中醫(yī)三聯(lián)療法對膝關(guān)節(jié)周圍術(shù)后功能康復(fù)的影響

李金磊 殷 紅 楊景帆 陳建琨 劉維統(tǒng) 王 濤 高啟龍 張曉燕

1.云南中醫(yī)學(xué)院，云南 昆明 650500；2.昆明市中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650000

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中醫(yī)三聯(lián)療法對膝關(guān)節(jié)周圍術(shù)后功能康復(fù)的影響

李金磊1殷 紅1楊景帆2*陳建琨2劉維統(tǒng)2王 濤2高啟龍2張曉燕2

1.云南中醫(yī)學(xué)院，云南 昆明 650500；2.昆明市中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650000

目的：觀察膝關(guān)節(jié)術(shù)后運用“中藥熏洗、理筋療法聯(lián)合導(dǎo)引術(shù)”三聯(lián)療法對膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)的影響。方法：選擇膝關(guān)節(jié)周圍手術(shù)患者200例為觀察對象，隨機(jī)分為觀察組和對照組，觀察組給予膝關(guān)節(jié)術(shù)后三聯(lián)療法，對照組給予膝關(guān)節(jié)術(shù)后常規(guī)功能鍛煉，比較兩組膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)情況。結(jié)果：觀察組Iowa膝關(guān)節(jié)評分明顯優(yōu)于對照組 (P<0.05)。結(jié)論：“中藥熏洗、理筋療法聯(lián)合導(dǎo)引術(shù)”三聯(lián)療法對膝關(guān)節(jié)術(shù)后功能康復(fù)有很好的臨床應(yīng)用價值。

中藥熏洗；理筋療法；導(dǎo)引術(shù)；膝關(guān)節(jié)周圍手術(shù)；功能康復(fù)

目前，針對膝關(guān)節(jié)及周圍骨折的手術(shù)方法較成熟，成功率高；但是術(shù)后較少患者進(jìn)行專業(yè)康復(fù)治療，易致關(guān)節(jié)粘連、僵硬、活動度欠佳等臨床癥狀的發(fā)生。針對上述情況，本研究采用“中藥熏洗、理筋療法聯(lián)合導(dǎo)引術(shù)”三聯(lián)療法對膝關(guān)節(jié)周圍術(shù)后進(jìn)行功能康復(fù)，取得了一定效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年10月至2015年10月昆明市中醫(yī)院骨科將納入標(biāo)準(zhǔn)的脛骨平臺骨折47例，髕骨骨折62例，創(chuàng)傷性髕骨脫位39例，膝關(guān)節(jié)交叉韌帶斷裂52例，分別行切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)、切開復(fù)位張力帶內(nèi)固定術(shù)、支持帶內(nèi)緊外松術(shù)、關(guān)節(jié)鏡下交叉韌帶重建術(shù)。脛骨平臺骨折，男27例，女20例，Schatzker分型，Ⅰ型8例，Ⅱ型18例，Ⅲ型15例，Ⅳ型4例，Ⅴ型1例，Ⅵ型1例，平均年齡(45.33±4.12)歲，隨機(jī)分為觀察組24例和對照組23例，隨訪時間(62.45±2.34)d；髕骨骨折，男33例，女29例，Regazzoni分型，Ⅱ型51例，Ⅲ型11例，平均年齡(49.54±6.62)歲，隨機(jī)分為觀察組31例和對照組31例，隨訪時間(60.98±3.21)d；創(chuàng)傷性髕骨脫位，男16例，女23例，Ⅰ°11例，Ⅱ°21例，Ⅲ°7例，平均年齡(22.32±4.32)歲，隨機(jī)分為觀察組20例和對照組19例，隨訪時間(61.23±2.89)d；膝關(guān)節(jié)交叉韌帶斷裂，男30例，女22例，前交叉韌帶斷裂30例，后交叉韌帶斷裂14例，前后交叉韌帶斷裂8例，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡下診斷均為韌帶斷裂，均示Ⅲ級損傷，平均年齡(32.32±6.72)歲，隨機(jī)分為觀察組26例和對照組26例，隨訪時間(62.11±2.11)d。最后觀察組101例，對照組99例。兩組在性別、年齡、骨折損傷分型、隨訪時間上比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 脛骨平臺骨折、髕骨骨折、創(chuàng)傷性髕骨脫位、膝關(guān)節(jié)交叉韌帶斷裂符合《骨與關(guān)節(jié)損傷》(第5版)的診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①脛骨平臺骨折、髕骨骨折、創(chuàng)傷性髕骨脫位、膝關(guān)節(jié)交叉韌帶斷裂等符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；②均屬于閉合性骨折、脫位、斷裂；③一般處理后，生命體征穩(wěn)定，均需要行擇期手術(shù)治療，并愿意接受手術(shù)的患者；④無相關(guān)嚴(yán)重心腦血管疾病等手術(shù)禁忌癥。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 過敏體質(zhì)者；妊娠期、哺乳期婦女。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn) 資料不全或患者依從性差，影響到臨床研究中影響到療效和安全評價者；治療期間發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)及并發(fā)病不宜繼續(xù)應(yīng)用者等。

1.6 治療方法

1.6.1 手術(shù)方法 所有患者均有同一組醫(yī)生主刀手術(shù)，采用腰硬聯(lián)合麻醉，患肢止血帶止血，脛骨平臺骨折、髕骨骨折、創(chuàng)傷性髕骨脫位、膝關(guān)節(jié)交叉韌帶斷裂分別行切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)、切開復(fù)位張力帶內(nèi)固定術(shù)、支持帶內(nèi)緊外松術(shù)、關(guān)節(jié)鏡下交叉韌帶重建術(shù)。手術(shù)順利，麻醉效果好，病人安返病房。1.6.2 術(shù)后一般處理 ①術(shù)后常規(guī)對患者進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、吸氧、SpO2監(jiān)測，術(shù)后禁飲食，抬高患肢，患膝持續(xù)冰敷24h；②根據(jù)患者當(dāng)天的生理需要量、術(shù)中失血量、尿量等進(jìn)行補液。術(shù)后第2天復(fù)查電解質(zhì)、ECG、三大常規(guī)、肝腎功及患膝DR；③術(shù)后雙下肢AV泵治療，術(shù)口常規(guī)換藥。

1.6.3 觀察組 術(shù)后予“中藥熏洗、理筋療法聯(lián)合導(dǎo)引術(shù)”三聯(lián)療法。①中藥熏洗：在手術(shù)切口愈合良好的前提下，用中藥熏洗方(制川烏、制草烏、桑枝、羌活、海桐皮、伸筋草、雞血藤、海風(fēng)藤、牛膝、透骨草、花椒)煮水熏洗雙下肢，將雙下肢放到木桶內(nèi)進(jìn)行熏洗，注意保護(hù)手術(shù)切口，每日1次，熏洗45d；②理筋療法：穴位選取犢鼻、梁丘、陽陵泉、膝陽關(guān)、委中、足三里，每個穴位按摩5min左右，每日1次，連續(xù)45d，用撥法、捏法、拿法、彈法的方法對股四頭肌進(jìn)行推拿按摩，按壓、點揉內(nèi)外膝眼，右手掌心置于髕骨上以柔和均勻的力量做向下左右4個方向的揉法，持續(xù)2～3min；整個手法過程以患者能耐受為標(biāo)準(zhǔn)；③導(dǎo)引術(shù)：《易筋經(jīng)》第十式——臥虎撲食式(如圖1)，動作要點：虎跟蓄式，弓步前撲，虎跟蓄式時緩緩吸氣，弓步前撲時發(fā)“哈”吐氣，每天1次，每次10min，連續(xù)45d。

1.7.4 對照組 ①術(shù)后予功能鍛煉：關(guān)節(jié)主動屈伸鍛煉(踝泵)，踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸運動，每日200次，鍛煉45d。②直腿抬高法：仰臥位，囑患者直腿抬高患肢，使患肢抬離床面即可，堅持?jǐn)?shù)秒，然后放下，反復(fù)練習(xí)，囑其在不引起疼痛的前提下盡力而為，逐漸增加，爭取完成每日200次，鍛煉45d。 ③股四頭肌等長收縮法: 采取坐位或仰臥位，雙下肢伸直，膝關(guān)節(jié)下壓動作，使股四頭肌收縮，堅持10s，再放松10s，每日200次，分早中晚鍛煉，鍛煉45d。

1.8 評價指標(biāo) 兩組患者分別于術(shù)后1d、術(shù)后60d行Iowa膝關(guān)節(jié)評分。

1.9 統(tǒng)計學(xué)方法 采用 SPSS 18.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組脛骨平臺骨折療效對比 觀察組在功能、疼痛度、膝關(guān)節(jié)活動Iowa膝關(guān)節(jié)評分高于對照組，說明觀察組三聯(lián)療法在改善膝關(guān)節(jié)疼痛、功能和活動度上的臨床效果優(yōu)于對照組常規(guī)療法，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。具體見表1。

表1 脛骨平臺骨折術(shù)后兩組后 Iowa膝關(guān)節(jié)評分比較 (分，

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.2 兩組髕骨骨折療效對比 觀察組在疼痛度、膝關(guān)節(jié)活動Iowa膝關(guān)節(jié)評分高于對照組，說明觀察組三聯(lián)療法在改善膝關(guān)節(jié)功能和活動度上的臨床效果優(yōu)于對照組常規(guī)療法，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。具體見表2。

表2 髕骨骨折術(shù)后兩組 Iowa膝關(guān)節(jié)評分比較 (分，

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.3 兩組創(chuàng)傷性髕骨脫位療效對比 觀察組和對照組在治療后Iowa膝關(guān)節(jié)評分統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明創(chuàng)傷性髕骨脫位術(shù)后兩組臨床療效無差異。具體見表3。

表3 創(chuàng)傷性髕骨脫位術(shù)后兩組治療后 Iowa膝關(guān)節(jié)評分比較 (分，

2.4 兩組膝交叉韌帶斷裂療效對比 觀察組在在功能、疼痛度、膝關(guān)節(jié)活動范圍Iowa膝關(guān)節(jié)評分高于對照組，說明觀察組三聯(lián)療法在改善膝關(guān)節(jié)功能疼痛度、活動度上的臨床效果優(yōu)于對照組常規(guī)療法，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。具體見表4。

表4 膝交叉韌帶斷裂重建術(shù)后兩組 治療后Iowa膝關(guān)節(jié)評分比較 (分，±s)

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.5 兩組療效對比 觀察組功能、疼痛度、膝關(guān)節(jié)活動范圍Iowa膝關(guān)節(jié)評分高于對照組，說明觀察組三聯(lián)療法在改善膝關(guān)節(jié)周圍手術(shù)術(shù)后功能疼痛度、活動度上的臨床效果優(yōu)于對照組常規(guī)療法，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組治療后Iowa 膝關(guān)節(jié)評分比較 (分，±s)

注：與對照組比較，*P<0.05。

3 討論

3.1 中藥熏洗 中藥熏洗療法是在遵循中醫(yī)整體辨證論治的基礎(chǔ)上利用藥物煎湯在皮膚或患處進(jìn)行熏蒸、淋洗的治療方法。中藥熏洗通過濕熱刺激局部皮膚，使毛細(xì)血管擴(kuò)張，從而促進(jìn)血液循環(huán)，增加血流量，降低骨質(zhì)內(nèi)部壓力，促進(jìn)炎性因子的吸收及膝關(guān)節(jié)正?；旱姆置冢瑴p緩軟骨細(xì)胞的破壞，從而起到保護(hù)軟骨的作用。

中藥熏洗主要通過兩種途徑進(jìn)行作用：①藥物的“滲透”作用，起到體外給藥的目的；②蒸汽的“熱”作用：與紅外線療法相似，利于血管擴(kuò)張，促進(jìn)血液循環(huán)，進(jìn)一步利于炎癥介質(zhì)的吸收，緩解疼痛，促進(jìn)關(guān)節(jié)的活動度。

本課題采用羌活、牛膝祛風(fēng)濕、補肝腎、強筋骨；雞血藤、海風(fēng)藤、桑枝行氣活血、化瘀止痛；川烏、草烏、花椒、海桐皮祛濕散寒、通絡(luò)止痛；透骨草配伸筋草祛風(fēng)透骨、舒筋活絡(luò)而得名，兼袪風(fēng)除濕?，F(xiàn)代藥理研究表明：祛風(fēng)濕藥能減少炎癥反應(yīng)的發(fā)生，利于關(guān)節(jié)早期腫脹的消退；通絡(luò)止痛藥具有松弛橫紋肌的功效，松解筋膜黏連，從而一定程度上減輕關(guān)節(jié)的僵硬和疼痛。

3.2 理筋療法 穴位選取膝陽關(guān)穴、梁丘穴、陽陵泉穴、委中穴、犢鼻穴、足三里穴。膝陽關(guān)穴屬于足少陽膽經(jīng)，此經(jīng)可治療股、下肢外側(cè)痛；梁丘穴、足三里穴屬于足陽明胃經(jīng)，此經(jīng)可治療股、膝髕、脛外廉、足跗痛；陽陵泉屬于足少陽膽經(jīng)，此經(jīng)可治療股、下肢外側(cè)痛；委中穴屬于足少陽膀胱經(jīng)，此經(jīng)可治療下肢后側(cè)本經(jīng)循行部位疼痛；犢鼻穴屬足陽明胃經(jīng)，又名“外膝眼”，具有通經(jīng)理氣活絡(luò)，疏風(fēng)散寒，消腫止痛的功效。在配伍穴位中，犢鼻穴配伍膝陽關(guān)穴、足三里穴、陽陵泉穴，可以溫經(jīng)通絡(luò)止痛。犢鼻穴配伍梁丘穴、陽陵泉穴，具有舒筋活絡(luò)止痛的功效。犢鼻穴配伍陽陵泉穴、委中穴，具有行氣活血止痛的功效。對上述穴位進(jìn)行按摩，可以起到溫通經(jīng)脈、舒經(jīng)活絡(luò)、活血化瘀等作用。同時，按摩手法屬于機(jī)械性刺激，促使局部溫度升高，從而促進(jìn)膝關(guān)節(jié)周圍毛細(xì)血管擴(kuò)張，提高血液和組織間的物質(zhì)交換，改善血液和淋巴循環(huán)。因此，循經(jīng)推拿穴位按摩可以起到較好的輔助治療作用。

Salter等[1]認(rèn)為，手術(shù)后的膝關(guān)節(jié)的軟骨、周圍組織在連續(xù)運動的作用下，可以促進(jìn)其愈合。對股四頭肌采用拿法、捏法、彈法、撥法的手法，同時按壓、點揉內(nèi)外膝眼，膝周穴位按摩，能起到撥開粘連的組織、活血化瘀、消腫止痛的作用，維持關(guān)節(jié)滑液的動態(tài)平衡，并且在一定程度上能夠促進(jìn)關(guān)節(jié)周圍軟組織和軟骨的生長和修復(fù)。再利用中藥熏洗時的熱度，促進(jìn)血管內(nèi)血液流動，促進(jìn)關(guān)節(jié)內(nèi)內(nèi)環(huán)境的動態(tài)平衡，減輕疼痛，緩解痙攣、僵硬，有利于促進(jìn)關(guān)節(jié)的活動度，且升高的皮溫有利于毛孔腠理的開合，促進(jìn)了藥物直接達(dá)到患處，其療效更為直接、理想。

3.3 導(dǎo)引術(shù) 中醫(yī)導(dǎo)引術(shù)是以關(guān)節(jié)屈伸之法為主，偏重形體運動，歷代醫(yī)家長期以經(jīng)絡(luò)氣血學(xué)說指導(dǎo)導(dǎo)引實踐。李建民提出“連接筋、脈二者是導(dǎo)引術(shù)”[2]。導(dǎo)引是一種引動身體的運動，常與按摩、行氣等結(jié)合運用，因此，導(dǎo)引可從狹義與廣義兩個層次上理解，狹義的導(dǎo)引僅指肢體的屈伸運動，如葛洪在《抱撲子》所稱的“屈伸之法”；而廣義的導(dǎo)引，是指包含了按摩、行氣及更多養(yǎng)生方法的導(dǎo)引，盡管與其它方法在概念上存在差異，但由于在應(yīng)用中結(jié)合密切，因此統(tǒng)稱為導(dǎo)引[3]。導(dǎo)引通過鍛煉肢體的柔韌性和動作的舒展性，疏通氣血運行道路以利氣行，即所謂“導(dǎo)氣令和”，最后達(dá)到筋骨和順、關(guān)節(jié)滑利、氣血流暢的健康狀態(tài)[4]。《易筋經(jīng)》第十式，臥虎撲食式：兩足分縛身似傾，屈伸左右骽相更；昂頭胸作探前勢，偃背腰還似破平；鼻吸調(diào)元均出入，指尖著地賴支撐；降龍伏虎神仙事，學(xué)得真形也衛(wèi)生。此式牽拉屈伸四肢關(guān)節(jié)以及腰背，舒展膝關(guān)節(jié)，疏通氣血，致使關(guān)節(jié)滑利的效果。

綜上所述，除創(chuàng)傷性髕骨脫位外，以上膝周圍骨折、損傷手術(shù)后，通過“中藥熏洗、理筋療法和導(dǎo)引術(shù)”三聯(lián)療法，很大程度上改善膝關(guān)節(jié)功能、疼痛度以及關(guān)節(jié)活動度，提升患者生活質(zhì)量，臨床效果顯著，值得推廣。

[1]朱通伯, 戴克戎. 骨科手術(shù)學(xué) [M].北京: 人民衛(wèi)生出版社, 1999:1511.

[2]李建民.發(fā)現(xiàn)古脈[M].北京：社會科學(xué)文獻(xiàn)出版社，2007.

[3]吳金鵬.中醫(yī)導(dǎo)引術(shù)的經(jīng)筋理論研究[D].北京：北京中醫(yī)藥大學(xué)，2007.

[4]茹凱.中國導(dǎo)引術(shù)的動作分析和啟示[J].北京體育師范學(xué)院學(xué)報，1999，11(2)：90-91.

(編輯：穆麗華)

The Clinical Effect Observation of Traditional Chinese Three Suage Treatment Making the Postoperative Funcotional kehabilita tion Around knee joint

LI Jinlei1YIN Hong1YANG Jingfan2*CHEN Jiankun2LIU Weitong2WANG Tao2GAO Qilong2ZHANG Xiaoyan2

1. Yunnan University of Traditional Chinese Medicine,Kunming 650500,China;2.Department of orthopedics of Kunming Hospital of Traditional Chinese Medicine,Kunming 65000,China

Objective To observe the clinical efficacy of “Traditional Chinese medicine fumigation,Tendon therapy combined Guided surgery” three stage treatment making the postoperative functional rehabilitation around knee joint.Methods The patients were randomly divided into the observation group and the control group；The observation group were treated with triple therapy after knee surgery；The control group were given routine functional exercise after knee joint operation and observe the two groups of patients with knee functional rehabilitation. Results Lowa knee score of observation group was significantly better than conventional functional exercise of the control group(P<0.05).Conclusion “Traditional Chinese medicine fumigation,Tendon therapy combined Guided surgery” three stage treatment making the postoperative functional has a very good clinical application value.

Traditional Chinese Medicine Fumigation;Tendon Therapy; Guided Surgery; Joint Surgery Around Knee;Functional Rehabilitation

2016-07-25

云南應(yīng)用基礎(chǔ)研究計劃項目(項目編號：201501UH00279)。

李金磊(1987-),碩士，住院醫(yī)師，研究方向為中西醫(yī)結(jié)合臨床(骨科方向)。E-mail:453578805@qq.com

楊景帆(1971-)，研究生，副主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，研究方向為運動醫(yī)學(xué)、關(guān)節(jié)外科及創(chuàng)傷外科。E-mail:tianguodeshu-2008@163.com

R087.4

A

1007-8517(2016)20-0107-04