新型標(biāo)準(zhǔn)腎鏡聯(lián)合EMS第四代碎石清石系統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中腎盂內(nèi)壓變化

曾　鵬,蔣重和,莫鑒鋒,吳小偉,曾健文,潘楚灶,龔國毅

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院,清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院 泌尿外科,廣東清遠(yuǎn)　511500)

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新型標(biāo)準(zhǔn)腎鏡聯(lián)合EMS第四代碎石清石系統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中腎盂內(nèi)壓變化

曾鵬,蔣重和,莫鑒鋒,吳小偉,曾健文,潘楚灶,龔國毅

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院,清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院 泌尿外科,廣東清遠(yuǎn)511500)

目的探討標(biāo)準(zhǔn)通道新型標(biāo)準(zhǔn)腎鏡聯(lián)合EMS第四代碎石清石系統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中腎盂內(nèi)壓變化及相關(guān)因素。方法采用F18新型標(biāo)準(zhǔn)腎鏡聯(lián)合EMS第四代碎石清石系統(tǒng)對210例腎結(jié)石患者行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，隨機(jī)分為F22通道組及F24通道組，兩組各105例。通過逆行置入腎盂的F6輸尿管導(dǎo)管連接測壓系統(tǒng)，監(jiān)測210例術(shù)中腎盂內(nèi)壓的變化。結(jié)果F22通道組、F24通道組術(shù)中平均腎盂內(nèi)壓分別為(28.26±7.32)cmH2O、(22.51±9.54)cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)(P<0.05)，術(shù)中可出現(xiàn)短暫腎盂高壓狀態(tài)，術(shù)后膿毒血癥F22組4例，F(xiàn)24組3例。術(shù)后第3天血紅蛋白較術(shù)前下降：F22組平均(7.4±2.3)g/L，F(xiàn)24組平均(8.1±3.1)g/L(P>0.05)。結(jié)論F18新型標(biāo)準(zhǔn)腎鏡聯(lián)合EMS第四代碎石清石系統(tǒng)配合F22或F24通道PCNL術(shù)中平均腎盂內(nèi)壓處于較低水平，但操作不當(dāng)及沖洗與負(fù)壓控制配合不好可導(dǎo)致術(shù)中腎盂高壓。

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；EMS；腎盂內(nèi)壓

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是治療復(fù)雜性腎結(jié)石的首選方法。在PCNL的碎石取石工具中，EMS第四代氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石系統(tǒng)具有取石效率高、并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn)，是PCNL常用的碎石工具[1,2]。新型的F18標(biāo)準(zhǔn)腎鏡較傳統(tǒng)F20標(biāo)準(zhǔn)腎鏡更輕巧，可以通過更小的F22～24通道完成PCNL，為了探討新型標(biāo)準(zhǔn)腎鏡PCNL術(shù)中腎盂內(nèi)壓變化情況，作者在2013年8月至2015年7月對210例腎結(jié)石患者行PCNL，并對術(shù)中腎盂內(nèi)壓及取石效率進(jìn)行了監(jiān)測分析，報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料本組210例，男117例，女93例，平均年齡(49.2±16.5)歲，均為長徑超過20 mm的腎結(jié)石，結(jié)石表面積(687.5±97.2)mm2。 單側(cè)腎結(jié)石為174例，雙側(cè)腎結(jié)石為36例。術(shù)前通過B超、X線、非增強(qiáng)多層螺旋CT等檢查以明確結(jié)石的大小、分布情況、腎盞結(jié)構(gòu)及腎積水情況，210例患者有不同程度腎積水，B超下腎集合系統(tǒng)分離1～16 cm。210例中199例接受一期PCNL，11例重度腎積水并感染者先行經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流控制感染后再行二期PCNL。210例患者隨機(jī)分成2組，分別采用F22、F24通道，由同一術(shù)者實(shí)施手術(shù)，患者知情同意術(shù)中測量腎盂內(nèi)壓。

1.2手術(shù)方法采用連續(xù)硬膜外麻醉或氣管內(nèi)全麻。先取截石位，逆行插入F6輸尿管導(dǎo)管，導(dǎo)管尖端位于腎盂，留置尿管后改俯臥位。采用C臂X-Ray或B超定位以G18穿刺針自穹窿部穿刺目標(biāo)腎盞，導(dǎo)絲引導(dǎo)下以筋膜擴(kuò)張器逐步擴(kuò)張并留置F22～24的peel-away鞘。生理鹽水自MCC灌注泵脈沖灌洗，灌注壓力設(shè)定為200 mmHg，經(jīng)peel-away鞘置入F18新型標(biāo)準(zhǔn)腎鏡操作，使用EMS第四代碎石清石系統(tǒng)取石，負(fù)壓設(shè)置0.04 MPa，超聲碎石桿均采用F9.9規(guī)格。清除結(jié)石后常規(guī)留置F6雙J輸尿管內(nèi)支架管及F20腎造瘺管。術(shù)后3～7 d酌情拔除腎造瘺管，2～4周拔除雙J管。

2　結(jié)　果

210例患者全部手術(shù)成功，采用F22通道和F24通道各105例，兩組患者年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、結(jié)石表面積、腎積水程度、結(jié)石CT值、手術(shù)時間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。術(shù)后出現(xiàn)膿毒癥F22組4例(3.81%)，F(xiàn)24組3例(2.86%)，表現(xiàn)為體溫>38.3 ℃，心率增快、氣促、外周血白細(xì)胞升高、降鈣素原升高等，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國嚴(yán)重膿毒癥/ 膿毒性休克治療指南(2014)》[4]，均經(jīng)抗感染治療后痊愈，無嚴(yán)重膿毒血癥及感染性休克。因術(shù)中出血中止碎石留置雙J管及腎造瘺管留待二期手術(shù)者F22組1例，F(xiàn)24組2例。兩組患者資料及PCNL術(shù)中腎盂內(nèi)壓比較見表1。

表1　兩組患者資料及PCNL術(shù)中腎盂內(nèi)壓比較　±s)

兩組PCNL術(shù)中平均腎盂內(nèi)壓均<40 cmH2O，F(xiàn)22組PCNL術(shù)中平均腎盂內(nèi)壓高于F24組(P<0.05)，兩組術(shù)中均間斷出現(xiàn)腎盂壓力>40 cmH2O，F(xiàn)22組腎盂壓力>40 cmH2O的累積時間多于F24組(P<0.05)。膿毒癥發(fā)生率及出血情況兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

3　討　論

隨著輸尿管軟鏡技術(shù)的逐漸普及，直徑小于2 cm的腎結(jié)石通常不需要PCNL治療[5-6]，而較大的、鹿角狀結(jié)石的處理上推薦使用標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL以縮短碎石時間，降低腎盂內(nèi)壓[7]。但PCNL嚴(yán)重并發(fā)癥如尿膿毒癥甚至感染性休克等越來越受關(guān)注，如何提高PCNL的安全性，是值得不斷探索的問題。小的通道術(shù)中術(shù)后出血量較傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)通道(F26～F30)要少[8]，有研究證實(shí)較大的擴(kuò)張通道更可能對通道旁的血管造成損傷[9]，但小通道較容易引起腎盂內(nèi)壓升高導(dǎo)致反流，較容易出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱等[10]。既往的研究證實(shí)F8.0/9.8的輸尿管鏡配合F16通道行miniPCNL以及F12的微創(chuàng)腎鏡配合F18～F20微通道行PCNL術(shù)中的腎盂內(nèi)壓均可控制在安全范圍[3,11]。目前F18標(biāo)準(zhǔn)腎鏡聯(lián)合EMS碎石清石系統(tǒng)PCNL術(shù)中通常采用新的標(biāo)準(zhǔn)通道(F22或F24)，通常認(rèn)為負(fù)壓吸引系統(tǒng)可以保持術(shù)中較低的腎盂內(nèi)壓，但臨床中我們發(fā)現(xiàn)術(shù)后仍可出現(xiàn)膿毒癥，是否與術(shù)中腎盂內(nèi)壓變化有關(guān)？F22或F24通道真的可以保持安全的腎盂內(nèi)壓嗎？值得我們研究。

腎盂壓力超過40 cmH2O有可能導(dǎo)致持續(xù)的腎盂靜脈及淋巴管反流，當(dāng)存在感染時，甚至20～24 cmH2O的壓力便可造成反流[12]。PCNL術(shù)中腎盂內(nèi)壓驟然升高可導(dǎo)致含有結(jié)石菌及內(nèi)毒素的沖洗液反流進(jìn)入血液系統(tǒng)，引起全身炎性反應(yīng)綜合癥，甚至感染性休克。有研究證實(shí)術(shù)中腎盂壓高于40 cmH2O的累積時間超過10 min的患者術(shù)后發(fā)熱、疼痛、腎周積液的發(fā)生率要明顯高于腎盂高壓累計(jì)時間不足10 min者[13]，腎盂內(nèi)壓≥30 mmHg狀態(tài)持續(xù)50 s以上術(shù)后發(fā)熱率顯著增加[9]。新型F18標(biāo)準(zhǔn)腎鏡有效使用工作通道F10.5，可順利置入F9.9的EMS超聲碎石桿，鏡體能通過的最小通道為F20，但F20通道和鏡體之間幾乎沒有出水空間，很容易引起腎盂高壓。臨床上通常采用F22及F24通道，配合EMS第四代氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石系統(tǒng)，該系統(tǒng)采用負(fù)壓吸引碎石，沖洗液主要經(jīng)負(fù)壓吸引、鏡體與皮腎鞘之間的空隙流出，還有少量經(jīng)輸尿管流出。如果沖洗液流出速度小于灌注速度，就會產(chǎn)生腎盂內(nèi)高壓。當(dāng)灌注流量相對固定時，術(shù)中腎盂內(nèi)壓主要受通道鞘流出道截面積及吸引流量的影響。負(fù)壓過小則吸引清石效率低，容易導(dǎo)致碎石粒堆積在碎石桿腔內(nèi)，容易導(dǎo)致腎盂內(nèi)高壓，而負(fù)壓過大則會導(dǎo)致空氣自皮腎鞘進(jìn)入視野、積水腎腔塌陷，還可導(dǎo)致黏膜血管損傷、出血，均會影響視野，在使用EMS碎石清石系統(tǒng)時往往容易為了保持清晰的視野而降低負(fù)壓吸引流量，由于相對過小的通道不能及時排出灌注液，從而不知不覺導(dǎo)致腎盂內(nèi)高壓，增加膿毒血癥的風(fēng)險。因此，保持適當(dāng)?shù)呢?fù)壓有助于保證手術(shù)安全順利進(jìn)行。

采用氣壓彈道碎石的PCNL腎盂內(nèi)壓的變化主要與通道大小相關(guān)[14]，但采用EMS第四代氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石系統(tǒng)行PCNL術(shù)中腎盂內(nèi)壓變化相較于無負(fù)壓系統(tǒng)的PCNL更復(fù)雜，理論上如果負(fù)壓吸引和灌注液流量平衡則可保持較低的腎盂內(nèi)壓，但實(shí)際操作中負(fù)壓并非持續(xù)存在。我們的研究證實(shí)，采用EMS第四代氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石系統(tǒng)行PCNL術(shù)中雖然有負(fù)壓吸引，依然可出現(xiàn)短暫的腎盂內(nèi)高壓，分析其原因如下：①負(fù)壓吸引壓力不夠；②當(dāng)腎鏡在集合系統(tǒng)內(nèi)尋找結(jié)石時，未啟動超聲碎石及負(fù)壓吸引；③超聲碎石桿抵住結(jié)石甚至深入結(jié)石內(nèi)部碎石時，超聲碎石桿管口被阻擋；④碎石粒堆積在碎石桿腔中形成“石階”導(dǎo)致負(fù)壓吸引不暢；⑤部分碎石粒堆積在鏡體與鞘之間影響沖洗液流出，影響觀察出入平衡情況；⑥負(fù)壓瓶已滿而未及時更換導(dǎo)致負(fù)壓吸引不暢。流出道梗阻可導(dǎo)致瞬間嚴(yán)重的腎盂內(nèi)高壓，因此在術(shù)中須時刻注意控制沖洗液灌注流量，保持流出道通暢，維持腎盂內(nèi)低壓。通過以下方法可以獲得安全的腎盂內(nèi)壓：①保持沖洗液出入平衡，即在碎石清石過程中，調(diào)節(jié)吸引的負(fù)壓使通道鞘“既不出水，也不進(jìn)氣”；②避免長時間連續(xù)碎石清石，超聲碎石超過20 s便要“松口”，避免過多碎石粒在碎石桿內(nèi)形成“石階”；③術(shù)中注意不斷觀察通道鞘引流情況及負(fù)壓通暢情況，發(fā)現(xiàn)負(fù)壓吸引管內(nèi)液體不流動，通道鞘無液體溢出，或者腎腔擴(kuò)張飽滿或者視野因出血變紅突然轉(zhuǎn)為異常清亮，便要迅速撤出腎鏡查找原因；④隨時控制腎鏡入水閥，沒有啟動超聲碎石負(fù)壓吸引時及時調(diào)小沖洗液流量；⑤遇到持續(xù)明顯的活動性出血果斷中止手術(shù)，避免“血中取石”。在發(fā)生出血時往往有靜脈竇開放，為了保持視野清晰通常需要加大沖洗液流量，含有結(jié)石菌及內(nèi)毒素的沖洗液可瞬間大量進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，導(dǎo)致嚴(yán)重的感染并發(fā)癥，如果術(shù)后同時發(fā)生出血與感染并發(fā)癥，則會增加治療難度。

綜上所述，采用新型標(biāo)準(zhǔn)腎鏡、EMS第四代碎石清石系統(tǒng)行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，采用F22及F24通道，腎盂內(nèi)壓均可控制于安全范圍順利完成手術(shù)，F(xiàn)24通道相對于F22通道有更低的腎盂內(nèi)壓，值得注意的是即使采用負(fù)壓吸引，術(shù)中操作不當(dāng)、灌注與負(fù)壓控制配合不好同樣可產(chǎn)生腎盂內(nèi)高壓。術(shù)中有必要密切關(guān)注灌注液流出狀態(tài)，避免灌注液出入失衡導(dǎo)致腎盂內(nèi)高壓。

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(編輯何宏靈)

The influence of new standard nephroscope combined with fourth-generation EMS lithotripsy system on internal pressure changes of the renal pelvis in percutaneous nephrolithotomy

ZENG Peng,JIANG Chong-he,MO Jian-feng,WU Xiao-wei,ZENG Jian-wen,PAN Chu-zao,GONG Guo-yi

(Department of Urology, the Sixth Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University/ People’s Hospital of Qingyuan City, Qingyuan 511500, China)

ObjectiveTo explore the influence of standard channel of new type standard nephroscope combined with fourth-generation EMS lithotripsy system on the internal pressure changes of the renal pelvis and the related factors in percutaneous nephrolithotomy (PCNL). Methods The F18 new standard nephroscope combined with fourth-generation EMS lithotripsy system for PCNL was used in 210 cases of kidney stones. The patients were randomly divided into two groups, the F22 channel group and F24 channel group, with 105 cases in each group. The changes of pressure were measured. ResultsThe average intraoperative renal pelvis internal pressure was (8.26±7.32) and (22.51±9.54) cmH2O in the F22 and F24 channel groups respectively (P<0.05, 1 cmH2O=0.098 kPa). A brief high renal pelvis pressure was recorded during the operation. Postoperative sepsis was found in 4 cases and 3 cases in the F22 and F24 channel groups. Compared with that pre-operation, the hemoglobin decreased 3 days after operation to (7.4±2.3)g/L for in the F22 channel group and (8.6±5.1)g/L in the F24 channel group (P>0.05). ConclusionThe average intraoperative renal pelvis internal pressure remained low when F18 new standard nephroscope combined with fourth-generation EMS lithotripsy system was used. Improper operation and coordination between flush and negative pressure control may result in high renal pelvis pressure.

percutaneous nephrolithotomy; EMS; Renal pelvis internal pressure

2016-06-27

2016-07-25

曾鵬(1979-)，男(漢族)，醫(yī)學(xué)碩士，副主任醫(yī)師.研究方向：泌尿系結(jié)石、腫瘤.E-mail：zpstore2002@163.com

R692.4

ADOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.10.008