淚道內(nèi)窺鏡聯(lián)合淚小管切開治療淚小管炎的療效

王 琳，陳琳琳

·臨床報告·

淚道內(nèi)窺鏡聯(lián)合淚小管切開治療淚小管炎的療效

王 琳，陳琳琳

Department of Ophthalmology，Shenyang the Fourth Hospital of People，Shenyang 110031，Liaoning Province，China

Correspondence to:Lin-Lin Chen.Department of Ophthalmology，Shenyang the Fourth Hospital of People，Shenyang 110031，Liaoning Province，China.cllnn@hotmail.com

·AIM:Toinvestigatetheclinicaleffectoflacrimal endoscope with canalicular incision for canaliculitis.

·METHODS:A case-control study.Forty-three patients with canaliculitis were collected from September 2013 to October 2014 in our hospital.The patients were divided into case group with lacrimal endoscope with canalicular incision for 22 cases，and control group with canalicular concretion extruded and antibiotic injection within lacrimal canaliculi for 21 cases.The patients'1a follow-up was carried out to observe the clinical effect of these two groups and to conduct statistical analysis.

·RESULTS:The effective rate was 100%with 21 patients cured，one patient improved and no treatment failure for case group.The value was 71%with 10 patients cured，5 patientsimprovedand6treatmentfailure（surgical treatment）for control group.It had a better effective rate for canaliculitis treatment in case group，compared to control group.The difference was statistically significant（P＜0.05）.

·CONCLUSION:The treatment of lacrimal endoscope with canalicular incision was minimally invasive，safe and effective for canaliculitis.

目的：探討淚道內(nèi)窺鏡聯(lián)合淚小管切開治療淚小管炎的臨床療效。

方法：采用病例對照研究，回顧性分析2013-09/2014-10我院就診的43例淚小管炎患者，病例組22例行淚道內(nèi)窺鏡聯(lián)合淚小管切開，對照組21例行淚小管排石、淚小管內(nèi)抗生素注射的保守治療，隨訪1a觀察二者的臨床療效并進行統(tǒng)計學(xué)比較。

結(jié)果：病例組中21例治愈，1例好轉(zhuǎn)，未有無效患者，有效率100%。對照組中10例治愈，5例好轉(zhuǎn)，6例無效行手術(shù)治療，有效率71%。病例組較對照組能有效提高淚小管炎治療的有效率，二者的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

結(jié)論：淚道內(nèi)窺鏡聯(lián)合淚小管切開治療淚小管炎微創(chuàng)、安全、有效。

淚小管炎；淚道內(nèi)窺鏡；淚小管切開

引用：王琳，陳琳琳.淚道內(nèi)窺鏡聯(lián)合淚小管切開治療淚小管炎的療效.國際眼科雜志2016；16（3）:564-566

0　引言

淚小管炎是多由沙眼衣原體、放線菌、白色念珠菌或曲霉菌等感染引起淚小管的慢性炎癥［1］，目前國內(nèi)治療淚小管炎大多采取擠壓淚小管及淚點［2］、淚小管切開術(shù)［3］及淚道置管術(shù)［4］。隨著醫(yī)學(xué)內(nèi)窺鏡微創(chuàng)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，淚道內(nèi)窺鏡作為一項新技術(shù)極大豐富了淚道疾病的診斷與治療。我們應(yīng)用淚道內(nèi)窺鏡聯(lián)合淚小管切開治療淚小管炎，取得較好的臨床療效，報告如下。

1　對象和方法

1.1對象 采用病例對照研究，回顧性分析2013-09/2014-10在我院就診的43例43眼淚小管炎患者。病例組22例行淚道內(nèi)窺鏡聯(lián)合淚小管切開，其中男4例，女18例，年齡46～80（65.59±9.54）歲，病程1～11（5.32±2.77）a。對照組21例行淚小管排石、淚小管內(nèi)抗生素注射的保守治療，其中男4例，女17例，年齡50～78（67.90±7.13）歲，病程1～10（5.12±2.65）a。入選標準:（1）符合淚小管炎臨床診斷標準；（2）無嚴重的全身器質(zhì)性疾病及精神性疾??；（3）既往無淚道外傷、手術(shù)、淚囊炎等病史；（4）術(shù)前經(jīng)耳鼻喉科會診排除鼻部的畸形或疾病。所有手術(shù)由同一名手術(shù)者完成，所有患者均完成1a的隨訪。

1.2方法

1.2.1淚道內(nèi)窺鏡聯(lián)合淚小管切開 （1）術(shù)前準備:術(shù)前2～3d左氧氟沙星滴眼液每日6次點眼、鹽酸羥甲唑啉噴鼻劑每日3次噴鼻。術(shù)前患者去枕仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，丙美卡因、副腎上腺素濕紗布填塞術(shù)側(cè)鼻孔，鹽酸丙美卡因滴眼液表面麻醉，利多布比卡因2mL篩前滑車下神經(jīng)及眶下神經(jīng)阻滯麻醉。（2）手術(shù)方法:淚道內(nèi)窺鏡聯(lián)合淚小管切開:淚點擴張器擴張上下淚小點，順淚道方向插入淚點，沿淚道逐步向前，在顯示器屏直視下再沿著淚小管的方向、邊插入邊進行檢查。觀察淚小管管壁情況，是否有結(jié)石存留、結(jié)石大小及位置，是否有息肉、增生纖維組織等，體積較小的結(jié)石可經(jīng)淚道內(nèi)窺鏡注水將其沖進淚囊至鼻腔。探查患側(cè)淚小管后，再探查另一側(cè)淚小管、淚總管、淚囊處、鼻淚管，內(nèi)窺鏡觀察過程中由助手通過注水通道注入血必凈生理鹽水維持灌注。距淚小點2mm平行瞼緣切開皮膚2mm、深達淚小管，繼續(xù)清理管內(nèi)結(jié)石、息肉、出血。帶記憶導(dǎo)絲探針輔助下自上下淚小管置入淚道引流管，自鼻腔結(jié)扎淚道引流管斷端。6-0可吸收縫線經(jīng)皮膚-淚小管壁前唇、后唇-皮膚間斷縫合切口。（3）術(shù)后處理:血必凈每日一次沖洗結(jié)膜囊3d，鹽酸羥甲唑啉噴鼻劑每日3次，噴鼻4～5d，左氧氟沙星滴眼液、普拉洛芬滴眼液、氯替潑諾滴眼液每日3次，點眼3wk。術(shù)后3mo內(nèi)應(yīng)用生理鹽水經(jīng)另一側(cè)淚小點沖洗淚道3次，淚道引流管留置3mo后拔管，隨診觀察1a。

1.2.2淚小管排石及淚小管內(nèi)抗生素注射 丙美卡因滴眼液表面麻醉后，從內(nèi)眥部開始、用兩根無菌棉簽沿淚小管向淚點方向緩慢擠壓，排出結(jié)石及膿液，生理鹽水沖洗淚道。自淚小點向淚小管內(nèi)注入鹽酸左氧氟沙星眼用凝膠，注入藥物的同時后退沖洗針頭，直至另一側(cè)淚小點可見注入的凝膠溢出為止，每日2次。

療效評價:治愈:淚道沖洗通暢，溢淚、溢膿癥狀消失；好轉(zhuǎn):淚道沖洗通而不暢，溢淚、溢膿癥狀減輕；無效:淚道沖洗不通暢，溢淚、溢膿癥狀無改善［5］。有效率為治愈率與好轉(zhuǎn)率之和。

統(tǒng)計學(xué)分析:應(yīng)用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1　病例組與對照組治療淚小管炎有效率的比較例

2　結(jié)果

2.1術(shù)中探查結(jié)果 病例組應(yīng)用淚道內(nèi)窺鏡觀察到22例患側(cè)淚小管內(nèi)均可見膿液、結(jié)石，周圍黏膜充血、水腫，9例伴有淚小管息肉，4例另一側(cè)淚小管內(nèi)可見結(jié)石，2例淚囊內(nèi)殘留結(jié)石。對照組擠壓淚小管后直視下觀察到21例患側(cè)淚小管均可見膿液、結(jié)石排出。

2.2治療效果 病例組22例患者術(shù)后3mo拔管，隨訪1a，其中21例治愈，溢淚、溢膿癥狀消失、沖洗淚道通暢，治愈率95%；1例好轉(zhuǎn)，仍有溢淚癥狀、無溢膿、沖洗淚道通而不暢，好轉(zhuǎn)率5%；未有無效患者；有效率100%。對照組21例患者術(shù)后隨訪1a，其中10例治愈，溢淚、溢膿癥狀消失、沖洗淚道通暢，治愈率48%；5例好轉(zhuǎn)，仍有溢淚癥狀、無溢膿、沖洗淚道通而不暢，好轉(zhuǎn)率24%；6例無效，溢淚、溢膿癥狀無改善、沖洗淚道不通，無效率29%，后行手術(shù)治療；有效率71%。病例組與對照組相比能有效提高治療淚小管炎的有效率，二者的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（矯正χ2= 5.12，P=0.02），見表1。

3　討論

淚小管炎為淚小管的慢性炎癥，單獨發(fā)生者多由于淚小管與淚囊連接部或淚總管阻塞［6］，一般認為女性較男性發(fā)生率高［7］。淚小管炎的臨床特征，多表現(xiàn)為淚點發(fā)紅、凸起，淚小管周圍紅腫，壓迫下瞼鼻側(cè)皮膚時有黏液膿性分泌物或結(jié)石自淚小點溢出［8］。

目前治療淚小管炎的方法為擠壓淚小管排石、淚小管內(nèi)注藥、淚小管切開取結(jié)石、淚道置管術(shù)。我們認為單純擠壓淚小管排石、淚小管內(nèi)注藥的保守治療只能暫時擠壓出淚小管內(nèi)的膿液或黏液、排出淚小管前部的結(jié)石，但對于淚小管息肉、淚小管結(jié)石、淚總管結(jié)石及淚囊結(jié)石無法去除，從而未解除淚小管內(nèi)梗阻因素。李澤宜等［9］認為淚小管切開排石或淚道置管，對擴張的淚小管膿腔未能根治，淚小管壁的慢性炎癥仍然存在，溢淚、溢膿癥狀未能根除。熊海波等［10］認為淚小管切開患者，淚小管切口有自行閉合可能，影響淚小管膿腫引流，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。Varma等［11］曾經(jīng)指出，要治療淚小管炎，無論采取何種方法，原則是必須將淚小管壁中的結(jié)石清除干凈。于是我們考慮淚小管切開聯(lián)合置管，徹底切除結(jié)石的同時促使淚小管切口持續(xù)開放、充分引流，保留淚小管通道功能，減少術(shù)后因淚管閉塞引起的溢淚，降低復(fù)發(fā)率，從而提高治愈率。

自從1990年以來內(nèi)窺鏡的發(fā)展有了長足的進步，使其在淚道病的診治中應(yīng)用內(nèi)窺鏡系統(tǒng)成為可能，國內(nèi)外多名學(xué)者［12-14］指出:淚道內(nèi)窺鏡最大的優(yōu)點是可以直接觀察到淚道內(nèi)病變的部位，從而做出最直觀、準確的診斷；可以在淚道的狹小空間內(nèi)進行可視化的操作，采取有針對性的治療措施；整個過程可以錄像并作為研究資料保存下來，淚道內(nèi)窺鏡下微創(chuàng)手術(shù)最有可能替代傳統(tǒng)手術(shù)成為治療淚道病的新型手術(shù)。病例組淚道內(nèi)窺鏡聯(lián)合淚小管切開，較對照組明顯提高了有效率，分析原因其手術(shù)方式存在以下優(yōu)點:（1）淚道內(nèi)窺鏡直視下可明確診斷、探查淚道全程，可避免對正常組織的損傷及假道形成，沖洗液可確切沖刷淚小管管內(nèi)的膿液；（2）淚道內(nèi)窺鏡明確顯示淚小管結(jié)石、息肉的位置，處理完一側(cè)淚小管結(jié)石、息肉，還可探查另一側(cè)淚小管，及發(fā)現(xiàn)淚囊內(nèi)是否有殘留結(jié)石，避免了漏診、結(jié)石及息肉殘留，可徹底清除結(jié)石及息肉；（3）置入硅膠淚道引流管應(yīng)用安全、性質(zhì)穩(wěn)定，既將淚小管炎癥病灶和結(jié)石清除，又縫合修復(fù)淚小管的切口，防止淚小管瘢痕形成阻塞淚道。病例組中未見淚小管撕裂、出血、眼瞼水腫、淚道阻塞等并發(fā)癥發(fā)生。值得一提的是，我們使用淚小點擴張器擴張淚小點，然后用小梁咬切器深入淚小點后咬切淚小點附近淚小管，此方法操作輕柔、精準，一定程度上減少了手術(shù)的副損傷；鼻腔結(jié)扎淚道引流管斷端時，注意保持引流管松緊適度，避免引流管過緊而引起淚小管撕裂等并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，應(yīng)用淚道內(nèi)窺鏡聯(lián)合淚小管切開治療淚小管炎微創(chuàng)、安全、有效，其臨床效果優(yōu)于保守治療，值得進一步推廣。

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Clinical effect of lacrimal endoscope with canalicular incision for canaliculitis

Lin Wang，Lin-Lin Chen

2015-12-17 Accepted:2016-02-16

canaliculitis；lacrimalendoscope；canalicular incision

（110031）中國遼寧省沈陽市第四人民醫(yī)院眼科

王琳，女，畢業(yè)于中國醫(yī)科大學(xué)，碩士，主治醫(yī)師，研究方向:白內(nèi)障、角膜病、淚器病。

陳琳琳，女，畢業(yè)于中國醫(yī)科大學(xué)，博士，副主任醫(yī)師，研究方向:眼眶病、眼整形、淚器病.cllnn@hotmail.com

2015-12-17

2016-02-16

Wang L，Chen LL.Clinical effect of lacrimal endoscope with canalicular incision for canaliculitis.Guoji Yanke Zazhi（Int Eye Sci）2016；16（3）:564-566

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.3.46