、體重指數(shù)、ASA分級(jí)等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 麻醉方法 兩組患者進(jìn)入手術(shù)室后開放靜脈通路，監(jiān)測生命體征。觀察組采用全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉，患者取側(cè)臥位，于第2-3腰椎間隙行硬膜外穿刺置管，置管后給予2 %利多卡因3 mL，進(jìn)入硬膜外腔后注入0.375 %羅哌卡因，維持麻醉平面于第10胸椎以下，麻醉誘導(dǎo)采用丙泊酚1.5 mg/kg、咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、芬太尼3.0～4.0 μg/kg和順阿曲庫銨2 mg/kg；維持麻醉采用0.375 %羅哌卡因硬膜外注入和靜脈微量泵注入異丙酚3～6 mg/(kg·h)。對照組采用全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)采用丙泊酚1.5 mg/kg、咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、芬太尼3.0～4.0 μg/kg，維持麻醉采用靜脈微量泵注入異丙酚4～10 mg/(kg·h)。

1.3 觀察指標(biāo) 麻醉效果：觀察兩組的蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間和定向力恢復(fù)時(shí)間；認(rèn)知功能評(píng)分：所有患者在術(shù)前、與術(shù)后1 d進(jìn)行認(rèn)知功能狀況的評(píng)定，采用MMSE測試方法進(jìn)行評(píng)定，分?jǐn)?shù)越高，認(rèn)知功能越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選擇SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以 P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉效果比較 觀察組蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間和定向力恢復(fù)時(shí)間均短于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組麻醉效果比較(min)

a與對照組比較P<0.05

2.2 認(rèn)知功能評(píng)分對比 術(shù)前兩組評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組術(shù)后1 d的MMSE評(píng)分均較手術(shù)前降低(P<0.05),術(shù)后1 d，觀察組MMSE評(píng)分高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后MMSE評(píng)分比較(分)

a與對照組比較P<0.05

3 討論

術(shù)后認(rèn)知功能障礙是指因麻醉藥物對神經(jīng)系統(tǒng)的作用，使得患者手術(shù)麻醉后意識(shí)、認(rèn)知等功能發(fā)生紊亂。認(rèn)知功能障是骨科術(shù)后患者常見并發(fā)癥之一，多見于老年患者，嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量[3]。

研究顯示，術(shù)后產(chǎn)生的認(rèn)知功能障礙與手術(shù)麻醉方式的選擇、藥物選擇、患者自身因素以及手術(shù)具體情況，如術(shù)中出血量、術(shù)中的低血壓等有關(guān)[4]。術(shù)中，麻醉程度的把握直接關(guān)系著患者術(shù)后恢復(fù)或并發(fā)癥的發(fā)生。麻醉過深，患者恢復(fù)時(shí)間長，優(yōu)勢甚至對患者生命造成威脅，麻醉過淺，影響手術(shù)操作。全麻聯(lián)合硬膜外麻醉可減少手術(shù)麻醉藥物用量，從而降低麻醉藥物對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傷害；同時(shí)硬膜外麻醉可降低神經(jīng)類物質(zhì)濃度，抑制手術(shù)區(qū)域神經(jīng)元興奮，阻滯神經(jīng)傳導(dǎo)，減少應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生[5]。本研究結(jié)果顯示，觀察組的蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間和定向力恢復(fù)時(shí)間短于對照組。

目前，MMSE量表已經(jīng)成為骨科麻醉后認(rèn)知功能評(píng)價(jià)的重要測試法之一，可信度高，可用于骨科大手術(shù)患者認(rèn)知功能的評(píng)價(jià)。本研究顯示兩組術(shù)后1 d的MMSE評(píng)分低于術(shù)前，觀察組術(shù)后1 d的MMSE評(píng)分高于對照組。說明相對全身麻醉，全麻聯(lián)合硬膜外麻醉可降低骨科患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率。

總之，相對于單純?nèi)椋槁?lián)合硬膜外麻醉對骨科患者術(shù)后認(rèn)知功能影響小，且麻醉效果好，有很好的應(yīng)用價(jià)值。

[1] 劉宏偉.老年骨科患者行全身麻醉與硬膜外麻醉對術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響[J].中國實(shí)用醫(yī)刊,2015,21(13):54-56.

[2] Green D,Ballard C,Kunst G.Depth of anaesthesia optimisation and postoperative cognitive dysfunction[J].Br J Anaesth,2015,114(2):343-344.

[3] 馮永明.分析硬膜外麻醉和全身麻醉對老年骨科患者術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志,2015,3(2):104-105.

[4] Kapila AK,Watts HR,Wang T,et al.The impact of surgery and anesthesia on post-operative cognitive decline and Alzheimer's disease development: biomarkers and preventive strategies[J].J Alzheimers Dis,2014,41(1):1-13.

[5] 張百軍,楊趙棟,鄭旻,等.硬膜外麻醉和全身麻醉對老年骨科患者術(shù)后認(rèn)知功能影響對比[J].浙江醫(yī)學(xué),2015,37(7):595-596.

2016-03-15)