中青年隱源性腦梗死合并卵圓孔未閉患者臨床及影像特點分析

蘭春偉，尉　娜，殷　闖，張合喜，李俊娜，栗延偉，張軍艷，譚　軍

?

中青年隱源性腦梗死合并卵圓孔未閉患者臨床及影像特點分析

蘭春偉1，2，尉娜1，殷闖1，張合喜1，李俊娜3，栗延偉1，張軍艷1，譚軍1

目的探討中青年隱源性腦梗死(cryptogenic cerebral infarction,CCI)合并卵圓孔未閉(patent foramen ovale,PFO)患者臨床及磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)特點。方法選取27例18～55歲CCI患者為研究對象，收集其臨床資料，采用心臟MRI檢測其PFO存在情況，根據(jù)結(jié)果分為PFO組和非PFO組，對比兩組間的臨床資料及MRI影像特點差異。結(jié)果27例中青年CCI患者中PFO陽性者13例(48.15%),陰性者14例(51.85%)，PFO陽性者房間隔處均可見不同程度的局限性缺損及動態(tài)血流信號。PFO組患者具有較低的高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病病史及頸動脈斑塊、腦動脈狹窄陽性構(gòu)成比，其腦梗死家族史、高同型半胱氨酸血癥陽性構(gòu)成比較高，MRI示其腦梗死病灶主要分布于前循環(huán)，以單血供區(qū)、﹤2 cm的單發(fā)小穿支梗死為主，但兩組間各臨床資料及梗死灶分布差異均無明顯統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。結(jié)論中青年CCI合并PFO發(fā)生率較高，多無典型的臨床及梗死灶影像分布特征，心臟MRI技術(shù)可以作為其檢測手段之一。

卵圓孔未閉；磁共振成像；隱源性腦梗死；腦梗死

隱源性腦梗死(cryptogenic cerebral infarction,CCI)是指盡管經(jīng)過積極排查，仍缺乏可以解釋其發(fā)生原因的腦梗死[1]。中青年缺血性卒中人群中，CCI的比例高達(dá)55.7%[2]。心臟卵圓孔未閉(patent foramen ovale,PFO)與卒中關(guān)系密切，目前PFO 伴發(fā)房間隔瘤已被認(rèn)為是缺血性卒中尤其是中青年CCI的獨立危險因素[3]。臨床上中青年CCI合并PFO者漏診率較高，為此，我們探討了心臟MRI在中青年CCI患者PFO檢測中的應(yīng)用，分析了PFO陽性CCI患者臨床及MRI影像特點，以指導(dǎo)臨床工作。

1　資料和方法

1.1研究對象連續(xù)選取2014年9月-2015年10月于新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的中青年(18～55歲) CCI患者為研究對象。腦梗死診斷符合中國急性缺血性卒中診斷指南2014[4]標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)MRI證實。CCI參照2009年Timsit最新定義[1]界定。共入選患者27例，其中男性22例，女性5例，年齡23～55歲，平均(41.12±6.49)歲。

1.2方法

1.2.1臨床資料收集患者入院后均記錄其姓名、性別、年齡等；詢問其既往煙酒史、高血壓病、高脂血癥、糖尿病、腦梗死家族史等卒中危險因素；完成血常規(guī)、凝血4項、肝腎功、血脂、血糖、血同型半胱氨酸、風(fēng)濕免疫等血液學(xué)檢驗；完成心電圖、胸片、頸動脈超聲、頭部MRI、頭部MRA等影像學(xué)檢查。

1.2.2經(jīng)心臟MRI對PFO的檢測及分組采用GE1.5T超導(dǎo)型MRI系統(tǒng)，心臟專用相控陣線圈，指脈心電門控和呼吸門控技術(shù)。首先進(jìn)行矢狀位定位像掃描，以二尖瓣中點至心尖連線獲取標(biāo)準(zhǔn)四腔心層面；于呼氣末屏氣進(jìn)行掃描，采用二維快速穩(wěn)態(tài)采集序列獲得四腔心長軸位電影圖像。動態(tài)觀察卵圓孔區(qū)血液分流情況，測量未閉卵圓孔大小。根據(jù)檢測結(jié)果將所有患者分為PFO組和非PFO兩組。

1.2.3頭部MRI彌散加權(quán)相(diffusion-weighted imaging,DWI)梗死灶特點評估根據(jù)梗死灶供血系統(tǒng)不同分為:前循環(huán)或后循環(huán)系統(tǒng);根據(jù)血管支配區(qū)病灶多少分為：(1)單發(fā)梗死灶；(2)單一血管支配區(qū)多發(fā)梗死灶；(3)多血管支配區(qū)的多發(fā)梗死灶。根據(jù)病灶分布特點分為：(1)區(qū)域性(大面積)梗死；(2)穿支面積≥2 cm梗死；(3)穿支面積<2 cm梗死；(4)皮質(zhì)支梗死；(5)分水嶺梗死。

2　結(jié)　果

2.1經(jīng)心臟MRI對中青年CCI患者PFO檢測結(jié)果27例中青年CCI患者中，PFO陽性者13例(48.15%)，陰性者14例(51.85%)。13例PFO陽性者，均可于其房間隔見到不同程度的局限性缺損，收縮期均可見血流信號經(jīng)缺損處自左心房流入右心房(見圖1)，而PFO陰性者房間隔均連續(xù)完整，未見明顯薄弱及缺損(見圖2)。按PFO大小進(jìn)一步分為兩組：大PFO組(≥2.0 mm)者8例(61.54%)，PFO直徑分別為：6.0 mm、5.8 mm、3.8 mm、3.0 mm、3.0 mm、2.8 mm、2.0 mm、2.0 mm；小PFO組(<1.9 mm)患者5例(38.46%)，其中1例為1.6 mm缺損，余4例為線樣缺損。

2.2PFO組與非PFO組中青年CCI患者臨床資料比較結(jié)果PFO組既往高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病病史、頸動脈斑塊、腦動脈狹窄陽性者所占比例均低于非PFO組，其既往腦梗死家族史、高同型半胱氨酸血癥陽性比均高于非PFO組，但兩組間各臨床資料差異均無明顯統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)(見表1)。

表1　中青年CCI合并PFO患者與非PFO患者臨床資料的比較

2.3PFO組與非PFO組中青年CCI患者頭部MRI-DWI梗死灶分布對比結(jié)果PFO組梗死灶主要分布于前循環(huán)，以單一血管供血區(qū)、<2 cm的小穿支梗死為主(見圖3)，以單血管區(qū)多發(fā)梗死灶、皮質(zhì)梗死為次(見圖4)；非PFO組梗死灶也主要分布于前循環(huán)，但以單一血管供血區(qū)、≥2 cm的穿支梗死為主，兩組間梗死灶特點差異均無明顯統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)(見表2)。

表2　中青年CCI合并PFO患者與非PFO患者頭部MRI-DWI梗死灶分布對比

圖1心臟MRI示PFO陽性患者左心房收縮期血流由左心房經(jīng)缺損處(箭頭處)流入右心房

圖2心臟MRI示PFO陰性患者，心臟房間隔連續(xù)完整，未見明顯薄弱及缺損

圖3中青年CCI合并PFO(直徑=6.0 mm)患者，MRI-DWI示分布于前循環(huán)，以單血管供血區(qū)、﹤2 cm的小穿支梗死灶

圖4中青年CCI合并PFO(直徑=3.0 mm)患者，MRI-DWI示其分布于前循環(huán)，以單血管供血區(qū)、多發(fā)的皮質(zhì)梗死灶

3　討　論

心臟MRI是近年來心臟檢查最有前途的手段之一，它可以在一次檢查中精確完成心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)、功能等的多參數(shù)評估，其運行無電離輻射，檢查無創(chuàng)，患者接受度及舒適度高，因此心臟MRI較傳統(tǒng)的經(jīng)食管超聲技術(shù)在PFO的診斷上有其特別的優(yōu)勢。2010年，美國《心血管磁共振專家共識》認(rèn)為心臟MRI已成為評估心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)的“金標(biāo)準(zhǔn)”[5]，但目前少有應(yīng)用心臟MRI評估CCI患者合并PFO的相關(guān)報道。

我們探討了心臟MRI技術(shù)在CCI合并PFO檢測中的應(yīng)用，27例中青年CCI患者中PFO陽性者13例，陽性率為48.15%。已有數(shù)據(jù)表明，在≤55歲的隱源性缺血性卒中群體中PFO發(fā)生率為55.7%[2]，我們的結(jié)果與之一致(48.15% vs55.7%，P=0.337)。13例PFO陽性者房間隔均可見不同程度的局限性缺損，收縮期均可見血流信號經(jīng)缺損處自左心房動態(tài)流入右心房，符合PFO的診斷標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)心臟MRI測量PFO平均直徑為(2.31士2.07)mm，其中≥2.0 mm的大PFO患者所占比例較高(61.54%)，與既往CCI患者中PFO大小的有關(guān)報道[6]相符。因此心臟MRI技術(shù)可以作為CCI合并PFO的有效檢測手段之一。

常見卒中危險因素與PFO的關(guān)聯(lián)研究相對較少，所得出的結(jié)論也不相一致。雖然在我們的研究中，伴PFO組中青年CCI群體與非PFO組相比具有更低的高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病病史、頸動脈斑塊、腦動脈狹窄陽性構(gòu)成比，而PFO組腦梗死家族史、高同型半胱氨酸血癥陽者所占比例則高于非PFO組，但兩組間各臨床資料差異均無明顯統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，說明臨床常規(guī)卒中危險因素尚不能作為中青年CCI患者并存PFO的有效識別指標(biāo)。

頭部DWI-MRI在區(qū)別新鮮和陳舊梗死灶方面的較大優(yōu)勢，許多研究用MRI-DWI探討了伴PFO-CCI患者的梗死病灶形式，但其分布規(guī)律仍不明確。在我們的研究中,合并PFO的中青年CCI梗死灶分布主要有兩種形式：(1)分布在前循環(huán)(69.23%)，單血供區(qū)(53.85%)、﹤2 cm的單發(fā)小穿支梗死 (53.85%)，此類型為主；(2)多發(fā)(47.15%)和皮質(zhì)梗死灶(30.00%)，此類型為次。后者在一定程度上具有反常栓塞的發(fā)病特點,但我們認(rèn)為，前循環(huán)單血供區(qū)的小穿支梗死亦有可能是反常栓塞的特異表現(xiàn)形式之一，理由如下：(1)PFO相關(guān)卒中多由心源性微栓子造成[7]，微栓子導(dǎo)致小栓塞灶；(2)頸內(nèi)動脈走形相對垂直，大腦中動脈為其自然延伸,故PFO相關(guān)栓塞前循環(huán)更多見；(3)中青年P(guān)FO-CCI患者動脈粥樣硬化發(fā)生較少，血管病變程度輕，皮質(zhì)區(qū)側(cè)支循環(huán)和栓子清除能力強[8]，皮質(zhì)栓塞并不最多見，而深穿支區(qū)缺乏相應(yīng)代償機(jī)制，更易發(fā)生梗死。但是，對比PFO與非PFO兩組間梗死灶分布特點，其差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，說明其亦不能作為中青年CCI患者并存PFO的有效識別指標(biāo)。

綜上所述，中青年CCI合并PFO發(fā)生率較高，其臨床及梗死灶特征多不典型，因此，臨床中需注意借助經(jīng)食道超聲、經(jīng)心臟MRI等輔助檢查早期識別。也有報道提示MRI檢測PFO的敏感性尚無法替代經(jīng)食道超聲技術(shù)[9，10]，因此其應(yīng)用仍需進(jìn)一步論證及完善。

[1]黃岳,馬欣.隱源性腦梗死的定義及其判定方法的更新和意義[J].中國腦血管病雜志,2011,8(12):669-672.

[2]Overell JR,Bone I,Lees KR.Interatrial septal abnormalities and stroke:a meta-analysis of case-control studies[J].Neurology,2000,55(8):1172-1179.

[3]朱潤秀,袁軍,郭小亮,等.卵圓孔未閉與缺血性卒中相關(guān)性研究進(jìn)展[J].中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志,2014,6:773-775.

[4]中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會,中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2014[J].中華神經(jīng)科雜志,2015,48(4):246-257.

[5]Baumgartner H,Bonhoeffer P,De Groot NM,et al.ESC Guidelines for the management of grown-up congenital heart disease (new version 2010)[J].Eur Heart J,2010,31(23):2915-2957.

[6]Homma S,Sacco RL,Di Tullio MR,et al.Effect of medical treatment in stroke patients with patent foramen ovale:patent foramen ovale in cryptogenic stroke study [J].Circulation,2002,105(22):2625-2631.

[7]黃洋洋.合并卵圓孔未閉不明原因卒中與影像學(xué)的相關(guān)性[D].溫州醫(yī)學(xué)院,2012.19.

[8]Caplan LR著,王擁軍等譯.Caplan腦卒中:臨床實踐[M].第4版，北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2010.471-472.

[9]Hamilton-Craig C,Sestito A,Natale L,et al.Contrast transoesophageal echocardiography remains superior to contrast-enhanced cardiac magnetic resonance imaging for the diagnosis of patent foramen ovale[J].Eur J Echocardiogr,2011,12(3):222-227.

[10]Zahuranec DB,Mueller GC,Bach DS,et al.Pilot study of cardiac magnetic resonance imaging for detection of embolic source after ischemic stroke[J].J Stroke Cerebrovasc Dis,2012,21(8):794-800.

Clinical and imaging characteristics of young and middle-aged cryptogenic cerebral infarction patients with patent foramen ovale

LANChunwei,WEINa,YINChuang,etal.

(DepartmentofNeurology,theThirdAffiliatedHospitalofXinxiangMedicalUniversity,Xinxiang453003,China)

ObjectiveTo evaluate the clinical and imaging characteristics of young and middle-aged cryptogenic cerebral infarction (CCI) patients with patent foramen ovale(PFO).MethodsTotally 27 CCI patients aged from 18 to 55 years old were chose as trial group,all patients clinical data were collected and the presence of PFO was observed by cardiac MRI.Divided the patients into PFO group and non PFO group,compared the clinical data and imaging characteristics between the two groups.ResultsTotal of 27 CCI patients were investigated,including 13 patients (48.15%) with PFO and 14 patients (51.85%) without PFO.In all CCI patients with PFO,different degrees of localized defect and dynamic blood signals could be observed in the atrial septum.The proportions of positive history of hypertension,hyperlipidemia,diabetes,coronary artery disease,and carotid plaque,cerebral vascular stenosis in PFO group were lower than that in non-PFO group,the proportions of positive family history of cerebral infarction and hyperhomocysteine in PFO group were higher.MRI showed the cerebral lesions in PFO group mainly distributed in the anterior circulation area,in the form of single blood supply area,less than 2 cm single small perforator infarction,but there were no significant difference of the clinical and imaging characteristics between two groups (P>0.05).ConclusionCCI combined with PFO in young and middle-aged patients had a higher incidence,and most of them had no typical clinical and infarct distribution characteristics,Cardiac MRI can be used as an effective method for the diagnosis of PFO.

Patent foramen ovale；Magnetic resonance imaging；Cryptogenic cerebral infarction；Cerebral infarction

1003-2754(2016)04-0342-04

2015-12-23；

2016-03-29

新鄉(xiāng)市重點科技攻關(guān)計劃基金資助項目(ZG13021)

(1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 新鄉(xiāng) 453003；2.平頂山市第一人民醫(yī)院，河南 平頂山 467000；3.解放軍第152醫(yī)院，河南 平頂山 467000)

譚軍，E-mail：tanjun1997@126.com

R743.3

A