準媽媽小心戊肝感染——妊娠與戊肝

文·韓國榮（東南大學附屬第二醫(yī)院，婦產(chǎn)科主任）

準媽媽小心戊肝感染——妊娠與戊肝

文·韓國榮（東南大學附屬第二醫(yī)院，婦產(chǎn)科主任）

人物檔案

韓國榮：主任醫(yī)師、博士生導師；

東南大學附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科主任；

中華醫(yī)學會感染病分會妊娠感染及肝病學組委員；

江蘇省中西醫(yī)結合學會圍產(chǎn)分會副主任委員；

江蘇省醫(yī)學會婦產(chǎn)科分會委員；

南京市醫(yī)學會婦產(chǎn)科分會及圍產(chǎn)分會委員；

南京市產(chǎn)科急救小組專家成員；

江蘇省科教興衛(wèi)領軍人才，江蘇省333工程人才，南京市行業(yè)技術學科帶頭人，南京市突出貢獻中青年專家。

從事婦產(chǎn)科臨床、科研工作30年，擅長高危妊娠和婦科腫瘤的診治。對妊娠合并肝病及乙型肝炎病毒母嬰傳播阻斷進行了深入研究，完成了多項研究課題。發(fā)表論文50余篇，SCI16篇，獲得10余項省市科技進步獎及新技術引進獎。

近年來臨床上經(jīng)常會遇到患有戊型肝炎（戊肝）的孕婦，大多預后良好，但是也有戊肝患者病情嚴重危害到生命安全的，其重型肝炎的發(fā)生率和病死率較甲型肝炎及乙型肝炎、丙型肝炎明顯高，已引起臨床醫(yī)生的高度重視。

2015年的一天，從江蘇洪澤縣急診轉入一孕婦，其孕36+4周，因“乏力、納差、尿黃10天，加重3天”轉入我院。該孕婦入院前10天在無明顯誘因下出現(xiàn)乏力、食欲不振、睡眠差、小便顏色加深、胃部不適，無惡心嘔吐，一周后病情加重，在當?shù)蒯t(yī)院就診，檢查發(fā)現(xiàn)戊肝抗體IgM陽性，轉氨酶及膽紅素升高，診斷為“戊型肝炎”急診轉入我院。

患者精神差，面部及鞏膜黃染，肝區(qū)無扣痛。該患者既往身體健康，無肝臟疾病及免疫系統(tǒng)疾病。入院后予保肝降酶利膽治療，密切觀察胎兒子宮內(nèi)的狀況，同時行相關檢查。發(fā)現(xiàn)其凝血功能異常（部分活化凝血酶原時間及凝血酶時間延長、纖維蛋白原降低），總膽紅素、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、谷氨酰轉肽酶均明顯升高，血糖降低，肌酐升高，血小板降低，肝臟彩超提示肝臟光點增粗。該孕婦入院后第三天自然臨產(chǎn)，并出現(xiàn)胎膜自破，見羊水呈黃色，因“胎兒宮內(nèi)缺氧”急診行剖宮產(chǎn)術。因患者凝血功能異常，術后腹部切口滲血嚴重，出現(xiàn)貧血癥狀，血色素降至67g/L，血小板64×109/L，予輸紅細胞懸液、血小板、纖維蛋白原、止血劑等治療，無好轉，遂行二次進腹，見患者腹壁各層及子宮切口廣泛滲血，腹腔內(nèi)亦見暗紅色積血，行清創(chuàng)縫合術。

術后繼續(xù)保肝降酶利膽及糾正凝血功能障礙治療，患者病情明顯好轉，自覺癥狀漸消失。術后12天，切口愈合好，患者食欲佳、睡眠好，黃疸明顯好轉，復查各項化驗檢查，凝血功能正常，肝功提示總膽紅素及轉氨酶輕度異常，肌酐及血小板均正常，遂出院。

上述病例是個典型的孕期發(fā)生戊型肝炎感染的病例，經(jīng)積極治療、及時終止妊娠后，患者預后較好，新生兒亦無不良結局。

一、戊型肝炎臨床有哪些分型呢？

戊肝分為急性肝炎、重型肝炎及淤膽型肝炎，對慢性肝炎尚有爭議。

1.急性戊肝：包括急性黃疸型和急性無黃疸型兩種。急性黃疸型占急性戊肝的75%，臨床表現(xiàn)與甲肝相似，但其黃疸期更長，癥狀更重。急性無黃疸型臨床也有急性期與恢復期兩個階段，但表現(xiàn)比黃疸型輕。部分患者無臨床癥狀。

2.重型戊肝：約占戊肝的5%，女性比男性多，孕婦感染了戊肝后更容易發(fā)生重型肝炎，重型肝炎中孕婦占60%～70%，其次為老年人和病毒重疊感染者，尤以乙肝患者再感染戊肝時易發(fā)生重型肝炎。在重型戊肝中急性重型多，孕婦多見（57%～60%），尤其是妊娠晚期更多（約占70%）；病情發(fā)展迅猛，黃疸還不是很重的情況下出現(xiàn)肝性腦病、昏迷的幾率非常大，出血程度與黃疸深度呈正相關，個別病例出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）；預后與昏迷深度，出血程度、妊娠早晚及臟器衰竭頻數(shù)相關，與黃疸深度無明顯關系。亞急性重型肝炎：除孕婦外，還見于老年和其他病毒感染者，尤其是存在乙肝病毒感染者；病情發(fā)展較急性重型相對緩慢；黃疸較急性重型肝炎深，持續(xù)時間也長；多數(shù)患者肝臟不縮小，個別患者可見肝脾輕度腫大，后者多出現(xiàn)在乙肝患者又感染了戊肝的情況下；幾乎全部病例都可出現(xiàn)腹水、下肢水腫和低蛋白血癥，少有出現(xiàn)肝性腦?。徊〕梯^長，病程中可出現(xiàn)多種并發(fā)癥。

3.淤膽型戊肝：僅占0.1%。此型黃疸期較長，但預后良好。

4.慢性戊肝：對戊肝有無慢性化過程以及有無慢性病毒攜帶者，認識尚不一致。日本報道在流行期有58.2%病例發(fā)展為慢性肝炎。國內(nèi)趙素之報道有12%患者符合慢性遷延性肝炎改變。新疆東部二次戊肝流行，都未發(fā)現(xiàn)有慢性化病例。莊輝、印度Khroo等人的觀察，也未發(fā)現(xiàn)急性戊肝發(fā)展為慢性化者。

二、為什么要提高育齡婦女對戊型肝炎的重視？

戊型肝炎患者以青壯年居多，大多預后良好。孕婦患戊型肝炎病情更重，特別是妊娠晚期對生命的威脅極大。妊娠婦女患戊肝后，病情來勢兇險，大多具有明顯消化道癥狀，黃疸也比較重，有人以惡心嘔吐為主，有人以黃疸為主，有人以乏力納差為主，還有人無明顯不適，只在化驗檢查時發(fā)現(xiàn)問題。妊娠期戊肝可發(fā)展為重型肝炎，甚至肝衰竭、肝性昏迷，而危及生命。據(jù)報導，妊娠期戊型肝炎重型肝炎的發(fā)生率高達25%～30%。孕婦患戊型肝炎危害性大的另一個原因是肝功能受損可導致凝血功能異常，增加出血風險。上述病例中，患者就是出現(xiàn)了凝血功能障礙，導致產(chǎn)后出血的發(fā)生。

妊娠期戊肝不僅發(fā)生率高且易發(fā)展為重型，1986～1988年新疆戊肝流行時，孕婦發(fā)病占24%。在重型肝炎中孕婦占27%，非孕婦占4.6%，病死率也高。妊娠晚期病死率最高（20.96%）、中期次之（8.46%），早期（1.5%）與一般育齡婦女（1.4%）接近。病情發(fā)展迅速，往往在黃疸尚未達重肝水平時，即發(fā)生肝腦綜合征。肝臟縮小者占一半。肝組織病理檢查示肝細胞以變性腫脹為主。大出血后的肝組織同時呈現(xiàn)缺血、缺氧改變。

有研究表明，妊娠期女性戊肝病毒的病毒載量明顯高于非妊娠婦女，妊娠可能是促進戊肝病毒復制的危險因素。妊娠期感染戊肝病毒，除了導致肝臟病變、重型肝炎、肝衰竭外，還會發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)及胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息，圍產(chǎn)兒的患病率及死亡率明顯增加。另外，戊肝也可經(jīng)母嬰垂直傳播，妊娠婦女感染戊肝病毒后，可能會導致新生兒感染戊肝病毒。新生兒感染后，可發(fā)生新生兒黃疸型肝炎、非黃疸型肝炎、高膽紅素血癥、低血糖等，其死亡率顯著增加。

三、準媽媽們該怎樣預防戊型肝炎呢？

妊娠期婦女是預防戊型肝炎的重點人群，更應該加強預防戊肝的健康教育。預防戊肝的關鍵是管理好傳染源和切斷傳播途徑，對戊型肝炎感染的患者，要早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早治療，隔離期自發(fā)病之日起不少于3周。準媽媽們要遠離戊肝患者，杜絕與此類患者接觸，另外，要遠離家畜，減少與生豬肉的接觸，做好個人防護。因戊型肝炎系經(jīng)糞-口傳播的腸道傳染病，即由患者的潛伏期或急性期的糞便，感染水源、食物、用具及生活密切接觸，經(jīng)口進入胃腸道而傳播，所以要預防病從口入，注意個人衛(wèi)生，飯前便后要洗手，做到不進食不潔食物，不進食生、半生食物。

戊型肝炎的發(fā)生不分季節(jié)，常年都有散在發(fā)生，這可能主要是個人的不潔飲食習慣引起的，所以準媽媽們飲食上要注意衛(wèi)生，減少外出就餐，外出就餐時也要選擇衛(wèi)生條件好的飯店，不要去路邊攤等衛(wèi)生堪憂的小吃部。預防戊型肝炎還有一個經(jīng)濟有效的方式，就是育齡婦女在妊娠前3～6個月接種戊肝疫苗，但是目前我國戊肝疫苗仍未廣泛開展接種，故需加快戊肝疫苗的推廣應用，以有效地減少戊肝的發(fā)病率。

四、準媽媽們患了戊肝該如何處理？

妊娠期感染戊型肝炎對孕婦及圍產(chǎn)兒都有很大的危害，所以在這里提醒各位準媽媽們，如果在孕期出現(xiàn)皮膚發(fā)黃、尿液顏色加深、食欲差、惡心、嘔吐、乏力、肝功能異常等，特別是近期與戊肝患者有接觸、與家畜接觸過的孕婦要高度警惕感染戊肝的可能性，一定要及時到正規(guī)醫(yī)院檢查，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，避免錯過最佳治療時機，避免發(fā)展為重型肝炎、肝衰竭，危及母兒安全。

對于妊娠合并戊型肝炎導致的重型肝炎或肝衰竭的患者的分娩方式，多數(shù)學者認為在胎兒已成熟的情況下應該經(jīng)短期的積極治療后及時終止妊娠，可減輕母體肝臟的負擔，改善預后。在妊娠早、中期患病者，如果發(fā)生了重型肝炎或肝衰竭，也應該放棄胎兒終止妊娠，以挽救孕婦生命。本文上述病例中，患者在行剖宮產(chǎn)術、終止妊娠后自覺癥狀很快好轉，化驗指標也得到很快改善，高高興興地出院回家了。

再次告誡各位準媽媽們：妊娠婦女如果出現(xiàn)黃疸、乏力、食欲不振等，不管既往有沒有乙肝、丙肝等其他肝炎，一定要到醫(yī)院就診，不要遺漏檢查戊肝抗體，排除戊肝非常重要。