鎖骨下動(dòng)脈狹窄或閉塞病變支架治療后椎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)研究

劉向遠(yuǎn)，陳卓友，董貫中，黃文華，趙進(jìn)委

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鎖骨下動(dòng)脈狹窄或閉塞病變支架治療后椎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)研究

劉向遠(yuǎn)，陳卓友，董貫中，黃文華，趙進(jìn)委

鎖骨下動(dòng)脈狹窄或閉塞病變是臨床上常見(jiàn)的大動(dòng)脈病變。由于鎖骨下動(dòng)脈在椎動(dòng)脈的近心端狹窄或閉塞導(dǎo)致的對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈血流被部分盜取供應(yīng)患側(cè)上肢，進(jìn)而導(dǎo)致椎-基底動(dòng)脈供血不足、患側(cè)上肢亞急性或慢性缺血等癥狀[1]。隨著腔內(nèi)介入技術(shù)及器械的不斷發(fā)展，支架治療鎖骨下動(dòng)脈狹窄或閉塞病變?nèi)〉昧溯^好的療效[2～4]，但是有關(guān)支架治療術(shù)后雙側(cè)椎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)變化未見(jiàn)明確報(bào)道。為了更好地了解支架治療術(shù)后雙側(cè)椎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)變化情況，我們對(duì)24例鎖骨下動(dòng)脈狹窄或閉塞病變患者支架治療前后雙側(cè)椎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)變化情況進(jìn)行了分析總結(jié)。

1　資料與方法

1.1一般資料2008年5月-2015年4月期間，我院24例鎖骨下動(dòng)脈狹窄或閉塞病變患者進(jìn)行了支架治療，24例患者中，男13例，女11例，年齡50～83歲，平均69.7歲。臨床癥狀主要包括：?jiǎn)渭儽憩F(xiàn)椎-基底動(dòng)脈供血不足9例，單純表現(xiàn)患側(cè)上肢慢性缺血8例，表現(xiàn)椎-基底動(dòng)脈供血不足和患側(cè)上肢慢性缺血癥狀7例。24例患者中，9例患者患有高血壓病，7例患有2型糖尿病，8例患者患有高血壓和糖尿病。均無(wú)上肢外傷及手術(shù)史，均無(wú)大動(dòng)脈炎等疾病。

1.2腔內(nèi)支架治療術(shù)前均給予拜阿司匹林腸溶片100 mg/d、波立維75 mg/d，3～5 d或手術(shù)當(dāng)日口服拜阿司匹林腸溶片300 mg、波立維225 mg。經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，使用5F豬尾巴及獵人頭導(dǎo)管分別行主動(dòng)脈弓、全腦血管造影，評(píng)估病變部位、程度、范圍及側(cè)枝循環(huán)情況。術(shù)中全身肝素化，鎖骨下動(dòng)脈狹窄的患者常規(guī)給予自彭式支架置入治療，重度狹窄的患者先給予球囊預(yù)擴(kuò)，然后支架置入；鎖骨下動(dòng)脈閉塞的患者，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，用導(dǎo)絲探尋潛在腔隙，如通不過(guò)，則同側(cè)肱動(dòng)脈入路逆行開(kāi)通閉塞段，然后球囊擴(kuò)張，最后自彭式支架置入治療。術(shù)后口服拜阿司匹林腸溶片100 mg/d，至少半年，波立維75 mg/d，至少 3個(gè)月。

1.3超聲檢查及觀察指標(biāo)所有患者均在術(shù)前、術(shù)后即刻、24 h、48 h、1 w行雙側(cè)椎動(dòng)脈超聲檢查。使用GE-LOGIQ7超聲儀，10 L型探頭，頻率10～12 MHz?；颊哐雠P位，頸部略墊高，檢查雙側(cè)椎動(dòng)脈起始部位。首先，通過(guò)二維灰階圖像觀察椎動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)，斑塊及狹窄情況，然后通過(guò)彩色多普勒血流顯像了解：血流方向、收縮期峰值流速(peak systolic velocity,PSV)等參數(shù)。

2　結(jié)　果

本組24例患者中，14例鎖骨下動(dòng)脈狹窄程度大于75%，10例鎖骨下動(dòng)脈閉塞；左側(cè)病變16例、右側(cè)病變8例；均使用支架成功開(kāi)通狹窄或閉塞的鎖骨下動(dòng)脈，技術(shù)及臨床成功率100%。B超檢查提示：24例患者雙側(cè)椎動(dòng)脈管壁正常三層結(jié)構(gòu)顯示清楚，內(nèi)膜回聲均勻，未見(jiàn)強(qiáng)回聲斑塊，管腔無(wú)明顯的狹窄。24例患者術(shù)前健側(cè)和患側(cè)椎動(dòng)脈PSV分別為：(77.7±9.4)cm/s、(25.6±4.8)cm/s，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中10例鎖骨下動(dòng)脈閉塞的患者患側(cè)椎動(dòng)脈為逆向血流，其他14例鎖骨下動(dòng)脈狹窄的患者中，7例為順向血流，7例為雙向血流。術(shù)后即刻健側(cè)和患側(cè)椎動(dòng)脈PSV分別為：(62.1±6.2)cm/s、(38.3±9.6)cm/s，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，所有患者均為順向血流；術(shù)后24 h健側(cè)和患側(cè)椎動(dòng)脈PSV分別為：(58.3±5.7)cm/s、(49.6±7.5)cm/s，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后48 h健側(cè)和患側(cè)椎動(dòng)脈PSV分別為：(53.5±5.5)cm/s、(50.2±7.1)cm/s，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1 w健側(cè)和患側(cè)椎動(dòng)脈PSV分別為：(52.7±4.2)cm/s、(51.1±5.2)cm/s，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1 w患側(cè)上肢收縮壓/健側(cè)上肢收縮壓比由術(shù)前(0.42±0.18)上升至術(shù)后的(0.95±0.23)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表1)。所有患者椎-基底動(dòng)脈供血不足癥狀及上肢慢性缺血癥狀完全消失，無(wú)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

3　討　論

鎖骨下動(dòng)脈狹窄或閉塞多發(fā)生于胸段，即鎖骨下動(dòng)脈起始部位至椎動(dòng)脈開(kāi)口之間的一段動(dòng)脈，發(fā)生率左側(cè)明顯高于右側(cè)(左側(cè)病變約為右側(cè)病變的2倍)，原因可能與左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈管徑細(xì)、開(kāi)口彎度大有關(guān)[5]。本組24例患者中，左側(cè)病變16例、右側(cè)病變8例，與文獻(xiàn)報(bào)道相似[5]，本組患者鎖骨下動(dòng)脈狹窄或閉塞的病因主要為高血壓、糖尿病等導(dǎo)致的鎖骨下動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化，逐漸狹窄、閉塞。

鎖骨下動(dòng)脈狹窄或閉塞病變的臨床表現(xiàn)主要包括：(1)椎-基底動(dòng)脈供血不足的癥狀及體征，如眩暈、暈厥、視物模糊、共濟(jì)失調(diào)、頭痛等。(2)患側(cè)肢體缺血的癥狀及體征，如患側(cè)肢體乏力、發(fā)冷、疼痛、感覺(jué)異常、皮膚蒼白或發(fā)紫，上肢抬高時(shí)癥狀加重；患側(cè)橈、肱動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，甚至消失，患側(cè)肢體血壓較健側(cè)低20 mmHg以上。(3)其它癥狀及體征：鎖骨上或下區(qū)收縮期血管雜音等。本組24例患者中，9例表現(xiàn)為椎-基底動(dòng)脈供血不足，8例表現(xiàn)患側(cè)上肢慢性缺血，7例表現(xiàn)椎-基底動(dòng)脈供血不足和患側(cè)上肢慢性缺血癥狀。

近年來(lái)，支架治療鎖骨下動(dòng)脈狹窄或閉塞病變得到廣泛應(yīng)用，且取得了良好的效果。孟慶友等[6]報(bào)道：SA狹窄及閉塞患者的技術(shù)成功率分別為100%和91.6%?；?健側(cè)收縮壓比由術(shù)前(0.60±0.11)提高至(0.95±0.12)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，臨床癥狀均有不同程度改善，無(wú)腦卒中及栓塞等并發(fā)癥，隨訪(30.0±3.0)m，再狹窄率為8.3%，1 y、3 y累積通暢率分別為92.5%及81.3%。本組24例患者技術(shù)成功率為100%，療效與臨床報(bào)道相似，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

表1　術(shù)前、術(shù)后即刻、24 h、48 h、1 w雙側(cè)椎動(dòng)脈PSV變化情況(cm/s)

與術(shù)前同側(cè)椎動(dòng)脈PSV比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義*P<0.05

支架治療術(shù)中應(yīng)注意以下事項(xiàng)：(1)對(duì)于重度狹窄或閉塞的鎖骨下動(dòng)脈病變，應(yīng)使用5 mm以下球囊提前預(yù)擴(kuò)，只要支架遞送系統(tǒng)便于通過(guò)即可，盡量避免大球囊反復(fù)擴(kuò)張；(2)支架應(yīng)盡可能避免覆蓋椎動(dòng)脈開(kāi)口，支架應(yīng)超出鎖骨下動(dòng)脈病變兩端各1 cm，如果為無(wú)名動(dòng)脈起始部位狹窄或閉塞，支架應(yīng)突出于主動(dòng)脈弓內(nèi)1～2 mm為宜，以牢固覆蓋開(kāi)口，減少該處反彈回縮和再狹窄的發(fā)生率；(3)支架直徑應(yīng)超過(guò)病變動(dòng)脈管徑10%為宜；(4)支架釋放后如殘余狹窄大于30%需后擴(kuò)。本組24例患者均成功置入自彭式支架，其中8例患者支架釋放后如殘余狹窄大于30%，給予后擴(kuò)治療。

目前，鎖骨下動(dòng)脈狹窄/閉塞病變導(dǎo)致的雙側(cè)椎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)變化的金標(biāo)準(zhǔn)依然是數(shù)字減影血管造影，但其價(jià)格昂貴、且為有創(chuàng)檢查；經(jīng)顱多普勒檢查難以觀察到血管內(nèi)的狹窄或閉塞。超聲檢查對(duì)動(dòng)脈狹窄/閉塞性病變的診斷具有一定的優(yōu)越性，其不僅價(jià)廉、無(wú)創(chuàng)，而且可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察血管的狹窄或閉塞，了解血流動(dòng)力學(xué)的變化，準(zhǔn)確定位，具有良好的重復(fù)性。B超對(duì)術(shù)后雙側(cè)椎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)的研究，可以有效判斷支架手術(shù)的療效，超聲診斷鎖骨下動(dòng)脈狹窄/閉塞病變的敏感性和特異性均>90%[7]。

支架術(shù)后雙側(cè)椎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)變化：健側(cè)椎動(dòng)脈PSV呈逐漸下降趨勢(shì)，在術(shù)后48 h達(dá)到平衡期；患側(cè)椎動(dòng)脈PSV呈逐漸上升趨勢(shì)，在術(shù)后48 h達(dá)到平衡期；所有患者椎-基底動(dòng)脈供血不足癥狀及上肢慢性缺血癥狀完全消失，無(wú)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。根據(jù)我們的研究結(jié)果認(rèn)為：術(shù)后即刻雙側(cè)椎動(dòng)脈血流速度與方向發(fā)生顯著的變化，主要是由于患側(cè)鎖骨下動(dòng)脈的迅速開(kāi)通，導(dǎo)致患側(cè)椎動(dòng)脈血流迅速發(fā)生逆轉(zhuǎn)，PSV逐漸增加；健側(cè)PSV逐漸降低，在術(shù)后的48 h內(nèi)，雙側(cè)椎動(dòng)脈PSV逐漸達(dá)到了新的平衡。由此得出，為了有效的防止顱內(nèi)腦組織的過(guò)度灌注綜合征，應(yīng)在術(shù)中(開(kāi)通鎖骨下動(dòng)脈前)、術(shù)后48 h，甚至更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)嚴(yán)格控制患者血壓。

本研究的不足之處：(1)樣本量較小，隨訪時(shí)間較短；(2)未采用顱內(nèi)多普勒檢查，了解顱內(nèi)血流變化特點(diǎn)。

總之，鎖骨下動(dòng)脈狹窄或閉塞病變?cè)谥Ъ苤委熀箅p側(cè)椎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)變化有一定的規(guī)律，了解并掌握此變化規(guī)律可以進(jìn)一步指導(dǎo)臨床醫(yī)師治療鎖骨下動(dòng)脈狹窄或閉塞病變。

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1003-2754(2016)04-0356-02

R743.3

治療

2015-10-21；

2016-03-29

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 常州 213003)

劉向遠(yuǎn)，E-mail:5/91124101772@qq.com