授權教育在提高宮頸癌放療患者自我效能中的應用研究

丁 艷，陸 云

（南京中醫(yī)藥大學附屬昆山市中醫(yī)醫(yī)院，昆山 215300）

授權教育在提高宮頸癌放療患者自我效能中的應用研究

丁 艷，陸 云

（南京中醫(yī)藥大學附屬昆山市中醫(yī)醫(yī)院，昆山 215300）

目的 探討基于授權理論的健康教育對宮頸癌放療患者焦慮、抑郁及自我效能感的影響。方法

宮頸癌；放療；焦慮；抑郁；自我管理效能；授權教育

宮頸癌是婦科惡性腫瘤之一，我國每年有宮頸癌新發(fā)病例約13萬［1］。王洋［2］研究表明，宮頸癌患者的抑郁和焦慮的發(fā)生率分別為52.2%和65.6%，嚴重影響患者的自我效能感。自我效能（self-efficacy）是指人們成功地實施和完成某個行為目標或應付某種困難情境能力的信念［3］。授權教育是一種新型健康教育模式，強調以患者為中心，采取醫(yī)生-護士-患者合作的模式，在醫(yī)護人員的協(xié)助下，患者明確需要解決的問題及學習內容，并制定目標和具體計劃［4］。研究采用授權教育對宮頸癌放療患者進行干預，減輕了患者焦慮、抑郁癥狀，提高了其自我管理效能，效果滿意。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2013年2月—2015年2月在南京中醫(yī)藥大學附屬昆山市中醫(yī)醫(yī)院進行放療的婦科惡性腫瘤患者，且經抑郁和焦慮自評量表評分為焦慮、抑郁者，將其遵照知情同意原則并按照隨機數(shù)字表分為觀察組和對照組各58例，分別收治于腫瘤內科東病區(qū)和南病區(qū)，以排除相互干擾。所有患者均簽署知情同意書。對象納入標準：①經病理學檢查已確診為宮頸癌并在接受放療的患者；②KPS（karnofsky performance status）評分＞80分；③年齡≥18歲；④知曉病情，并愿意配合者。排除標準：①無法進行語言或文字溝通者；②伴有其他嚴重的軀體疾病或精神疾病；③拒絕接受授權教育護理干預者。研究共納入患者116例，因轉院、病情加重、暫停放療等原因共失訪7例，完成整個干預過程的患者共109例，觀察組55例，對照組54例，樣本流失率為6.03%。對照組患者年齡23～68歲，平均年齡（51.04±6.46）歲。婚姻狀況：已婚36例，占66.7%；未婚、喪偶及離異共18例，占33.3%。文化程度：初中及以下17例，占31.5%；高中及中專20例，占37.0%；大專及本科17例，占31.5%。觀察組患者年齡25～71歲，平均年齡（53.04±4.46）歲?；橐鰻顩r：已婚34例，占61.8%；未婚、喪偶及離異共21例，占38.2%。文化程度：初中及以下19例，占34.5%；高中及中專21例，占38.2%；大專及本科15例，占27.3%。兩組患者年齡、文化程度、婚姻狀況、焦慮、抑郁、自我效能評分等比較，均無統(tǒng)計學差異（P均＞0.05）。研究經醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 干預方法 對照組采用常規(guī)護理，包括：①病情觀察。觀察患者病情變化，預防和盡早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。②飲食護理。指導患者進食高熱量、高蛋白易消化飲食。③心理護理。做好心理評估，幫助患者樹立積極治療的信心。④功能鍛煉。指導患者循序漸進地進行康復訓練。觀察組在常規(guī)護理基礎上，進行基于授權理論的健康教育，干預周期為12周，具體方法如下。

1.2.1 成立授權教育小組 由國家三級心理咨詢師2名、專科醫(yī)師2名、腫瘤專科護士2名、責任護士2名、碩士研究生2名，共10名成員組成干預小組。責任護士進行基線調查和自我效能認知干預，并執(zhí)行小組制定的干預措施；腫瘤專科護士給予放療相關癥狀處理，進行跟蹤干預和風險管理；心理咨詢師評估患者心理狀況，實施心理干預；?？漆t(yī)師提供醫(yī)學支持；研究生對數(shù)據(jù)進行分析和處理。小組成員均具備宮頸癌放療相關知識，統(tǒng)一接受授權教育相關知識的培訓并通過考核。

1.2.2 干預方法 整個實施過程按照授權教育理論的5個步驟進行，包括明確問題、表達情感、設立目標、制定計劃、評估結果［5］。針對緩解患者的焦慮、抑郁和提高自我效能，通過集體討論制定詳細的計劃、系統(tǒng)的措施，使健康教育形式個體化、內容具體化，對患者的指導做到有的放矢。

1.2.2.1 明確問題 安排舒適安靜的環(huán)境，進行首次訪談。心理咨詢師調查患者的基線資料并進行評估，告知患者自我效能的作用和意義等相關知識，以提高其認知能力和管理疾病的能力。評估過程中找出患者目前放療過程中影響自我效能的主要問題；通過開放式提問，如“目前您最擔心的是什么呢？對放療有信心嗎？”等引導患者思考。經統(tǒng)計得出患者主要擔心的問題是放療效果和放療引起的并發(fā)癥，其次是對家庭的愧疚，自我感受負擔。小組針對個體狀況討論制定干預措施。

1.2.2.2 表達情感 設身處地站在對方的立場，深入體驗對方的處境和感受。利用“首因效應”，與患者建立良好的信任關系，針對不愿主動交流、對護士的提問缺少回應的患者，主要通過觸摸、眼神、體態(tài)等非語言溝通加強信任。關系初步建立以后，進一步探索患者的情緒并共情，鼓勵其表達主觀感受，傳遞出護士很關心她并愿意幫助她解決問題的信息。宮頸癌患者在放療期間容易產生自卑、焦慮等不良心理，小組成員需及時掌握患者心理，積極與患者溝通交流。針對擔心放療效果的患者，向其講解放療的相關知識、相關并發(fā)癥的預防措施，結合請病友現(xiàn)身說教等，幫助其建立戰(zhàn)勝疾病的信心；同時加強生活護理，增加患者的舒適度。

1.2.2.3 目標設置與修正 分階段幫助患者設立個性化行為改變的目標，注意循序漸進。初期階段的目標是讓患者能夠正確認識和反饋自己的情緒；提升階段的目標為患者能夠說出改善情緒的方法并按計劃實施；重點階段的目標是患者在對制定目標的技巧有所掌握的基礎上，以提高自我效能感、改善焦慮抑郁情緒為重點目標。教育者需要做的就是激發(fā)患者的潛能、隨時提供疾病相關知識、支持和鼓勵。

1.2.2.4 計劃與實施 通過進一步詢問“你想怎么解決這個問題”，與患者共同制定治療計劃書。如放療并發(fā)癥管理方面，放療前指導患者保護照射野皮膚，囑其保持照射野標識清晰，穿柔軟、全棉、寬松透氣的衣服，照射野皮膚可用溫水和柔軟毛巾輕輕沾洗。放療初期指導患者正確使用醫(yī)用射線防護噴劑（奧克噴）進行皮膚保護，并每日跟蹤觀察皮膚情況。放射性直腸炎是宮頸癌放療后常見的并發(fā)癥，可通過俯臥位中藥保留灌腸進行預防。飲食計劃中，強調并教會患者及家屬進食高蛋白、高熱量、易消化飲食，協(xié)助患者根據(jù)其個人喜好制定食譜?；顒佑媱澲校颊呖赡軙岢雎犚魳?、戶外活動等解決方法。進一步指導患者根據(jù)喜好選擇節(jié)奏明快的音樂，幫助其制訂活動的方式、頻率和強度。指導患者自我減壓，做力所能及的事情，鼓勵其自我決策以增加自我效能感。鼓勵患者在目標設定后主動提出行為改變的計劃和步驟，教育者應關注目標的現(xiàn)實性和計劃的可行性。心理咨詢師根據(jù)患者的教育程度，提供專業(yè)的心理調適方式，如通過認知療法、行為療法等自我減壓。與患者家屬及親友積極溝通，爭取其對患者的理解、支持及幫助。

1.2.2.5 評價結果 幫助患者評價制訂的短期目標及計劃的完成情況。授權是一個復雜、多維、持續(xù)的過程，隨著放療并發(fā)癥的出現(xiàn)，患者無法達到目標時，可通過與醫(yī)師溝通，調整用藥，以改善癥狀。同時，鼓勵患者總結成功的經驗或分析失敗的原因，通過總結達到目標后進入下一個循環(huán)。

1.2.3 評價指標 患者入院時進行基線調查和量表的評估，放療期間每周進行電話隨訪，干預3個月后再次進行量表評估。

1.2.3.1 抑郁、焦慮評估 采用Zung編制的抑郁自評量表（SDS）和焦慮自評量表（SAS）［6］。SAS及SDS分別有20個調查項目，按每項出現(xiàn)的頻度分為4級，正向與反向統(tǒng)計總分乘以系數(shù)1.25即得標準分。SAS標準分的分界值為50分，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分及以上為重度焦慮。SDS標準分的分界值為53分，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，72分以上為重度抑郁。

1.2.3.2 自我效能 采用中文版癌癥自我管理效能感量表（strategies used by people to promote health，SUPPH）［7］。量表共28個條目，分3個維度：正性態(tài)度（15項）、自我減壓（10項）和自我決策（3項）。采用5級評分，1為沒有信心，2為有一點信心，3為有信心，4為很有信心，5為非常有信心。分數(shù)越高表明自我效能感越強?？偭勘淼腃ronbach'α系數(shù)為0.93，3個維度Cronbach'α系數(shù)分別為0.92，0.89和0.83［8］。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料用±s表示，采用兩獨立樣本t檢驗分析，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后焦慮、抑郁評分比較 見表1。

2.2 兩組患者干預前后自我效能評分比較 見表2。

表1 兩組患者干預前后焦慮、抑郁評分比較（分，±s）

表1 兩組患者干預前后焦慮、抑郁評分比較（分，±s）

SAS評分組別n SDS評分干預前干預后干預前干預后觀察組5561.14±5.7852.87±5.6564.86±1.7856.71±1.93對照組5461.52±1.2460.33±1.3365.40±1.4759.78±1.60 t值-0.470-9.435-1.713-9.038 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

表2 兩組患者干預前后自我效能評分比較（分，±s）

表2 兩組患者干預前后自我效能評分比較（分，±s）

正性態(tài)度自我減壓組別n自我決策自我效能總分干預前干預后干預前干預后干預前干預后觀察組5545.72±7.2649.21±7.2825.01±5.5728.55±5.629.09±1.759.93±1.7779.82±11.05 87.69±1干預前干預后0.99對照組5446.86±6.0746.07±6.0625.57±4.6426.41±4.669.05±1.979.19±2.0081.49±7.9783.67±7.92 t值-0.8912.441-0.5752.1650.112.033-0.9033.271 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

3 討論

3.1 宮頸癌放療患者自我效能感的影響因素 長期的放療會使宮頸癌患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、陰道粘連等不良反應，加之患病后面臨的性生活障礙、終身治療、醫(yī)療負擔等問題，會使部分患者家庭成員之間在問題解決、溝通、情感反應、行為控制及家庭功能等方面出現(xiàn)改變，使患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理狀況。而焦慮、抑郁又可使患者心率加快、煩躁、失眠，甚至產生自殺傾向，嚴重降低患者的自我管理效能。結果顯示，干預前宮頸癌患者自我管理效能處于中等水平，略低于馮希苑等［9］報道的104例婦科化療患者的自我管理效能感水平（86.30±27.06）分。較低的自我效能可使得患者消極應對治療及護理干預、遵醫(yī)依從性較差，影響患者的后續(xù)治療和生活質量。

3.2 授權教育對宮頸癌放療患者焦慮、抑郁的影響

授權教育通過明確問題、表達感情、設立目標、制定計劃、評價結果5個步驟達到目標。通過動機性訪談可了解患者的心理現(xiàn)狀，基于此，小組討論制定出個性化的教育計劃。授權教育更多地應用傾聽、討論、提問、選擇、尊重、鼓勵等方法，幫助患者發(fā)自內心地表達情感和宣泄不良情緒。整個過程使患者感受到自我身心的安全和支持，有被重視、被支持、被理解的感受，有效地減輕了其焦慮、抑郁的情緒。通過對患者進行深入的動機性訪談，與患者建立良好的護患關系，再通過授權社會化過程，引導患者識別自身存在的問題，正視焦慮、抑郁的現(xiàn)狀，從而利用現(xiàn)有資源采取措施緩解精神壓力，觀察組焦慮、抑郁評分明顯下降。

3.3 授權教育對宮頸癌放療患者自我管理效能的影響 授權能夠幫助慢性病患者通過主動改變行為方式，提高自我管理能力，從而促進自身健康［10］。授權教育通過訪談向患者提出問題，引導其對過去的行為失誤、不當想法以及做出的努力進行思考。同時教育者給予他們信心、信息和支持，讓患者感受到安全。干預小組每月舉辦“希愛”俱樂部，提供放療期的信息支持，并邀請康復病友現(xiàn)身說法，指導患者利用生活中的經驗和技巧來培養(yǎng)自我管理能力。這種來自于內心的動機和強化，有利于增強患者疾病自我管理的技能、增強其自我效能感。結果顯示，觀察組SUPPH評分由（79.82±11.05）分提高至（87.69±10.99）分，較對照組有顯著差異（P＜0.05）。

［1］周權，黃民主，黃霜，等.中國已婚婦女宮頸癌發(fā)病影響因素Meta分析［J］.中國癌癥雜志，2011，21（2）：125-129.

［2］王洋.宮頸癌患者心理狀況與生命質量的研究［D］.沈陽：中國醫(yī)科大學，2014.

［3］梁玉連，諸蕊玉，徐河玉，等.自我效能與功能鍛煉對提高宮頸癌患者術后生活質量的研究［J］.國際護理學雜志，2010，29（11）：1615-1618.

［4］Anderson RM，F(xiàn)unnell MM.Patient empowerment：myths and misconceptions［J］.Patient Educ Couns，2010，79（3）：277-282.

［5］牟利寧.授權教育在糖尿病健康教育中的研究進展［J］.中華護理雜志，2010，45（4）：372-374.

［6］張明園.精神科評定量表手冊［M］.長沙：湖南科技出版社，1998：35-42.

［7］錢會娟，袁長蓉.中文版癌癥自我管理效能感量表的信效度測評［J］.中華護理雜志，2011，46（1）：87-89.

［8］張婷婷，馮新瑋，劉玉萍.肺癌患者自我管理效能感水平及相關因素調查［J］.中華現(xiàn)代護理雜志，2013，48（32）：3966-3968.

［9］馮希苑，羅碧如.婦科化療患者癥狀體驗與自我管理效能感的相關性研究［J］.護理學報，2012，19（9A）：10-12.

［10］孫俐，李文濤，安力彬，等.授權在社區(qū)慢性病健康促進中的應用現(xiàn)狀及啟示［J］.中華護理雜志，2011，46（2）：202-204.

R473.73

A

1009-8399（2016）05-0029-03

2015-05-17

丁 艷（1981—），女，主管護師，本科，主要從事臨床護理。

陸 云（1981—），女，主管護師，本科，主要從事臨床護理。

將109例宮頸癌放療患者隨機分為觀察組55例，對照組54例，對照組采用常規(guī)護理，觀察組在常規(guī)護理基礎上進行為期12周的授權教育干預。結果 干預前兩組患者焦慮抑郁評分和自我管理效能評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05），干預后觀察組焦慮、抑郁及自我管理效能均優(yōu)于對照組（P均＜0.05）。結論 授權教育能降低宮頸癌放療患者的焦慮、抑郁癥狀，提高患者的自我管理效能，有利于提高宮頸癌放療患者的生活質量。