趙平
【摘要】近些年來,隨著LC(腹腔鏡膽囊切除手術(shù))技術(shù)的日趨成熟,在LC已被醫(yī)生和病人普遍接受,但手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生仍然不容忽視。文章結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)實踐,列舉了一些手術(shù)后常見的并發(fā)癥,并總結(jié)了LC并發(fā)癥發(fā)生的原因、處理及預(yù)防和治療的方法。
【關(guān)鍵詞】腹腔鏡膽囊切除手術(shù);并發(fā)癥;防治
【中圖分類號】R-1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1671-8801(2016)04-0141-02
一、引言
隨著手術(shù)適應(yīng)證的范圍不斷擴(kuò)大,高齡、高危、高難度LC病人手術(shù)耐受力差,全身情況極差不能耐受麻醉,或者反復(fù)多次急性炎癥發(fā)作、慢性萎縮性膽囊炎致Calot三角區(qū)、肝門瘢痕形成,冰凍樣粘連,及膽囊管、膽囊頸部結(jié)石嵌頓,甚至發(fā)生Mirrizi綜合征等,增加了并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)率。
二、臨床資料
1、一般資料:本研究資料對象來自于2010年1月至2013年7月期間本院收治的畸形膽結(jié)石膽囊炎患者531例病例資料,其中包括男性123例,女408例,年齡范圍在23——79歲,所以531例患者入院時治療之前均有不同程度的右上腹疼痛(壓痛)現(xiàn)象。統(tǒng)計資料入選標(biāo)準(zhǔn):B超檢查結(jié)果確診所以患者為慢性結(jié)事性膽囊炎患者。統(tǒng)計資料排除標(biāo)準(zhǔn):排除同時合并有其他嚴(yán)重的內(nèi)科疾病患者和其他對手術(shù)耐受性極差患者。531例病例資料按照患者入院治療前病程的長短不同分為三組:病程<3個月的180例患者定位A組,病程3個月—1年的241例患者定位B組,病程>1年的110例患者定位C組,統(tǒng)計學(xué)t檢驗方法對各組患者一般病例資料(平均年齡和性別比例等)檢驗結(jié)果是表面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。說明各組病程不同的患者治療后的療效具有可比性。
2、治療方法對所以慢性結(jié)石性膽囊炎患者進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除手術(shù):患者常規(guī)全麻后,手術(shù)體位是保持頭高腳低和左側(cè)臥位置,手術(shù)切口為患者臍部上緣行1.5cm左右的切口,建人工氣腹,常規(guī)三孔法切口后進(jìn)行腹腔鏡置入,在腹腔鏡引導(dǎo)下通過對患者腹腔內(nèi)情況的探測(包括對炎癥情況和粘連度的觀察)對患者膽囊炎病況進(jìn)行評估,而后根據(jù)術(shù)中評估結(jié)果進(jìn)行針對性處理,所以患者手術(shù)治療后常規(guī)抗感染處理。
3、統(tǒng)計指示:在治療過程中統(tǒng)計患者行履腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的平均手術(shù)時間35(min),腹腔平均引流量20(ml)以及患者的平均住院時間3-7(d),最后統(tǒng)計治療后并發(fā)癥(例如感染等)情況。
4、統(tǒng)計學(xué)方法按照文中觀察指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計,數(shù)據(jù)結(jié)果經(jīng)平均值(平均值資料用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示),計算過,數(shù)據(jù)結(jié)果錄入SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件包中進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析,對平均值資料的組間比較選擇X的平方值檢驗進(jìn)行。
5、結(jié)果A組平均住院時間(64.8±10.6)min,明顯低于BC兩組(P<0.05),另外,A組患者在術(shù)后并發(fā)癥和平均住院時間方面也顯著優(yōu)于BC兩組(P<0.05)。
三、討論
一些常見腹腔鏡膽囊切除手術(shù)并發(fā)癥產(chǎn)生的原因,及其防治措施:
1、膽管損傷的防治
(1)膽管損傷的常見原因:初學(xué)者經(jīng)驗不足,因牽拉不當(dāng),容易誤將膽總管、肝總管、右肝管當(dāng)成膽囊管鉗夾切斷。不易辨認(rèn)右肝管膽囊管變異以及膽囊管增粗、膽囊壺腹部結(jié)石嵌 頓處理不當(dāng)。
(2)膽管損傷的預(yù)防:第一,初學(xué)者必須具備豐富的開腹膽囊切除經(jīng)驗,并要進(jìn)行嚴(yán)格、規(guī)范的技術(shù)培訓(xùn)。成立專門腹腔鏡手術(shù)小組,助手長期搭檔密切配合并不斷總結(jié)經(jīng)驗。第二,膽囊三角解剖應(yīng)圍繞壺腹部進(jìn)行分離,使壺腹部周圍懸空清晰,并打開三管匯合部肝十二指腸韌帶前漿膜層,以壺腹部、三管匯合部為膽囊切除的重要解剖標(biāo)記。膽管損傷的防治:腹腔鏡下膽道損傷的處理與開腹膽管損傷的處理原則相同,對于膽管肝部門損傷,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)立即開腹行單純修補(bǔ)或T管引流或開腹。對于膽道部分損傷,可在腹腔鏡下行T管引流或直接修補(bǔ)并鼻膽管引流。膽管撕裂及部分損傷應(yīng)興膽道修復(fù)、T管引流,術(shù)后T管支撐放置半年以上。對于術(shù)中發(fā)現(xiàn)的膽管橫斷傷,一些作者采用膽管端端吻合本組2例采用方法,效果良好。
2、膽瘺的防治
(1)發(fā)生原因:膽瘺多發(fā)生于膽囊管殘端鈦夾夾閉不全或脫落,鉗夾近端膽管損傷以及迷走膽管損傷所致。
膽瘺的預(yù)防和處理:①膽囊管殘端應(yīng)上兩枚鈦夾雙重夾閉,遇膽囊管增粗或水腫明顯,可用絲線雙重結(jié)扎。手術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)膽床有異常管道走行應(yīng)該上鈦夾然后切斷。遇膽囊壺腹結(jié)石嵌頓,可將結(jié)石推入膽囊腔內(nèi)或剪開膽囊取出結(jié)石使膽囊管顯露清晰。④對有膽囊管損傷或膽瘺術(shù)中應(yīng)常規(guī)肝下放置引流。⑤對于低流量膽汁漏幾十至約500ml,均可保守治療,兩周左右引流量會逐漸減少治愈。⑥對大流量膽漏可經(jīng)過十二指腸鏡行鼻膽管引流,發(fā)生腹膜炎時應(yīng)及時開腹引流或T管引流。
3、腹腔出血的防治
(1)術(shù)中出血常見的原因:第一,膽囊動脈及后支撕脫出血。第二,膽囊床滲血。第三,肝硬化、門脈高壓曲張小血管出血、滲血。第四。網(wǎng)膜和系膜分離粘連出血。第五,腹壁穿刺損傷腹壁血管出血等。
(2)術(shù)中出血的預(yù)防及治療:手術(shù)中避免過度牽拉市預(yù)防血管撕裂傷的關(guān)鍵。膽囊動脈上鈦夾前周圍脂肪及纖維組織不易過度分離裸化,以防鈦夾脫落。膽囊動脈小分支出血,看清后可電凝或上鈦夾止血。
4、術(shù)后梗阻性黃疸 :后期膽管狹窄或完全梗阻病例,可根據(jù)ERCP、MRCP、PTC檢測明確狹窄、梗阻部位及程度,選擇內(nèi)窺鏡乳頭切開置擴(kuò)張支撐導(dǎo)管或經(jīng)PTC留置擴(kuò)張支撐導(dǎo)管引流,完全梗阻者需行開腹膽管空腔Roux-en-Y吻合術(shù)。
5、腸管損傷的預(yù)防和處理:
(1)建立氣腹時,使用氣腹針應(yīng)先將腹壁提起再穿刺。對曾有過腹部手術(shù)患者應(yīng)采用開放式入套管建立氣腹以防止損傷粘連腹壁下腸管。
(2)分離粘連組織,較厚者應(yīng)考慮有腸管,應(yīng)在直視下薄層輕柔頓性分離,不易大塊電凝切斷,一旦發(fā)現(xiàn)腸管損傷應(yīng)當(dāng)及時修補(bǔ)或中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。
(3)對于有腹部手術(shù)史病的人,造氣腹時遠(yuǎn)離原腹部手術(shù)切口和手術(shù)部位,必要時可選用劍下造氣腹。
四、結(jié)語
綜上所述,雖然腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、對機(jī)體內(nèi)外環(huán)境影響小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)正常活動快、外形美觀等特點,但其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生仍然不容忽視。腹腔鏡膽囊切除術(shù)是一項嶄新的、完全不同于傳統(tǒng)的腹部外科基本操作的心技術(shù),有一個逐步發(fā)展、成熟的過程,具有它的難度及特殊的技術(shù)要求,與其他任何手術(shù)一樣具有一定的風(fēng)險,決不能掉以輕心。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該認(rèn)真學(xué)習(xí)腹腔鏡膽囊切除術(shù)的相關(guān)理論,熟悉了解手術(shù)操作的過程和術(shù)后常見并發(fā)癥及相應(yīng)臨床癥狀的基本知識。盡量減少腹腔鏡膽囊切術(shù)后并發(fā)癥的的發(fā)生,減少病人手術(shù)的痛苦。
參考文獻(xiàn):
[1]羅云富 何兆平 沈云輝;《腹腔鏡膽囊切除術(shù)588例體會》,《中國醫(yī)藥導(dǎo)刊》,2008年16期
[2]李延貴 李曉軍;《腹腔鏡膽囊切除手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防》,《河北中醫(yī)》,2010年32期
[3]張吉祥 陳訓(xùn)如:《腹腔鏡膽囊切除膽管合并血管損傷》,《中華肝膽外科雜志》,2011年17期