微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)與逆行交鎖髓內(nèi)釘治療股骨遠(yuǎn)端骨折的臨床效果比較

周國(guó)萬(wàn)，孫祖達(dá)，暢彥飛

微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)與逆行交鎖髓內(nèi)釘治療股骨遠(yuǎn)端骨折的臨床效果比較

周國(guó)萬(wàn)，孫祖達(dá)，暢彥飛

目的探討比較微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)（LISS）與逆行交鎖髓內(nèi)釘（GSH）治療股骨遠(yuǎn)端骨折的臨床療效。方法選擇47例股骨遠(yuǎn)端骨折患者，按照手術(shù)方式分為L(zhǎng)ISS組和GSH組，觀察比較兩組患者手術(shù)情況、并發(fā)癥發(fā)生情況以及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，評(píng)估兩種手術(shù)方式的臨床效果。結(jié)果兩組手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中出血量以及術(shù)后骨折愈合時(shí)間及傷口長(zhǎng)度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05）；兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05）。結(jié)論LISS和GSH治療股骨遠(yuǎn)端A型及C1C2型骨折均具有較高的安全性和可靠性，臨床治療中可根據(jù)患者手術(shù)的耐受性選擇與之相符的治療方法。

微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)；逆行交鎖髓內(nèi)釘；股骨遠(yuǎn)端骨折

股骨遠(yuǎn)端骨折臨床較為常見(jiàn)［1］，發(fā)病人群主要為老年和中青年。隨著我國(guó)老齡化社會(huì)進(jìn)程的加劇以及日趨完善的交通網(wǎng)絡(luò)，股骨遠(yuǎn)端骨折的發(fā)生率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢(shì)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［2］。股骨遠(yuǎn)端骨折的治療仍是目前臨床治療的難題和挑戰(zhàn)［3］。傳統(tǒng)的復(fù)位固定方法，雖然具有較高的固定強(qiáng)度，但術(shù)后多出現(xiàn)骨質(zhì)血供不足，導(dǎo)致后期并發(fā)癥的發(fā)生幾率較高，其遠(yuǎn)期療效較低。近年來(lái)，浙江省余姚市第四人民醫(yī)院采用微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)（LISS）和逆行交鎖內(nèi)釘（GSH）成功治療了多例股骨遠(yuǎn)端骨折患者，取得了較為滿意的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇本院2012年1月至2014年6月收治的47例股骨遠(yuǎn)端骨折患者，分為L(zhǎng)ISS組和GSH組。LISS組25例，男17例，女8例；年齡35～64歲，平均（41.3±6.1）歲；骨折原因：車禍傷8例，摔倒致傷10例，高墜傷5例，重物砸傷2例；AO骨折分型：A1型3例，A2型6例，A3型11例，C1型5例。GSH組22例，男14例，女8例；年齡31～65歲，平均（40.9±5.9）歲；骨折原因：車禍傷5例，摔倒致傷8例，高墜傷5例，重物砸傷4例；AO骨折分型：A1型3例，A2型6例，A3型9例，C1型4例。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)兩組患者均有明確的外傷史，X線片等影像學(xué)可見(jiàn)骨折及移位，符合《骨與關(guān)節(jié)損傷》（第四版）中有關(guān)股骨遠(yuǎn)端骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡18～65周歲，均為新鮮骨折未做任何特殊處理，患者均在知情條件下，自愿參與本次研究，排除伴有髕骨粉碎性骨折患者、開(kāi)放性股骨遠(yuǎn)端骨折患者、嚴(yán)重全身性疾病患者、手術(shù)或麻醉禁忌癥患者以及其它胸、腹部、頭部外傷和血管、神經(jīng)損傷損傷者。

1.3 方法兩組術(shù)前均進(jìn)行詳細(xì)的常規(guī)檢查，根據(jù)患者的病情擬定復(fù)位方法，并選擇得當(dāng)?shù)膬?nèi)固定材料，并進(jìn)行術(shù)前備皮和抗感染準(zhǔn)備工作。

1.3.1 LISS組患者行硬膜外麻醉后，在C型臂X線透視機(jī)透視下，采用牽引復(fù)位至股骨的長(zhǎng)度、力線恢復(fù)正常。LISS鋼板的插入方式根據(jù)患者的骨折類型，在保持牽引的狀態(tài)下，對(duì)于未累及關(guān)節(jié)面的骨折患者，自Gerdy結(jié)節(jié)至近側(cè)切開(kāi)皮膚，傷口范圍6～8 cm，待髂脛束縱向分開(kāi)后，在骨膜和股外側(cè)插入LISS鋼板；對(duì)于伴有關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的患者，將關(guān)節(jié)內(nèi)骨折復(fù)位后，沿股骨髁外側(cè)面借助LISS插入導(dǎo)向手柄將LISS鋼板插入，在C型臂X線機(jī)透視下，確認(rèn)LISS鋼板被放置于股骨側(cè)方正中方位，再在體外進(jìn)行LISS鋼板螺絲釘固定。在使用拉力復(fù)位器時(shí)，應(yīng)保證鋼板與骨折骨緊密接觸，可在近關(guān)節(jié)部以4～5枚鎖定螺釘或在骨折遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)端使用3～4枚自鉆、自攻型單皮質(zhì)螺釘加以固定，待檢查確定固定良好后，清洗傷口，止血，留置引流管，縫合傷口。

1.3.2 GSH組患者行硬膜外麻醉后，以膝關(guān)節(jié)前外側(cè)為手術(shù)起點(diǎn)，經(jīng)股外側(cè)肌間隙和股直肌切開(kāi)骨膜，待剝離骨膜將膝關(guān)節(jié)腔和骨折端暴露后，結(jié)合膝關(guān)節(jié)損傷情況，首先以克氏針將骨折部位暫時(shí)復(fù)位，維持骨關(guān)節(jié)面的平整，如出現(xiàn)骨缺損變形時(shí)，需進(jìn)行植骨填充，可首先固定冠狀面骨折，首先將髁部固定，待與近端對(duì)位后，使用解剖鋼板以3～4枚松質(zhì)骨螺釘在股骨外側(cè)固定髁部，并使用4～5枚螺釘將骨折近端加以固定。在C型臂X線機(jī)透視下，檢查確定復(fù)位固定良好后，清洗傷口，止血，留置引流管，縫合傷口。

兩組患者術(shù)后給予抗生素以預(yù)防感染的發(fā)生，并補(bǔ)充電解質(zhì)和體液，以保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，術(shù)后2d可拔除引流管，術(shù)后2周可進(jìn)行切口拆線，術(shù)后可進(jìn)行簡(jiǎn)單的等張訓(xùn)練，根據(jù)患者康復(fù)情況逐步強(qiáng)化康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度，促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

1.4 觀察指標(biāo)觀察比較兩組患者手術(shù)情況（手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中出血量、傷口長(zhǎng)度以及術(shù)后骨折愈合時(shí)間）、并發(fā)癥發(fā)生情況以及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，并對(duì)患者進(jìn)行為期6～12個(gè)月的隨訪，統(tǒng)計(jì)分析患者的康復(fù)情況。膝關(guān)節(jié)功能療效評(píng)估采用HSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)，分別對(duì)患者膝關(guān)節(jié)的功能、肌力、活動(dòng)范圍、屈膝、疼痛進(jìn)行評(píng)分，以患者總評(píng)分≥85分為優(yōu)；以患者總評(píng)分70～84分為良；以患者總評(píng)分60～79分為中；以患者總評(píng)分＜59分為差。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較LISS組手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中出血量以及術(shù)后骨折愈合時(shí)間均顯著高于GSH組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=2.81、21.31、3.39，均＜0.05）；LISS組傷口長(zhǎng)度顯著低于GSH組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=9.98，＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定兩組術(shù)后隨訪6～12個(gè)月。LISS組25例HSS評(píng)分優(yōu)13例，良8例，中3例，差1例，優(yōu)良率為84.0%；GSH組22例優(yōu)12例，良6例，中3例，差1例，優(yōu)良率為81.8%。兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=0.39，＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥分析LISS組術(shù)后發(fā)生感染1例，膝疼1例，愈合不理想2例，并發(fā)癥發(fā)生率為16.0%；GSH組發(fā)生1例關(guān)節(jié)僵直，2例膝痛，1例愈合不理想，并發(fā)癥發(fā)生率為18.2%。兩組差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=0.39，＞0.05）。

3 討論

股骨遠(yuǎn)端骨折是臨床較為常見(jiàn)的骨折類型，多由高能態(tài)或低能態(tài)的暴力引起?；颊哂捎谑軅课坏慕馄式Y(jié)構(gòu)較為特殊，多伴有關(guān)節(jié)面損傷、骨折斷端不穩(wěn)以及粉碎性骨折等特點(diǎn)，給臨床復(fù)位固定帶來(lái)較大的困難，術(shù)后極易引發(fā)骨折不愈、切口感染及膝關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥［4-5］。隨著科學(xué)技術(shù)水平的提高和臨床醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，股骨遠(yuǎn)端骨折的治療取得了較為顯著的進(jìn)步和發(fā)展［6］。傳統(tǒng)的內(nèi)固定鋼板雖然能夠提供強(qiáng)有力的固定效果，但與骨膜無(wú)法緊密切合，影響術(shù)后骨質(zhì)血供［7］，此外其手術(shù)創(chuàng)傷較大，具有較高的并發(fā)癥發(fā)生幾率［8］。微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)（LISS）是一種新型的內(nèi)固定治療材料，其具有微創(chuàng)、固定緊密及手術(shù)適應(yīng)癥廣等特點(diǎn)，充分體現(xiàn)出微創(chuàng)及生物學(xué)固定的設(shè)計(jì)理念［9-10］。GSH釘技術(shù)是目前臨床公認(rèn)的治療股骨干骨折的，“金標(biāo)準(zhǔn)”，其具有適應(yīng)癥廣、操作簡(jiǎn)便、固定可靠及符合人體生物學(xué)特征等優(yōu)點(diǎn)，是臨床治療此類疾病的一項(xiàng)重大進(jìn)步［11］。

表1 兩組手術(shù)基本情況比較

表2 兩組術(shù)后HSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定比較

在本次研究中發(fā)現(xiàn)，GSH組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及術(shù)后骨折愈合速度等手術(shù)指標(biāo)明顯優(yōu)于LISS組。這主要是由于LISS組在進(jìn)行鋼板組間復(fù)位操作具有較高的難度，手術(shù)過(guò)程中需要多次在C形臂X線機(jī)透視下進(jìn)行，且在閉合復(fù)位過(guò)程中，需要不斷的反復(fù)調(diào)整，必然導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間和出血量增多；與LISS組比較，GSH組在進(jìn)行手術(shù)過(guò)程中無(wú)需剝離骨折周圍的軟組織，能夠更好的保護(hù)骨折端的血供，維持骨折部位愈合生理環(huán)境的穩(wěn)定，促進(jìn)骨折骨愈合。此外，GSH組所用到的固定螺釘可以在維持固定的前提下，允許骨折處有微小的活動(dòng)，骨折處的微小活動(dòng)能夠產(chǎn)生生物刺激，誘導(dǎo)成骨細(xì)胞的分化生長(zhǎng)，促進(jìn)骨痂的生長(zhǎng)。在傷口長(zhǎng)度比較中，LISS組明顯優(yōu)于GSH組，主要是由于LISS組采用帶有導(dǎo)向器的手柄能夠方便的插入鋼板以及擰入螺釘，降低手術(shù)損傷面積和暴露時(shí)間，符合微創(chuàng)及審美的要求。在術(shù)后隨訪中和HSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定比較中，兩組均未出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂、松動(dòng)以及骨髓炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，LISS組并發(fā)癥發(fā)生率略低于GSH組，而LISS組HSS膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的優(yōu)良率略高于GSH組優(yōu)良率，但兩組差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。這提示，兩種手術(shù)方法在治療股骨遠(yuǎn)端A型及C1、C2型骨折中均具有較高的安全性和可靠性，兩種手術(shù)方法在手術(shù)療效方面不存在顯著差異，均可取得較滿意的療效。因此，在臨床治療中，可根據(jù)患者手術(shù)的耐受性選擇與之相符的治療方法，老年患者在進(jìn)行治療可適當(dāng)考慮出血量較少、創(chuàng)傷較低的手術(shù)方法，而年輕患者可考慮微創(chuàng)治療方法，以符合其審美要求。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.03.039

R683.42

A

1671-0800（2016）03-0355-03

2015-06-10

（本文編輯：吳迪漢）

315470浙江省余姚，余姚市第四人民醫(yī)院

周國(guó)萬(wàn)，Email：yyzhougw @163.com