嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷損傷控制性手術(shù)治療的臨床療效

蘆 駿， 牛萬成， 夏 婷， 景永亮， 張召輝

(解放軍第九七醫(yī)院，江蘇徐州 221004)

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嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷損傷控制性手術(shù)治療的臨床療效

蘆 駿， 牛萬成， 夏 婷， 景永亮， 張召輝

(解放軍第九七醫(yī)院，江蘇徐州 221004)

目的：探討損傷控制性手術(shù)(damage control operation，DCO)在嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷性損傷患者治療過程中的臨床應(yīng)用效果。方法：選擇2010年5月至2015年5月收治的嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者75例，分為兩組，其中觀察組36例患者采用損傷控制性手術(shù)治療，對照組39例患者行傳統(tǒng)外科手術(shù)治療，對比兩組患者的臨床療效。結(jié)果：觀察組治愈率為44.4 %，總有效率為86.1 %，觀察組治愈率和總有效率均高于對照組(P<0.05)；觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率為19.4 %，對照組為35.9 %，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷損傷經(jīng)控制性手術(shù)治療，提高了手術(shù)成功率，降低了死亡率，且避免更多并發(fā)癥的發(fā)生，提高了療效，改善預(yù)后值得臨床推廣。

嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷；損傷控制性手術(shù)；臨床療效

近年來，隨著社會的發(fā)展，科技的進步，交通、建筑等事故的頻發(fā)等因素導(dǎo)致嚴(yán)重腹部外傷患者逐年增多。嚴(yán)重腹部外傷患者多病情危重，涉及多臟器的損傷，導(dǎo)致發(fā)生多種機體功能障礙，可能導(dǎo)致多種不良預(yù)后，積極主動的治療是提高療效及改善預(yù)后的關(guān)鍵[1]。隨著醫(yī)療水平的提高，DCO在腹部創(chuàng)傷性損傷中的應(yīng)用逐步得到發(fā)展和推廣，以挽救生命和維持患者各項機能為根本，進行手術(shù)治療，取得滿意療效[2]。本文對我院嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者經(jīng)損傷控制性手術(shù)的治療的療效進行了分析，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2010年5月至2015年5月收治的嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷性損傷患者75例，經(jīng)B超和(或)CT檢驗，并進行肝、脾、腎等臟器損傷診斷，其中男49例，女26例，年齡15～70歲、平均年齡33.2歲；致傷原因：擠壓傷14例，刺傷12例，交通事故傷30例，墜落傷10例，其他傷9例；損傷部位包括：肝55例，脾臟61例，胃十二指腸33例，其他28例；單個器官損傷20例，兩個器官損傷41例，三處及以上損傷14例。依據(jù)手術(shù)方式的不同分為觀察組和對照組，觀察組36例中男25例、女11例，年齡16～70歲、平均年齡34.1歲；對照組39例中男24例、女15例，年齡 15～68歲、平均年齡32.8歲。兩組患者在年齡、性別等資料方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 行傳統(tǒng)外科手術(shù)治療。首先給予常規(guī)腹部外科手術(shù)，采取常規(guī)Ⅰ期手術(shù)，并及時術(shù)后進行縫合創(chuàng)口，常規(guī)腹腔引流，術(shù)后給予精心護理，密切觀察患者病情變化，預(yù)防腹腔手術(shù)導(dǎo)致的肺部感染、粘連性腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生，并實時監(jiān)測患者生命體征等。

1.2.2 觀察組 行損傷控制性手術(shù)，具體過程分為3個階段：第一階段為救命手術(shù)階段，采用最簡單的措施，立即進行開腹探查，清理污染，控制出血，主要通過肝臟填塞、結(jié)扎等方式減少出血，并通過側(cè)壁修補、血管壓迫、栓塞等方法控制出血；控制污染，降低感染的發(fā)生，通過迅速進行損傷的修補，封閉殘斷，進行結(jié)扎以及置管引流等方法，減少污染幾率；最后通過快速關(guān)腹，避免再次損傷，具體操作為用巾鉗進行單層皮膚的迅速縫合，過程應(yīng)快速有效。第二階段為患者在ICU重癥監(jiān)護室的繼續(xù)復(fù)蘇階段，最大程度維持患者血液動力學(xué)的穩(wěn)定性，并應(yīng)通過電熱毯，調(diào)節(jié)室溫以及給予熱濕氣吸入等方式，恢復(fù)患者中心體溫，根據(jù)需要還可給予溫鹽水腹腔灌洗，及時糾正患者電解質(zhì)以及凝血障礙，糾正代謝性酸中毒，輸注血小板，給與患者呼吸機通氣支持、對應(yīng)治療及全面的系統(tǒng)的體檢。第三階段為計劃性再手術(shù)階段，術(shù)后24～48 h，當(dāng)患者病情穩(wěn)定時，可根據(jù)患者具體病情，分析是否需要進行取出填塞物、全面系統(tǒng)的探查，詳細分析患者是否需要進行確定性修復(fù)及機體功能的解剖和重建等[3]。

1.3 效果分析 對比兩組患者的治療效果及并發(fā)癥的發(fā)生。療效分為治愈、有效、無效，治愈：患者完全恢復(fù)健康；有效：患者癥狀得到了有效的控制，臨床癥狀緩解；無效：所有癥狀沒有改善或惡化。并發(fā)癥包括肺部感染、應(yīng)激性潰瘍、粘連性腸梗阻、腹壁切口裂開等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果分析 觀察組治愈率為44.4 %，總有效率為86.1 %，觀察組治愈率和總有效率均高于對照組(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況分析 觀察組發(fā)生肺部感染5例、應(yīng)激性潰瘍1例，粘連性腸梗阻1例，觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率為19.4 %，對照組總并發(fā)癥發(fā)生率為35.9 %，兩組總并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者的治療效果分析

a為與對照組比較P<0.05

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況分析

a為與對照組比較P<0.05

3 討論

嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷近年來在普外科急診手術(shù)中越來越多，治療以迅速有效的手術(shù)治療為主。創(chuàng)傷后 1 h內(nèi)的治療，具有較高的治療成功率，為腹部創(chuàng)傷治療的黃金時間，因此，早期診斷和積極有效的治療是提高嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者的手術(shù)成功率和存活率的關(guān)鍵。

傳統(tǒng)手術(shù)方式通常以立即給予入院患者各臟器的修復(fù)及相關(guān)的功能重建為根本，然而臨床療效差，并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率高。研究顯示，患者較高的并發(fā)癥及死亡率并非直接因手術(shù)的失敗導(dǎo)致，多數(shù)則發(fā)生在手術(shù)過程中所引起的不同程度的繼發(fā)性損傷，以及術(shù)中及術(shù)后血液流失、開腹導(dǎo)致臟器與空氣直接接觸等導(dǎo)致的患者體溫降低、凝血功能障礙以及代謝性酸中毒相關(guān)[4]，并被臨床稱為腹部創(chuàng)傷治療過程中的致死三聯(lián)征。為了提高患者治療的效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，應(yīng)對此進行針對性的改善，糾正機體功能紊亂，最大限度挽救患者的生命。

近年來，損傷控制性手術(shù)逐步被外科醫(yī)生認(rèn)可，為嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者的治療提供了新思路，治療理念為，以救命為重點，進行保命手術(shù)，迅速處理威脅患者生命的損傷，保持患者呼吸道通暢，清理污染，止血，保持循環(huán)系統(tǒng)和電解質(zhì)水平穩(wěn)定，至機體生理功能基本恢復(fù)，再進行二次手術(shù)評估及救治[5]，并逐漸在對不同部位損傷的救治中得到應(yīng)用，以先救命，再處理損傷為原則，并針對致死三聯(lián)征進行處理和預(yù)防，最大限度提高療效，降低死亡率。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治愈率、有效率及總有效率均高于對照組，充分體現(xiàn)了損傷控制性手術(shù)的優(yōu)勢，提高了有效率，給更多患者提供了生存的機會。此外，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，提示，損傷控制性手術(shù)能夠進一步降低并發(fā)癥的發(fā)生，而肺部感染、應(yīng)急性潰瘍及腹壁切口裂開均可嚴(yán)重危害患者的恢復(fù)，影響治療效果，甚至導(dǎo)致死亡，提示，損傷控制性手術(shù)可改善患者預(yù)后，提高治療效果。

綜上所述，嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷損傷經(jīng)控制性手術(shù)治療，提高了手術(shù)成功率，降低了死亡率，且避免更多并發(fā)癥的發(fā)生，對提高患者療效及預(yù)后康復(fù)均具有重要意義，值得臨床推廣。

[1] 李正賦.探討損傷控制性手術(shù)治療嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷的臨床價值[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2014,12(6):35-36.

[2] 閆前錦,張毅飛,楊媛.損傷控制性手術(shù)治療嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷的臨床價值分析[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2015,19(16):2225-2226.

[3] 周建林.腹部創(chuàng)傷早期應(yīng)用損傷控制急救的效果分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2015,53(25):66-69.

[4] 劉斌,柏磊,陳江.損傷控制性手術(shù)理念在臨床實踐中的體會[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2012,10(27):128-129.

[5] 林樹春.損傷控制性手術(shù)在老年腹部外科中的應(yīng)用[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2013,11(35):22-23.

張召輝

2016-03-15)