成人煙霧病側(cè)支循環(huán)的CT血管成像特點(diǎn)*

謝安明 丁耀軍* 李功杰

成人煙霧病側(cè)支循環(huán)的CT血管成像特點(diǎn)*

謝安明①丁耀軍①*李功杰②

目的：探討煙霧病側(cè)支循環(huán)形成的CT血管成像特點(diǎn)。方法：收集在醫(yī)院就診的120例煙霧病患者影像資料，所有患者均行CT血管成像（CTA），根據(jù)側(cè)支循環(huán)代償途徑的不同將其分為Ⅰ組（15例），Ⅱ組（53例），Ⅲ組（38例），Ⅳ組（14例）。采用Lightspeed VCT對(duì)所有煙霧病患者行頭顱CTA檢查，評(píng)價(jià)4組患者的臨床表現(xiàn)、煙霧病血管代償模式以及腦底異常血管網(wǎng)情況。結(jié)果：Ⅰ組15例全部為缺血型煙霧病；Ⅱ組53例中缺血型煙霧病8例，出血型煙霧病45例；Ⅲ組38例中缺血型煙霧病7例，出血型煙霧病31例；Ⅳ組14例全部為出血型煙霧病。結(jié)論：缺血型煙霧病血管網(wǎng)以迂曲擴(kuò)張或正常為主，而出血型煙霧病血管網(wǎng)以狹窄為主。煙霧病的類(lèi)型與側(cè)支循環(huán)血管代償特點(diǎn)有密切關(guān)聯(lián)。

成人煙霧??；側(cè)支循環(huán)；CT血管成像

［First-author’s address］ Department of Radiology， the 94thof Chinese People’s Liberation Army， Nanchang， Jiangxi 330002， China.

煙霧病是一種慢性進(jìn)行性腦血管狹窄性疾病，主要累及頸內(nèi)動(dòng)脈末端、大腦前動(dòng)脈和（或）大腦中動(dòng)脈起始部，伴或不伴有顱底煙霧狀血管網(wǎng)形成，臨床上主要分為缺血型和出血型兩種［1-2］。隨著煙霧病病程的不斷發(fā)展，會(huì)出現(xiàn)不同程度和不同途徑的自身代償，側(cè)支循環(huán)血管的形成方式不同直接關(guān)系到煙霧病患者的臨床類(lèi)型。本研究回顧性分析120例煙霧病患者的CT血管成像影像特點(diǎn)，以便于了解煙霧病的發(fā)展進(jìn)程，為臨床干預(yù)治療煙霧病提供影像支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2009年5月至2015年3月解放軍第94醫(yī)院經(jīng)CT血管造影（CT angiography，CTA）、磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）及數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）診斷的120例煙霧病患者影像資料，其中缺血型煙霧病30例，出血型煙霧病90例；男性54例，女性66例；年齡23～72歲，中位年齡為45.2歲；根據(jù)側(cè)支循環(huán)代償途徑的不同將其分為Ⅰ組（15例），Ⅱ組（53例），Ⅲ組（38例），Ⅳ組（14例）。臨床癥狀主要有間斷性肢體無(wú)力數(shù)年、間斷性頭暈伴肢體無(wú)力、視力模糊、突發(fā)頭痛、突發(fā)昏迷及意識(shí)障礙等。

1.2 儀器設(shè)備

使用Lightspeed VCT（美國(guó)GE公司）；SmartPrep智能軟件（美國(guó)GE公司）；ADW4.6工作站（美國(guó)GE公司）。

1.3 掃描及重建方法

使用Lightspeed VCT對(duì)所有煙霧病患者行頭顱CTA檢查，患者采用仰臥位，固定頭顱，然后經(jīng)肘靜脈以4.5 ml/s的速度團(tuán)注80 ml非離子型造影劑碘普羅胺370（優(yōu)維顯），掃描延遲時(shí)間通過(guò)SmartPrep智能軟件自動(dòng)觸發(fā)技術(shù)來(lái)確定，監(jiān)測(cè)點(diǎn)放置第4頸椎水平的頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)，掃描范圍從頸總動(dòng)脈分叉處至顱頂，觸發(fā)閾值為180 HU。掃描參數(shù)：管電壓為140 kV，管電流為350 mA，層厚為0.625 mm，層間隔為0.625 mm，螺距為0.984∶1，X射線管旋轉(zhuǎn)時(shí)間為0.5 s，矩陣為512×512。最后在ADW4.6工作站上，將所得原始圖像采用容積再現(xiàn)（volume rendering，VR）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）和多平面重建技術(shù)（multiple planar reconstruction，MPR）進(jìn)行圖像后處理。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

對(duì)原始圖像采用VR、MIP和MPR進(jìn)行圖像后處理后，由本科室2名或以上主治醫(yī)師對(duì)原始圖像及后重建圖像采用盲法評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)4組患者CTA檢查的臨床表現(xiàn)、煙霧病血管代償模式以及腦底異常血管網(wǎng)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，定量資料采用t檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 出血型與缺血型煙霧病代償模式

（1）Ⅰ組代償模式表現(xiàn)為大腦前動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈通過(guò)軟腦膜動(dòng)脈皮層血管代償對(duì)側(cè)大腦中動(dòng)脈或大腦前動(dòng)脈，15例全部為缺血型煙霧病患者。

（2）Ⅱ組代償模式主要表現(xiàn)為脈絡(luò)膜前動(dòng)脈迂曲擴(kuò)張或后交通動(dòng)脈開(kāi)放擴(kuò)張-大腦后動(dòng)脈-軟腦膜動(dòng)脈-大腦前動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈，如圖1所示。

圖1 出血型煙霧病CT血管成像圖

（3）Ⅲ組表現(xiàn)為腦底煙霧狀血管形成，缺血型7例，出血型31例，此類(lèi)代償模式主要是由于頸內(nèi)動(dòng)脈末端血管進(jìn)行性狹窄或閉塞導(dǎo)致顱底Will`s環(huán)周?chē)喟l(fā)細(xì)小、扭曲以及煙霧狀的血管影形成，煙霧血管的多少與煙霧病的進(jìn)程有關(guān)，如圖2所示。

圖2 缺血型煙霧病CT血管成像圖

（4）Ⅳ組主要表現(xiàn)為眼動(dòng)脈、顳淺動(dòng)脈、腦膜中動(dòng)脈、枕動(dòng)脈與顱內(nèi)皮層血管終末支形成溝通，14例全部為出血型煙霧病患者，顳淺動(dòng)脈有狹窄也有迂曲擴(kuò)張，而腦膜中動(dòng)脈、眼動(dòng)脈及枕動(dòng)脈均以迂曲擴(kuò)張為主。

2.2 煙霧病類(lèi)型與側(cè)支血管代償途徑的關(guān)系

煙霧病的代償途徑與煙霧病的類(lèi)型以及煙霧病的發(fā)展階段有密切關(guān)聯(lián)，本組研究當(dāng)中，Ⅰ組代償模式全部為缺血型煙霧；Ⅱ組代償模式缺血型煙霧病占15.1%，出血型煙霧病占84.9%；Ⅲ組代償模式缺血型煙霧病占18.4%，出血型煙霧病占81.6%；Ⅳ組代償模式則全部為出血型煙霧病。在煙霧病代償途徑方面，出血型煙霧病以Ⅱ組、Ⅲ組代償途徑為主，缺血型則以Ⅰ組代償途徑為主（見(jiàn)表1）。

表1 成人煙霧病類(lèi)型與側(cè)支血管代償途徑的關(guān)系[例(%)]

3 討論

煙霧病隨著顱內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行性閉塞，腦血流動(dòng)力學(xué)會(huì)發(fā)生一系列的變化，表現(xiàn)為皮質(zhì)微血管化和豐富的側(cè)支循環(huán)形成，為緩解顱內(nèi)缺血狀態(tài)，側(cè)支血管代償顯得尤為重要［3］。顱腦的側(cè)支循環(huán)來(lái)源于顱內(nèi)及顱外，分為原發(fā)性及繼發(fā)性側(cè)支循環(huán)［4］。原發(fā)性通過(guò)Will`s環(huán)交通支發(fā)揮代償作用，包括前、后交通動(dòng)脈開(kāi)放時(shí)形成的側(cè)支代償；而繼發(fā)性指通過(guò)眼動(dòng)脈和軟腦膜血管形成的側(cè)支代償［5］。早期煙霧病患者Will`s環(huán)未完全破壞時(shí)，可以通過(guò)前或后交通動(dòng)脈代償供血，隨著血管分級(jí)的進(jìn)展，Will`s環(huán)血管損害越來(lái)越嚴(yán)重，不能通過(guò)Will`s環(huán)發(fā)揮側(cè)支代償時(shí)，軟腦膜吻合支就成為主要的代償性側(cè)支循環(huán)［6］。當(dāng)前后循環(huán)動(dòng)脈均出現(xiàn)狹窄、閉塞時(shí)，大腦缺血狀態(tài)愈加嚴(yán)重，代償機(jī)制進(jìn)一步加強(qiáng)，形成頸外動(dòng)脈向顱內(nèi)代償?shù)膫?cè)支循環(huán)模式［7］。本研究發(fā)現(xiàn)，成人缺血型煙霧病以Ⅰ組代償途徑為主，占50%，通常出現(xiàn)在煙霧病的早中期，而出血型煙霧病則以Ⅱ組和Ⅲ組代償途徑為主，分別占50%和34.4%，一般出現(xiàn)在煙霧病的中晚期，這也表明了煙霧病出血的原因主要是由于脈絡(luò)膜動(dòng)脈及煙霧血管破裂所致，在顳淺動(dòng)脈受累情況方面，缺血型煙霧病以迂曲擴(kuò)張或正常為主，而出血型煙霧病以狹窄為主。

就煙霧病的代償模式而言，早期煙霧病患者頸內(nèi)動(dòng)脈末端及大腦中、前動(dòng)脈近端狹窄時(shí)主要靠Will`s環(huán)前、后交通動(dòng)脈由對(duì)側(cè)擴(kuò)張的大腦中、前或同側(cè)擴(kuò)張的大腦中、前、后動(dòng)脈代償供血［8］。而隨著煙霧病分期的進(jìn)展，出現(xiàn)大腦后動(dòng)脈及后交通動(dòng)脈狹窄時(shí)，Will`s環(huán)不能成為側(cè)支途徑，表現(xiàn)為大腦后動(dòng)脈異常粗大迂曲，迂曲增粗的大腦后動(dòng)脈及其分支與大腦中、前動(dòng)脈皮層軟腦膜支吻合，或者通過(guò)擴(kuò)張、延長(zhǎng)的脈絡(luò)膜前、后動(dòng)脈及胼周動(dòng)脈與大腦中、前動(dòng)脈形成吻合，這種側(cè)支循環(huán)模式最常見(jiàn)［9］。

在晚期，頸外動(dòng)脈分支與軟腦膜動(dòng)脈形成吻合支較多見(jiàn)，主要以眼動(dòng)脈、顳淺動(dòng)脈、腦膜中動(dòng)脈及枕動(dòng)脈代償為主，包括眼動(dòng)脈、新生血管、額眶動(dòng)脈和（或）額極動(dòng)脈、腦膜中動(dòng)脈-軟腦膜動(dòng)脈-大腦前動(dòng)脈和（或）大腦中動(dòng)脈、顥淺動(dòng)脈-軟腦膜動(dòng)脈-大腦前動(dòng)脈、枕動(dòng)脈-軟腦膜動(dòng)脈-大腦前動(dòng)脈和（或）大腦中動(dòng)脈等［10］。本研究發(fā)現(xiàn)，成人煙霧病的血管代償途徑以Ⅱ組和Ⅲ組為主，分別占44.2%和31.7%，這也符合成人煙霧病以出血為主，兒童煙霧病以缺血為主的相關(guān)報(bào)道，就顱底煙霧血管的代償而言，缺血型煙霧病與出血型煙霧病在此代償途徑中分別占18.4%（7/38）和81.6%（31/38），而頸外動(dòng)脈代償則以顳淺和腦膜中動(dòng)脈與軟腦膜動(dòng)脈間形成的側(cè)支最為常見(jiàn)，且出現(xiàn)在煙霧病的晚期，出血型以顳淺動(dòng)脈狹窄為主，缺血型以顳淺動(dòng)脈迂曲擴(kuò)張為多見(jiàn)，而腦膜中動(dòng)脈則表現(xiàn)為迂曲增粗，這對(duì)臨床選擇治療煙霧病的時(shí)機(jī)以及手術(shù)方式選擇有指導(dǎo)意義［11］。

綜上所述，煙霧病是研究側(cè)支循環(huán)的“天然”模型，煙霧病患者側(cè)支循環(huán)模式是多樣的，這些側(cè)支通路在煙霧病整個(gè)病程中發(fā)揮重要的側(cè)支代償作用［12-13］。如果在治療當(dāng)中損傷這些代償血管，必將對(duì)煙霧病的治療效果產(chǎn)生負(fù)面影響，CT血管成像能很好的顯示這些代償血管以及相互的毗鄰關(guān)系，這對(duì)煙霧病患者手術(shù)時(shí)機(jī)以及手術(shù)方式的選擇提供影像依據(jù)，對(duì)臨床醫(yī)生治療煙霧病有重要的指導(dǎo)意義［14-15］。

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Collateral circulation characteristics of CT angiography imaging of adult ischemic type moyamoya disease

XIE An-ming， DING Yao-jun， LI Gong-jie// China Medical Equipment，2016，13（4）：64-67.

Objective： To explore the characteristics of collateral circulation of moyamoya disease in CT angiography imaging. Methods： Data of 120 moyamoya disease patients diagnosed by the 94th hospital were collected. All the patients underwent CT angiography imaging and were divided into groups according to compensatory ways of collateral circulation. Lightspeed VCT was used in all patients to conduct CTA check， and assessed the clinical performance of 4 groups. Results： Group 1 consisted of 15 cases （12.5%） of ischemic type moyamoya disease. Group 2 had 53 cases （44.2%）， 8 cases were ischemic type moyamoya disease， and 45 cases were beeding type group moyamoya disease. Group 3 had 38 cases （31.7%）， who showed moyamoya vessel formation in the bottom of the brain， 7 of these cases were ischemic moyamoya disease， and 31 were bleeding type moyamoya disease. Group 4 had 14 cases （11.6%），all of whom belonged to bleeding type moyamoya disease， characterized by ophthalmic artery， temporal artery， middle meningeal artery， occipital artery communicating with terminal cortex intracranial vascular. Conclusion： Compensatory characteristics of collateral circulation vessels were closely correlated with the types of moyamoya disease.

Adult； Ischemic type； Moyamoya； CT angiography

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2016.04.020

1672-8270（2016）04-0064-04

R445

A

2015-11-12

全軍醫(yī)藥衛(wèi)生科研基金課題（MS074）“64排VCT腦灌注成像聯(lián)合血管成像對(duì)煙霧病的研究”；江西省衛(wèi)生廳科技計(jì)劃項(xiàng)目（20142083）“64排VCT腦灌注成像聯(lián)合血管成像對(duì)煙霧病血流動(dòng)力學(xué)的研究”

①解放軍第94醫(yī)院放射科 江西 南昌 330002

②解放軍第307醫(yī)院放射科 北京 100071

*通訊作者：xieam76@163.com

謝安明，男，（1976- ），碩士，主治醫(yī)師。解放軍第94醫(yī)院放射科，從事CT、MRI等醫(yī)學(xué)影像的診斷以及煙霧病腦灌注成像的研究工作。