《古今醫(yī)鑒》學(xué)術(shù)思想研究

楊威　屈伸　于崢　杜松

摘要：《古今醫(yī)鑒》為一部切合實用的明代綜合性醫(yī)著，龔信纂集，龔?fù)①t續(xù)編，王肯堂校補(bǔ)。本書匯集諸家之論，博采眾長，總論脈法、病機(jī)、藥性、運(yùn)氣，分論內(nèi)、外、婦、兒各科百余種病癥，具較高臨床參考價值?！豆沤襻t(yī)鑒》重視脈法、運(yùn)氣，提倡辨病以六脈、八要為綱，調(diào)治情志以諸氣為法，外治雜病推崇熏法。龔氏父子推崇明醫(yī)，批判庸醫(yī)，對現(xiàn)今具有很好的借鑒意義。

關(guān)鍵詞：《古今醫(yī)鑒》；龔信；六氣四因；調(diào)氣開郁；外治熏法；推崇明醫(yī)

中圖分類號：R-092 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：2095-5707（2016）05-0057-05

Study on Academic Thoughts of Gu Jin Yi Jian

YANG Wei， Qu Shen， YU Zheng， Du Song*

（Institute of Basic Theory of Chinese Medicine， Chinese Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100700， China）

Abstract： Gu Jin Yi Jian is a comprehensive and practical medical book in the Ming Dynasty. It is compiled by GONG Xin， compiled by GONG Ting-xian， and corrected and complemented by WANG Ken-tang. This book collects all the theories， learns widely from others' representative points. Pulse methods， pathology， medicine properties， and five movements and six climates are discussed in the book. It also includes hundreds of diseases and symptoms of internal medicine， surgery， gynecology and pediatrics with high clinical reference value. This book pays attention to pulse methods and five movements and six climates， advocates to take the six pulses and eight key points as the outline of disease differentiation. On the aspect of regulating the emotion， the method of regulating Qi is most often used. While fumigation method is advocated to apply in the external treatment. Gong's father and son respected the physicians in the Ming Dynasty， criticized the quacks， which has a very good reference significance to the present.

Key words： Gu Jin Yi Jian； GONG Xin； six qi and four factors； regulating qi and relieving depression； external treatment and fumigation； respect the physicians in the Ming Dynasty

《古今醫(yī)鑒》為明代醫(yī)家龔信的代表作，其子龔?fù)①t續(xù)編，又經(jīng)王肯堂校補(bǔ)。該書匯集上自《黃帝內(nèi)經(jīng)》，下至元明諸家之論，博采眾長，分門別類。首列脈訣、病機(jī)、藥性、運(yùn)氣總論，其次分論各科諸門，每門又列若干證，涉內(nèi)、外、婦、兒、雜科病種百余種。其中部分內(nèi)容以歌訣或韻文概括，便于誦讀記憶。本書是一部切合實用的綜合性醫(yī)著，具有較高臨床參考價值。筆者對其學(xué)術(shù)思想進(jìn)行分析，為臨床工作者提供參考。

1 概況

1.1 刊刻情況

《古今醫(yī)鑒》初刊于明代萬歷四年（1576年），龔信纂集，原作8卷，初刊本已佚。其子龔?fù)①t續(xù)編，刊于萬歷十七年（1589年）。后經(jīng)王肯堂校補(bǔ)，改為16卷刊刻傳播。《古今醫(yī)鑒》存世可見明萬歷 五年（1577年）金陵周四達(dá)刻本，明萬歷十七年 葉華生刻本（1589年），日本明歷二年（1656年）刻本，清康熙二十三年（1684年）蘊(yùn)古堂余元聲刻本、文盛堂刻本，清崇順堂刻本，1930年上海受古書店石印本，1958年商務(wù)印書館鉛印本等[1]。

1.2 編撰者情況

龔信，字瑞芝，號西園，明代醫(yī)家，生卒年不詳，江西金溪人，曾供職于太醫(yī)院，以醫(yī)名世，《古今醫(yī)鑒》為其代表著作。傳世還有《重刻圖像本草藥性賦定衡》13卷，龔信編，明萬歷二十四年（1596年）書林洪宇李良臣刻本；《太醫(yī)院補(bǔ)遺醫(yī)學(xué)正傳》16卷，龔信編，余應(yīng)奎補(bǔ)遺，日本慶長 十一年（1606年）刻本；《醫(yī)學(xué)源流肯綮大成》 16卷，龔信編，余應(yīng)奎補(bǔ)遺，明萬歷三十四年（1606年）建邑積善堂刻本、清刻本、日本刻本等。

龔?fù)①t（1522-1619年），字子才，號云林山人、悟真子，明代醫(yī)家，龔信之子。龔?fù)①t幼習(xí)儒業(yè)，后承家學(xué)，棄儒習(xí)醫(yī)，名聲鵲起，因治愈魯藩妃之疾，出任御醫(yī)院太醫(yī)吏目，獲“醫(yī)林狀元”美譽(yù)，贊為天下醫(yī)之魁首。龔?fù)①t訪賢求師，游學(xué)行醫(yī)于四方，著述豐富，著有《萬病回春》《壽世保元》《種杏仙方》《云林神彀》《魯府禁方》《復(fù)明眼方》《外科神驗全書》《小兒推拿方脈全書》等，其中《萬病回春》《壽世保元》淺顯實用，流傳最廣，傳入日本、朝鮮等國。

王肯堂（1549-1613年），字宇泰，號損庵，江蘇金壇人，明代醫(yī)家。明代萬歷年間進(jìn)士，后志于“不為良相，愿為良醫(yī)”，留心醫(yī)事，鄙薄功名，終以醫(yī)名天下。王肯堂博極群書，治醫(yī)“采摭繁富，于寒溫攻補(bǔ)無所偏主”，所著《證治準(zhǔn)繩》120卷之多，條理分明，“博而不雜”，為醫(yī)家所宗。

2 學(xué)術(shù)思想

《古今醫(yī)鑒》是一部切合實用的綜合性醫(yī)學(xué)著作。書中指出醫(yī)家須指下明，病源悉，藥性熟，證治投，故首列脈訣、病機(jī)、藥性、運(yùn)氣4項為總論，其次分論各科諸門，內(nèi)科分諸中、諸傷、虛損、諸痛等門及時病雜病，婦科分經(jīng)水、血崩、帶下、產(chǎn)育、產(chǎn)后等門，兒科分驚風(fēng)、諸疳、蟲痛、夜啼、丹毒等門，雜科分口、齒、眼疾等門，外科分癰疽、瘡瘍、破傷、中毒、骨鯁等門，兼載外科輕微病證的簡易療法、膏藥配制、濟(jì)民方藥及醫(yī)德歌訣，末以通治、救荒門為終。每病證皆按脈、證、治、方敘述，分論病原、病象、診斷、處方。首明脈象，次以辨證，再則論治，詳加斟酌，輯古方、今方必驗之有效者，還記載部分針灸、外治療法，以濟(jì)方藥所不及。書中以醫(yī)為鑒，“雖隱伏沉痼，罔不洞察，與鑒之照物妍媸不爽有相類者”，條分縷析，一目了然。

本書經(jīng)龔信20年搜輯，博學(xué)眾采，廣輯約取，遠(yuǎn)宗先哲，近取名公，紹其正傳，示之成法。選材上起周漢，下至元明，如周漢的醫(yī)和、醫(yī)緩、淳于意，金元的劉完素、張從正、朱震亨，明代的戴元禮等，名醫(yī)論辯精詳之說悉皆輯錄，參考價值較為突出。同時，本書融會古今，選精用粹，參以己見，重視實用。薈萃各科歸于簡括，不漏不蕪；闡發(fā)諸說務(wù)求透徹，條理明晰；纂輯宗旨不涉門戶之見，并蓄兼收；又以歌訣或韻文概括，便于誦讀記憶。書中提倡“每視疾則先診以脈息，次察其病原，而攻治之法，方藥之制，又酌其脈、病而投之”，詳審細(xì)察，有的放矢，求得療效。如論治脾濕之痰的二陳湯，加用升提之藥能使大便潤而小便長，師常法而求變，擴(kuò)大治療范圍；論治癲癇不拘泥成法，主張“俱宜豁痰順氣，清火平肝”，以黃連、瓜蔞，南星、半夏之類“尋火尋痰，分多分少治之”等。

2.1 辨病以六脈、八要為綱

《古今醫(yī)鑒》強(qiáng)調(diào)診脈法，“先要定得三部，位分明白；又要曉得十二經(jīng)絡(luò)、五臟六腑，及五臟配合、五行四時生克之理；又要知得脈之息數(shù)，分別浮、沉、遲、數(shù)、滑、澀，及諸脈陰陽主病之原也”。兩手俱有寸、關(guān)、尺，需詳察六部脈位，因人而異，如“長人脈長，當(dāng)疏排指；短人脈短，當(dāng)密排指。人瘦小，則輕取之；人肥大，則重取之”，另有反關(guān)脈、魚際脈等。六部脈位依六氣排布，“左手寸口，心與小腸之脈所出，君火也；左手關(guān)部，肝與膽之脈所出，風(fēng)火也；左手尺部，腎與膀胱之脈所出，寒水也。右手寸口，肺與大腸之脈所出，燥金也；右手關(guān)部，脾與胃之脈所出，濕土也；右手尺部，命門與三焦之脈所出，相火也”，脈診以處百病而決死生。

本書對脈形的診察和描述較為細(xì)致。如春弦、夏鉤、秋毛、冬石的四季之脈，即為寅卯春脈弦者，弦而長，以應(yīng)東方肝木之氣；巳午夏脈鉤者，脈來有力，浮大而散，以應(yīng)南方心火之氣；申酉秋脈毛者，脈來浮澀而短，以應(yīng)西方肺金之氣；亥子冬脈石者，沉濡軟滑，以應(yīng)北方腎水之氣。辰戌丑未四季月脈遲緩者，脈來和緩而大，以應(yīng)中央脾土之氣。概括而言，總以浮、沉、遲、數(shù)、滑、澀六脈為綱，而芤、洪、散、大、長、濡、弦皆輕手而得之類，伏、石、短、細(xì)、牢、實皆重手而得之類，濡、緩皆遲之類，急、促皆數(shù)之類。脈診判斷病性、病因，需謹(jǐn)記浮為陽，在表，為風(fēng)、為虛；沉為陰，在里，為濕、為實；數(shù)在腑，為熱、為陽、為燥；遲在臟，為寒、為冷、為陰；滑為血多氣少；澀為氣多血少；滑為血有余；澀為氣獨滯。又左脈不和，為病在表，為陽，主四肢；右脈不和，為病在里，為陰，主腹臟。

本書強(qiáng)調(diào)“六氣四因，病機(jī)以明”，病本于風(fēng)、寒、燥、濕、暑、君相二火，內(nèi)傷、外傷，內(nèi)積、外積。五運(yùn)為諸病綱領(lǐng)，諸風(fēng)掉眩，皆屬肝木；諸痛癢瘡瘍，皆屬心火；諸濕腫滿，皆屬脾土；諸氣膹郁病痿，皆屬肺金；諸寒收引，皆屬腎水。六氣各有主病，如諸暴強(qiáng)直，支痛絞戾，里緊筋縮，皆屬于風(fēng)；諸病喘嘔，吐酸，暴注下迫，轉(zhuǎn)筋，小便渾濁，腹脹大，鼓之如鼓，癰疽瘍疹，瘤氣結(jié)核，吐下霍亂，瞀郁腫脹，鼻鼽衄，血溢，血泄，淋閉，身熱，惡寒，戰(zhàn)栗，驚惑，悲笑譫妄，衄蔑血污，皆屬于熱等。

判斷病證不離“表、里、虛、實、寒、熱、邪、正八要”。因外邪是風(fēng)寒暑濕燥之所客，內(nèi)邪則虛實賊微正之相乘，通過辨口鼻呼吸之情審別內(nèi)傷、外傷，通過審察尺寸往來之脈，辨別陰證、陽證，浮表沉里，遲寒?dāng)?shù)熱，滑為痰多氣盛，澀為血少精傷，緩則正復(fù)，大則病進(jìn)。

病有標(biāo)本，治有緩解，急則治標(biāo)，緩則治本，表證宜汗解，里證宜下平，寒者溫而熱者清，虛者補(bǔ)而實者瀉?！豆沤襻t(yī)鑒》重視臨證遣藥技能，按補(bǔ)氣藥、補(bǔ)血藥、補(bǔ)陰藥、補(bǔ)陽藥、活血藥、行氣藥、化痰藥、消食藥、祛蟲藥、滲濕藥、清熱藥、解表藥、溫中藥、祛風(fēng)藥、安神藥、外用藥等，列出常用中藥的藥性、主治、功能及診治要點，如人參補(bǔ)元氣，瀉虛熱而止渴，色蒼肺實休憑。黃芪補(bǔ)三焦，斂盜汗而抵瘡，肥白衛(wèi)虛宜準(zhǔn)。白術(shù)健脾強(qiáng)胃，主濕痞虛痰。蒼術(shù)發(fā)汗寬中，導(dǎo)窠積飲。茯苓安驚利竅，益氣生津，和中用白，而導(dǎo)水用赤，禁與陰虛。甘草補(bǔ)氣助脾，調(diào)和百藥，溫中用炙，而瀉火用生，滿家須謹(jǐn)。

2.2 調(diào)治情志，以諸氣為法

《古今醫(yī)鑒》重視調(diào)治情志疾病[2]。人稟天地之氣，五運(yùn)迭侵于外，七情交結(jié)于中。怒、喜、悲、恐、寒、暑、驚、思、勞，人之九氣，多是人體情志活動的外在表現(xiàn)，常則安，變則病，易見情志失衡、九氣為病?！秲?nèi)經(jīng)》云：“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，寒則氣收，炅則氣瀉，驚則氣亂，思則氣結(jié)，勞則氣耗?！闭{(diào)治情志疾病以治氣開郁為法。

情志氣病，病因病情多種多樣，《古今醫(yī)鑒》稱“有七情氣，有郁氣，有怒氣，有熱氣，有冷氣，有厥氣，有逆氣，有痰氣，有虛氣，有中滿氣，有腹脹氣”，務(wù)要詳究，治療加以區(qū)別。如男女情志氣病，因男子屬陽，得氣易散，女子屬陰，得氣易郁，所以，“男子之氣病常少，女之氣病常多。故治婦人宜以順氣，而兼乎散血”。調(diào)治總以調(diào)理氣機(jī)為主，使情志舒暢，五臟協(xié)調(diào)，諸郁自除。

診察情志氣病，脈診最為便捷。書中記載，“下手脈沉，便知是氣。沉極則伏，澀弱難治。其或沉實，氣兼痰飲。又曰：沉弦細(xì)動，皆氣痛證。心痛在寸，腹痛在關(guān)，下部在尺，脈象顯然”。

治療情志氣病，“必須自能知戒”，調(diào)節(jié)情緒，改善生活習(xí)慣，才能戒除病原，保障長期療效。用藥治療，“郁氣宜開郁”，可選用蒼術(shù)、香附、川芎、青皮、竹茹、山梔子、枳殼、連翹、木香、澤瀉等，各具功效，“香附快滯氣，陳皮泄逆氣，紫蘇散表氣，厚樸瀉胃氣，檳榔瀉至高之氣，藿香之馨香上行胃氣，沉香升降真氣，腦麝散真氣，木香行中下焦氣”，臨證靈活選用。還需注意，行氣開郁之藥多服有損氣耗氣之弊，如“枳殼破滯氣，然多服損胸中至高之氣。青皮瀉肝氣，多服損真氣”，臨證需“用之能治氣之標(biāo)，而不能制氣之本”，主張中病即止，以免損泄正氣。

《古今醫(yī)鑒》所載治療情志氣病的方劑豐富，療效肯定。如治療“窒礙于咽喉之間，咯之不出，咽之不下”的梅核氣，認(rèn)為此病為“始因喜怒太過，積熱蘊(yùn)隆，乃成厲痰郁結(jié)”所致，治宜導(dǎo)痰開郁、清熱順氣，“如老痰凝結(jié)不開，以咸能軟堅立藥，海石、立明籽之類”。選用加味四七湯、加味二陳湯、行氣散治療，多以半夏、茯苓、厚樸、紫蘇、蘇梗、青皮等為主藥。又如治療憂愁思慮、忿怒傷神，或臨食憂感，或事不遂意，使抑郁之氣留滯不散的胸脅痞脹，用分心氣飲，以青陳皮、半夏、赤白茯苓、紫蘇、大腹皮、肉桂、桑皮、木通、羌活、甘草治療，依癥化裁，性急加柴胡，多怒加黃芩，食少加砂仁、炒神曲，胸膈痞悶加枳實、香附，三焦不和加烏藥，氣閉加萊菔子、枳殼，氣滯腰疼加木瓜、枳殼，翻胃加沉香磨服，水氣面目浮腫加豬苓、澤瀉、車前子等。

郁證“脈多沉伏，或澀或芤”，遵循《丹溪心法》所論“氣血沖可，百病不生，一有怫郁，諸病生焉”，辨證論治氣、血、痰、火、濕、食諸郁。以六郁湯“開諸郁之總司”，用香附童便浸炒、蒼術(shù)、川芎治氣郁，用蒼術(shù)、川芎、白芷、茯苓、羌活、防風(fēng)、柴胡治濕郁，用梔子、青黛、香附、蒼術(shù)、撫芎、黃芩、天花粉治熱郁，用海石、南星、香附、瓜蔞仁、貝母、竹瀝、姜汁治痰郁，用桃仁泥、紅花、牡丹皮、延胡索、川芎、香附治血郁，用蒼術(shù)、香附、山楂、神曲、枳實治食郁。用越鞠丸加橘紅、白術(shù)、黃芩、山楂為加味越鞠丸，“解諸郁火痰氣，開胸膈，進(jìn)飲食”；越鞠丸與保和丸合方為越鞠保和丸，“扶脾開郁，行氣消食，清熱化痰”。

2.3 外治雜病，推崇熏法

《古今醫(yī)鑒》用熏法治療藥力難以達(dá)到病所的頑癥痼疾，如氣閉耳聾、久嗽不愈、牙齒痛等，或外用有損于人體的峻猛毒藥，治療外痔、脫肛、楊梅瘡及楊梅瘡服用輕粉后致筋骨疼痛、牙腫爛等，取得療效[3]。熏法開竅通絡(luò)，內(nèi)病治外，可使藥力直達(dá)病所，加強(qiáng)清熱利濕、殺蟲定痛、祛風(fēng)止癢等功效。

如以吸藥如神散治療風(fēng)入肺中、久嗽不愈的久年痰嗽癥，用雄黃、佛耳草、鵝管石、款冬花、甘草、寒水石、青礞石、白附子、枯礬、孩兒茶等分為細(xì)末，“紙燃燒煙，令病人吸之”。因外病風(fēng)邪傷肺，一般辛散輕宣藥物難以治療，所以選藥吸煙，通過“肺開竅于鼻”，使溫肺化痰、通絡(luò)止咳的藥物直達(dá)病所，剔除積痰，散除結(jié)熱，搜刮肺絡(luò)頑痰，使痰凈而愈。

又用熏耳神方治療氣聾，不論遠(yuǎn)年近日者均獲療效。方中重用芳香溫通的蘄艾，伍以透竅入絡(luò)的麝香，輔以靈磁石、珍珠研為細(xì)末，合一處令勻，用白紙一張鋪熱鐵器上，用黃蠟5錢搽紙上，紙上攤艾，艾上摻藥，卷作筒子，點火吹滅，側(cè)耳熏之。此法《理瀹駢文》亦有收載。用哭來笑去散，以雄黃、乳香、胡椒、麝香、蓽撥、良姜等為末，“用紙卷藥末在內(nèi)作條，蘸香油點著，燎牙痛處，火滅再燃再燎”，治牙痛臉腫。

用煙熏法治療痔瘡，如“用半新馬桶一個，入新磚一個，放桶底上，再用新磚一個燒紅，于磚上，上用全蝎兩三枚，燒煙，患人坐桶上熏之，不二三次即愈”?；蛴么题?、雄黃、北艾為末，“每作核桃大炷子，用竹筒如小酒杯一杯大，長尺余，一頭留節(jié)，鉆一竅裝入于內(nèi)，燒煙令竅透瘡口熏之”，久則癢不可當(dāng)，稍歇再熏?；蛴没ń?、艾葉、蔥頭、五倍子、皮硝、馬齒菜、茄根為散，“水煎，先熏后洗”，當(dāng)時痛止，指日可愈。

治療梅毒引發(fā)的楊梅瘡，《古今醫(yī)鑒》主張“切忌服水銀、輕粉等藥，以取速效，而遺患于后也”，所載方劑中也有熏法治療的。如熏鼻奇方，用水銀、白錫、百草霜為末，作紙撚，于早、午、晚，“用紙作罩，勿令泄氣，熏鼻孔，男左女右”，口噙涼水，溫則易之。三教歸一方，先用表藥，后用熏法，以水銀、銀朱、朱砂、棗研勻作丸，置瓦上，藥居中，用炭火圍，“令患人仰臥縮腳蓋被，將口頻吹火，燒煙熏之”，熏后再服藥。金燈照眼方，白錫、水銀、乳香、沒藥、白丁香、辰砂、輕粉、自然銅、麝香等為細(xì)末，將皮紙卷條，香油潤濕，“燃燈，照眼觀燈，口含涼水，燈用帽匣盛之”，前后服通圣散十劑。治牙床上下腫爛作痛，或因楊梅瘡多服輕粉，致筋骨疼痛、牙腫爛者，用神燈照眼法，以乳香、沒藥、雄黃、朱砂、水銀、錫花、銀朱、川烏、草烏、白芷、自然銅為末，“綿紙裹作條子，香油透點燈，以瓦片盛置斗內(nèi)或桶內(nèi)，將手掩其口鼻，以目觀燈”，有汗出則佳。

2.4 推崇明醫(yī)，以釋醫(yī)德

《古今醫(yī)鑒》中有明醫(yī)箴、庸醫(yī)箴兩篇，堪稱勸誡醫(yī)生向善棄邪的醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范[4]?！敖裰麽t(yī)，心存仁義，博覽群書，精通道藝，洞曉陰陽，明知運(yùn)氣，藥辨溫涼，脈分表里，治用補(bǔ)瀉，病審虛實，因病制方，對證投劑，妙法在心，活變不滯，不炫虛名，惟期博濟(jì)，不計其功，不謀其利，不論貧富，藥施一例，起死回生，恩同天地。如此明醫(yī)，芳垂萬世”。書中批評庸醫(yī)，“炫奇立異，不學(xué)經(jīng)書，不通字義，妄自矜夸，以欺當(dāng)世，爭趨人門，不速自至，時獻(xiàn)苞苴，問病為意，自逞明能，百般貢諛，病家不審，模糊處治，不察病原，不分虛實，不畏生死，孟浪一試，忽然病變，急自散去，誤人性命，希圖微利”。強(qiáng)調(diào)行醫(yī)目的是濟(jì)世救人，施仁術(shù)于社會，不得貪圖名利。業(yè)醫(yī)者當(dāng)鉆研醫(yī)學(xué)，精通醫(yī)道，博采眾家之說，學(xué)識淵博。臨床上應(yīng)詳察病情，謹(jǐn)辨病原，因病制方，辨證施治，對癥下藥，不拘泥于形式，治療方法靈活多樣，以求簡、便、廉、驗的最佳療效。而不能不學(xué)無術(shù)，自吹自擂，欺世騙人，謀求私利。這些論述對現(xiàn)今醫(yī)生堅守職業(yè)操守具有很好的借鑒意義。

參考文獻(xiàn)

[1] 薛清錄.全國中醫(yī)圖書聯(lián)合目錄[M].北京：中醫(yī)古籍出版社，1991.

[2] 苗萌，劉健，王米渠.《古今醫(yī)鑒》七情五郁的心理學(xué)思想探討[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006，15（13）：1713-1714.

[3] 黃仲陽.《古今醫(yī)鑒》外治法特色及貢獻(xiàn)[J].江西中醫(yī)藥，1997， 28（1）：6-7.

[4] 曹志平.明代父子御醫(yī)龔信與龔?fù)①t的醫(yī)學(xué)倫理思想[J].職大學(xué)報， 2011（2）：33-36.

（收稿日期：2015-12-10）

（修回日期：2016-04-15；編輯：魏民）