我國(guó)醫(yī)院預(yù)算管理現(xiàn)狀與改進(jìn)策略探析

許向東

（甘肅省第二人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

醫(yī)院預(yù)算管理是指在醫(yī)療事業(yè)發(fā)展規(guī)劃和目標(biāo)的指引下，通過(guò)預(yù)算的編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、考核和評(píng)價(jià)等一系列活動(dòng)，將醫(yī)院的目標(biāo)及資源配置以預(yù)算的形式加以量化，提高醫(yī)院管理水平，實(shí)現(xiàn)其既定目標(biāo)和內(nèi)部控制活動(dòng)的全過(guò)程。預(yù)算管理作為醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作的重要內(nèi)容，應(yīng)受到醫(yī)院管理層的高度重視。但目前我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院的預(yù)算管理流于形式，預(yù)算編制的目的好像就是財(cái)務(wù)部門為申請(qǐng)財(cái)政補(bǔ)助和完成預(yù)算編報(bào)任務(wù)，并沒(méi)有把預(yù)算管理提升到戰(zhàn)略高度上來(lái)。

1 醫(yī)院預(yù)算管理現(xiàn)狀剖析

1.1 預(yù)算管理組織體系不健全

組織架構(gòu)是實(shí)現(xiàn)管理目標(biāo)的基礎(chǔ)和保證，也是預(yù)算管理得以實(shí)施的載體。預(yù)算管理的組織體系由預(yù)算決策機(jī)構(gòu)、預(yù)算組織機(jī)構(gòu)和預(yù)算執(zhí)行機(jī)構(gòu)3個(gè)層次組成，它們相互協(xié)作，共同完成醫(yī)院預(yù)算管理工作。而目前大多數(shù)醫(yī)院預(yù)算組織機(jī)構(gòu)設(shè)置簡(jiǎn)單，人員配備不足，也得不到醫(yī)院管理層的重視，僅僅由財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)完成預(yù)算編報(bào)審批任務(wù)，日常收支活動(dòng)基本不按照批準(zhǔn)的預(yù)算執(zhí)行，科室工作和醫(yī)院預(yù)算似乎沒(méi)有什么關(guān)系。

1.2 預(yù)算編制方法缺乏科學(xué)性

預(yù)算編制是醫(yī)院各項(xiàng)事業(yè)運(yùn)行的起點(diǎn)，牽扯的部門多，時(shí)間跨度長(zhǎng)，是一個(gè)嚴(yán)謹(jǐn)、認(rèn)真、反復(fù)磨合的過(guò)程。醫(yī)院各項(xiàng)收支的可行性都要經(jīng)過(guò)充分論證，并按照財(cái)政部門的要求采用零基預(yù)算法。但在實(shí)際操作過(guò)程中，很多醫(yī)院始終未跳出“基數(shù)法”的框架，仍然采用“上年基數(shù)+增長(zhǎng)”的增量預(yù)算法，不以科室的實(shí)際收支來(lái)安排預(yù)算，導(dǎo)致規(guī)模增長(zhǎng)較快的部門經(jīng)費(fèi)不足，制約了醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。這種不科學(xué)的預(yù)算編制方法，很大程度上影響了資金的使用效率。

1.3 預(yù)算執(zhí)行缺乏約束力和嚴(yán)肅性

醫(yī)院作為承擔(dān)一定社會(huì)公益職能的事業(yè)單位，具有明顯的社會(huì)性，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)政部門批準(zhǔn)的收支預(yù)算。有些醫(yī)院雖然編制了預(yù)算，可在預(yù)算執(zhí)行過(guò)程中很少進(jìn)行分析比較，對(duì)出現(xiàn)的偏差也不進(jìn)行反饋和糾正，沒(méi)有將預(yù)算執(zhí)行與科室績(jī)效結(jié)合起來(lái)，也沒(méi)有對(duì)內(nèi)部控制成果及預(yù)算符合率是否達(dá)標(biāo)進(jìn)行考核，致使預(yù)算管理形同虛設(shè)，預(yù)算執(zhí)行缺乏約束力和嚴(yán)肅性。

1.4 預(yù)算管理缺乏有效的監(jiān)督機(jī)制

從目前醫(yī)院預(yù)算管理整體來(lái)看，支出分配模式及預(yù)算管理體制仍停留在粗放型水平，缺乏全員參與意識(shí)，臨床、醫(yī)技科室和職能部門沒(méi)有參與預(yù)算管理過(guò)程，甚至醫(yī)院管理層也常常不根據(jù)預(yù)算統(tǒng)籌安排日常財(cái)務(wù)工作，由此在支出管理和監(jiān)督考核方面缺乏監(jiān)督控制與行之有效的約束激勵(lì)機(jī)制。

2 醫(yī)院加強(qiáng)預(yù)算管理的主要措施

2.1 樹立全員參與預(yù)算管理的理念

全面預(yù)算管理是現(xiàn)代醫(yī)院戰(zhàn)略管理的重要形式，通過(guò)在全體員工中樹立預(yù)算管理理念，將預(yù)算管理提升為醫(yī)院綜合的、全局性的管理行為。準(zhǔn)確到位的預(yù)算執(zhí)行有助于上級(jí)主管部門評(píng)價(jià)醫(yī)院業(yè)績(jī)，制定醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格，確保為群眾提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)。

2.2 完善預(yù)算管理的組織體系

建立由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)，財(cái)務(wù)部門牽頭，相關(guān)部門參與的分工合作的預(yù)算管理工作機(jī)制，是實(shí)現(xiàn)預(yù)算管理的載體支撐。醫(yī)院應(yīng)成立預(yù)算管理委員會(huì)作為預(yù)算決策機(jī)構(gòu)，預(yù)算管理辦公室在預(yù)算管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下開展日常工作，具體負(fù)責(zé)預(yù)算的編制、執(zhí)行和日常監(jiān)控、調(diào)整、考核等。預(yù)算執(zhí)行機(jī)構(gòu)就是分別執(zhí)行運(yùn)營(yíng)預(yù)算或財(cái)務(wù)預(yù)算并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任的各個(gè)部門。

2.3 建立預(yù)算執(zhí)行的責(zé)任體系

醫(yī)院的預(yù)算一經(jīng)批準(zhǔn)下達(dá)，各部門必須認(rèn)真組織實(shí)施，將預(yù)算指標(biāo)層層分解，從縱、橫兩個(gè)維度落實(shí)到醫(yī)院各部門、各環(huán)節(jié)、各崗位，形成全方位的預(yù)算執(zhí)行責(zé)任體系。并且以年度預(yù)算作為組織協(xié)調(diào)各項(xiàng)業(yè)務(wù)活動(dòng)的基本依據(jù)，逐層細(xì)分為季度、月度預(yù)算，并通過(guò)實(shí)施分期預(yù)算控制來(lái)實(shí)現(xiàn)年度預(yù)算總目標(biāo)。

2.4 加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行的日常控制

醫(yī)院在日常工作中要加強(qiáng)現(xiàn)金流的管理，按時(shí)組織預(yù)算資金的收入，嚴(yán)格控制預(yù)算資金的支付，調(diào)節(jié)資金收付平衡，控制支付風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)預(yù)算內(nèi)資金支付，按照授權(quán)審批程序執(zhí)行，對(duì)那些無(wú)預(yù)算、無(wú)合同、無(wú)手續(xù)的預(yù)算外支出不予支付。在日常控制中，健全憑證記錄，完善各項(xiàng)規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行月度計(jì)劃和成本費(fèi)用的定額、定率標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)實(shí)時(shí)監(jiān)控。對(duì)預(yù)算執(zhí)行中出現(xiàn)的異常情況，及時(shí)查明原因并提出解決方案。

2.5 建立預(yù)算報(bào)告、考評(píng)機(jī)制

醫(yī)院應(yīng)建立預(yù)算報(bào)告制度，要求各預(yù)算執(zhí)行部門定期報(bào)告預(yù)算執(zhí)行情況，對(duì)預(yù)算執(zhí)行過(guò)程中發(fā)生的問(wèn)題及出現(xiàn)的重大偏差，及時(shí)查找原因，提出改進(jìn)措施。沒(méi)有考核，預(yù)算管理將變得毫無(wú)意義，因此，醫(yī)院應(yīng)將預(yù)算下達(dá)指標(biāo)和實(shí)際業(yè)績(jī)相比較，并與科室績(jī)效掛鉤，通過(guò)財(cái)務(wù)報(bào)表監(jiān)控預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度，分析預(yù)算執(zhí)行差異，促進(jìn)醫(yī)院預(yù)算目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

3 醫(yī)院的預(yù)算分析技術(shù)

3.1 差異分析

差異分析就是計(jì)算各臨床、醫(yī)技科室收支預(yù)算數(shù)據(jù)與實(shí)際業(yè)績(jī)之間的差異，分析引起差異的內(nèi)外部原因，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決預(yù)算執(zhí)行過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題及存在的風(fēng)險(xiǎn)，為預(yù)算控制提供方向和控制重點(diǎn)。

3.2 對(duì)比分析

對(duì)比分析是將各臨床、醫(yī)技科室的收支通過(guò)橫向、縱向?qū)Ρ葋?lái)揭示差異，分析報(bào)表中的分項(xiàng)與總體之間的關(guān)系及其變動(dòng)情況，探討產(chǎn)生差異的原因，判斷醫(yī)院預(yù)算的執(zhí)行情況。對(duì)比分析的方法有：將實(shí)際數(shù)與預(yù)算數(shù)進(jìn)行對(duì)比分析，將本期數(shù)與上年同期數(shù)進(jìn)行同比分析，將本期數(shù)與上期數(shù)進(jìn)行環(huán)比分析等。

3.3 結(jié)構(gòu)分析

結(jié)構(gòu)是指某子項(xiàng)占總項(xiàng)的百分比，如醫(yī)療業(yè)務(wù)收入占總收入的比例，或三公經(jīng)費(fèi)占管理費(fèi)用的比例等。結(jié)構(gòu)分析就是分析實(shí)際數(shù)結(jié)構(gòu)與預(yù)算數(shù)結(jié)構(gòu)之間的差異，分析結(jié)構(gòu)變化對(duì)預(yù)算完成情況的不同影響。例如某科室年初總預(yù)算200萬(wàn)，其中醫(yī)療業(yè)務(wù)支出150萬(wàn)，管理支出50萬(wàn)，到年底總計(jì)正好花了200萬(wàn)，這似乎說(shuō)明其成本控制得非常好。但如果做比較詳細(xì)的分析會(huì)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療業(yè)務(wù)支出只有50萬(wàn)，而管理支出卻是150萬(wàn)，雖然成本總額是200萬(wàn)，可是整個(gè)支出的內(nèi)容卻本末倒置。所以做差異分析時(shí)，不能只看總額，必須逐項(xiàng)進(jìn)行結(jié)構(gòu)分析。

3.4 排名分析

排名分析，是指針對(duì)醫(yī)院內(nèi)部功能相同或相似的責(zé)任科室，選擇一些能反映科室運(yùn)營(yíng)情況的核心指標(biāo)，比如醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“八個(gè)排隊(duì)”、醫(yī)生的“五個(gè)排隊(duì)”等指標(biāo)進(jìn)行排名，再進(jìn)一步分析產(chǎn)生差距的原因，促進(jìn)排名落后的科室加強(qiáng)管理、改善業(yè)績(jī)、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

4 醫(yī)院預(yù)算控制的方法

4.1 當(dāng)期預(yù)算控制和累進(jìn)預(yù)算控制

按控制期間，預(yù)算控制可分為當(dāng)期預(yù)算控制和累進(jìn)預(yù)算控制。當(dāng)期預(yù)算控制是指用當(dāng)期的預(yù)算總額控制當(dāng)期的預(yù)算執(zhí)行數(shù)。累進(jìn)預(yù)算控制是指以從預(yù)算期間的始點(diǎn)到當(dāng)期時(shí)點(diǎn)的累計(jì)預(yù)算數(shù)控制累計(jì)預(yù)算執(zhí)行數(shù)。醫(yī)院在實(shí)際操作中可以根據(jù)實(shí)際情況靈活設(shè)置預(yù)算的控制期間，按月、按季、按年3種控制周期進(jìn)行當(dāng)期和累進(jìn)的綜合控制。

4.2 總額控制和單項(xiàng)控制

總額控制就是只要“醫(yī)療業(yè)務(wù)支出”這個(gè)預(yù)算項(xiàng)的額度不超出預(yù)算限額，此業(yè)務(wù)就可以進(jìn)行；超出預(yù)算額度，業(yè)務(wù)是否可以進(jìn)行，需要經(jīng)過(guò)追加的程序進(jìn)行審批。單項(xiàng)控制是指對(duì)每個(gè)預(yù)算項(xiàng)（如三公經(jīng)費(fèi)、辦公費(fèi)等）都分別加以控制。

4.3 絕對(duì)數(shù)控制和相對(duì)數(shù)控制

絕對(duì)數(shù)控制是指用預(yù)算項(xiàng)的預(yù)算數(shù)控制預(yù)算執(zhí)行數(shù)。相對(duì)數(shù)控制是指用預(yù)算值的百分比來(lái)控制預(yù)算執(zhí)行數(shù)。例如，對(duì)于醫(yī)院的研究與開發(fā)支出，可以用絕對(duì)數(shù)表示，也可以用占醫(yī)療收入的百分比來(lái)表示。在實(shí)際操作中，往往是絕對(duì)數(shù)控制和相對(duì)數(shù)控制相結(jié)合。

5 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，隨著我國(guó)醫(yī)改工作的不斷推進(jìn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模逐步擴(kuò)大，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)從全面預(yù)算管理的角度來(lái)加強(qiáng)內(nèi)部控制，運(yùn)用科學(xué)的分析技術(shù)和控制方法，依托信息化管理平臺(tái)，構(gòu)建與醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)相適應(yīng)的、明確各管理層次權(quán)利和責(zé)任的、全局性的預(yù)算管理體系，把醫(yī)院管理組織的所有關(guān)鍵問(wèn)題融合于一個(gè)體系之中，加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行控制和考核監(jiān)督，統(tǒng)一經(jīng)營(yíng)理念，明確奮斗目標(biāo)，增強(qiáng)員工的主觀能動(dòng)性，提升醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力?！?/p>