定植階段早期抗菌對機械通氣VAT患者呼吸機相關性肺炎發(fā)生率及預后影響

姜會福　孔杰　孔令東

[摘 要] 目的：分析細菌定植階段早期抗菌對機械通氣患者呼吸機相關性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）發(fā)生率及預后影響，探討其臨床應用價值。方法：選取2013年8月—2015年8月收治的194例接受機械通氣患者，按照隨機數字表法分為觀察組及對照組，各97例。觀察組患者在檢測出下呼吸道細菌定植無明顯感染癥狀階段即接受早期抗菌治療，對照組在診斷發(fā)生VAT后，進行抗菌治療。比較兩組患者VAP發(fā)生率及機械通氣時間、重癥監(jiān)護室（ICU）留置時間、氣管切開率及病死率。結果：觀察組發(fā)生VAP 8例，發(fā)生率為8.25%，對照組發(fā)生VAP 11例，發(fā)生率為11.346%，兩組VAP發(fā)生率差異有統計無意義（P>0.05）。觀察組機械通氣時間、ICU留置時間、氣管切開率、病死率均低于對照組，其中氣管切開率、病死率兩組差異有統計學意義（P<0.05）。結論：由于VAT診斷標準欠統一規(guī)范，對尚未完全符合VAT診斷標準的患者早期抗菌，降低了患者氣管切開率、病死率，值得進一步研究。

[關鍵詞] 抗菌定植；早期；機械通氣；呼吸機相關性氣管支氣管炎；呼吸機相關性肺炎

中圖分類號：R563.1 文獻標識碼：B 文章編號：2095-5200（2016）05-023-03

DOI：10.11876/mimt201605009

機械通氣已在臨床得到了廣泛應用[1]。然而，機械通氣引發(fā)的呼吸機相關性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）發(fā)生率較高[2]。研究認為，呼吸機相關性氣管支氣管炎（Ventilator associated tracheobronochitis，VAT）是下呼吸道細菌定植至VAP發(fā)生的中間過程，但目前臨床缺乏VAT患者早期抗菌是否能降低VAT進展為VAP的報道[3]。為觀察在呼吸道細菌定植階段早期抗菌對機械通氣患者VAP發(fā)生率及預后的影響，本研究選取194例患者進行了前瞻性對照研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年8月—2015年8月收治的194例接受機械通氣治療且參照文獻相關標準[4]確診VAT患者，按照隨機數字表法分為觀察組及對照組，各97例。排除標準：1）機械通氣治療時間≥48 h；2）合并免疫系統疾病或全身性感染；3）既往有結構性肺病病史或長期糖皮質激素類藥物使用史；4）需依賴機械通氣維持生命；5）氣管插管后72 h內死亡。兩組患者年齡、簡化急性生理評分（SAPS Ⅱ）、性別、原發(fā)疾病、VAT感染類型等一般臨床資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性（表1）。本臨床研究患者及其家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方案 兩組患者均在原發(fā)疾病常規(guī)綜合治療的基礎上接受經口氣管插管機械通氣，通氣期間輔以氣道吸引、鎮(zhèn)靜等處理措施，選擇合適的時機撤機[5-6]。觀察組患者在檢測出下呼吸道細菌定植無明顯感染癥狀階段即接受早期抗菌治療，經驗用藥，之后根據藥敏檢測結果選擇敏感抗菌藥物，持續(xù)5～7 d[7]。對照組在診斷發(fā)生VAT后進行抗菌治療。

1.2.2 觀察指標 比較兩組VAP發(fā)生率， 比較兩組患者機械通氣時間、ICU留置時間、氣管切開率及病死率。

1.3 統計學分析

對本臨床研究的所有數據采用SPSS18.0進行分析，計數資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，滿足正態(tài)分布且方差齊性則采用獨立樣本t檢驗，若方差不齊，則采用校正t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組發(fā)生VAP 8例，發(fā)生率為8.25%，對照組發(fā)生VAP 11例，發(fā)生率為11.346%，兩組VAP發(fā)生率差異有統計無意義（P>0.05）。

觀察組機械通氣時間、ICU留置時間、氣管切開率、病死率均低于對照組，其中氣管切開率、病死率兩組差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

VAP是指原本無肺部感染的患者，在接受機械通氣治療48 h內或停用機械通氣、拔出氣管插管后48 h內出現肺實質感染的炎癥，屬難治性肺炎、院內獲得性感染，可導致患者住院時間延長、住院費用增加、并發(fā)癥發(fā)生風險上升，且有研究指出，發(fā)生VAP的患者，其死亡風險是未發(fā)生VAP患者的2～10倍[8]，故近年來臨床針對VAP的相關研究不斷增多。但臨床工作者對VAT的關注較少， VAT可能是VAP的早期階段[9-10]，故重視VAT控制有望降低患者VAP發(fā)生率，保證其治療質量。

國際臨床指南指出，細菌定植階段不得濫用抗生素治療[11]。部分學者認為，單純細菌定植應用抗菌藥物反而可能導致多重耐藥菌感染；然而，也有一部分學者指出，下呼吸道防御機制削弱，加之氣管內導管的置入、氣管插管或氣管切開對下呼吸道正常防御功能的損傷、嚴重基礎疾病及器官功能不全等VAP危險因素的存在，定植細菌極易進展至感染[12-13]。

本研究選取194例患者進行了前瞻性對照研究，結果表明，說明VAT患者具有較高的VAP發(fā)生風險，但細菌定植階段早期抗菌治療不能延緩VAT進展進程。但觀察組氣管切開率及病死率顯著下降，說明早期抗菌對改善患者預后有積極意義。Grgurich等[14]指出，VAT是細菌自近端氣道向下氣道移行并定植，進而發(fā)展至VAP的重要過程，早期抗菌治療可能阻止了病原菌感染擴散至下呼吸道。

需要注意的是，目前臨床關于VAT的診斷標準尚無統一規(guī)范，通常認為，存在發(fā)熱、新出現膿性痰等臨床癥狀，痰細菌培養(yǎng)陽性，無影像學異常表現是診斷VAT的主要參考指標[15]。這說明對尚未完全符合VAT診斷標準的患者早期抗菌，及時治療可能改善其預后質量。此外，有學者指出，外周血白細胞計數顯著上升或下降亦可作為VAT的診斷標準之一[16]，VAT的診斷標準與VAP存在相似之處，故早期抗菌不僅能夠降低VAT轉變至VAP風險。

Michalopoulos等[17]研究認為患者致病菌以革蘭陰性菌為主，且多重耐藥菌感染構成比較高，因此，在今后的臨床實踐中，早期抗菌治療可針對上述現狀經驗性使用抗菌藥物，待痰液細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結果得出后予以更換，以保證抗菌治療的及時性、有效性。此外，Montgomery等[18]指出，抗菌藥物霧化吸入治療能夠在一定程度上降低病原菌耐藥率，但本研究并未明確早期抗菌治療的給藥途徑，這是此次研究的局限性所在，將在今后的研究中加以補充。

綜上所述，早期抗菌雖不能明顯降低機械通氣患者VAP發(fā)生率，但降低了患者氣管切開率、病死率。

參 考 文 獻

[1] Biswal N， Narayanan P， Srinivasaraghavan R， et al. Probiotic prophylaxis to prevent ventilator-associated pneumonia （VAP） in children on mechanical ventilation： an open-label randomized controlled trial--response to comments by Saptharishi et al[J]. Intensive Care Med， 2015， 41（6）： 1162.

[2] 譚菲. 呼吸機相關性肺炎的診斷研究進展[D]. 蚌埠：蚌埠醫(yī)學院， 2013.

[3] Nseir S， Povoa P， Salluh J， et al. Is there a continuum between ventilator-associated tracheobronchitis and ventilator-associated pneumonia？[J]. Intensive Care Med， 2016， 42（7）： 1190-1192.

[4] Hernandez G， Pedrosa A， Ortiz R， et al. The effects of increasing effective airway diameter on weaning from mechanical ventilation in tracheostomized patients： a randomized controlled trial[J]. Intensive Care Med， 2013， 39（6）： 1063-1070.

[5] 何建新. 機械通氣撤機策略與方法[C]// 首屆西湖重癥醫(yī)學論壇暨2011年浙江省重癥醫(yī)學學術年會論文匯編. 2011.

[6] Rello J， Lisboa T， Koulenti D. Respiratory infections in patients undergoing mechanical ventilation[J]. Lancet Respir Med， 2014， 2（9）： 764-774.

[7] Craven D E， Hudcova J， Craven K A， et al. Antibiotic treatment of ventilator-associated tracheobronchitis： to treat or not to treat？[J]. Curr Opin Crit Care， 2014， 20（5）： 532-541.

[8] 張志強. 機械通氣患者發(fā)生呼吸機相關性肺炎的危險因素及預后分析[D].濟南：山東大學， 2012.

[9] Ramirez P， Lopez-Ferraz C， Gordon M， et al. From starting mechanical ventilation to ventilator-associated pneumonia， choosing the right moment to start antibiotic treatment[J]. Crit Care， 2016， 20（1）： 1.

[10] Craven D E， Hudcova J， Lei Y. Ventilator-associated tracheobronchitis： pre-emptive， appropriate antibiotic therapy recommended[J]. Crit Care， 2014， 18（6）： 1.

[11] 管向東， 劉紫錳. 2013《呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南》——目標性治療的解讀[J]. 中華醫(yī)學雜志， 2014， 94（5）： 333-334.

[12] Solé-Lleonart C， Roberts J A， Chastre J， et al. Global survey on nebulization of antimicrobial agents in mechanically ventilated patients： a call for international guidelines[J]. Clin Microbiol Infec， 2016， 22（4）： 359-364.

[13] 賀宏麗， 胡淑玲， 陳齊紅， 等. 硫糖鋁和抑酸劑預防應激性潰瘍對機械通氣患者發(fā)生呼吸機相關性肺炎影響的Meta分析[J]. 中華內科雜志， 2014， 53（1）： 48-54.

[14] Grgurich P E， Hudcova J， Lei Y， et al. Diagnosis of ventilator-associated pneumonia： controversies and working toward a gold standard[J]. Curr Opin Infect Dis， 2013， 26（2）： 140-150.

[15] Muszynski J A， Steward S， Brilli R J. It Is Time to Care About Ventilator-Associated Tracheobronchitis[J]. Pediatr Crit Care Med， 2015， 16（6）： 593-594.

[16] Craven D E， Hudcova J， Rashid J. Antibiotic therapy for ventilator-associated tracheobronchitis： a standard of care to reduce pneumonia， morbidity and costs？[J]. Current opinion in pulmonary medicine， 2015， 21（3）： 250-259.

[17] Michalopoulos A S， Falagas M E. Inhaled antibiotics in mechanically ventilated patients[J]. Minerva Anestesiol， 2014， 80（2）： 236-244.

[18] Montgomery A B， Vallance S， Abuan T， et al. A randomized double-blind placebo-controlled dose-escalation Phase 1 study of aerosolized amikacin and fosfomycin delivered via the PARI investigational eFlow? inline nebulizer system in mechanically ventilated patients[J]. J Aerosol Med Pulm Drug Deliv， 2014， 27（6）： 441-448.