HELLP綜合征合并可逆性后部白質腦病1例報告

肖衛(wèi)軍，　張翠宏，　劉洋成，　孫曉培，　張炳蔚

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HELLP綜合征合并可逆性后部白質腦病1例報告

肖衛(wèi)軍1，張翠宏2，劉洋成3，孫曉培2，張炳蔚2

可逆性后部白質腦病 (reversible posterior leukoencephalopathy syndrome，RPLS)，是一種臨床影像疾病，其影像學特點為可逆性的大腦后部皮質和皮質下水腫，臨床上可表現(xiàn)為頭痛、惡心嘔吐、癲癇、視覺異常和意識障礙等。溶血、血小板減少及肝酶異常(hemolysis，elevated liver enzymes and low platelets，HELLP)綜合征是妊娠高血壓疾病的嚴重并發(fā)癥，以溶血、轉氨酶升高及血小板減少為特點，母嬰預后極差。HELLP綜合征合并RPLS較為罕見，神經內科及婦產科醫(yī)生多數(shù)對此認識不足，現(xiàn)將我們臨床上診治的1例患者報道如下。

1　臨床資料

患者女性，38歲，因“胚胎移植103 d，視物模糊、頭痛4 d，抽搐6 h”于2015年8月18日入院?；颊呷朐?d前突發(fā)陣發(fā)性視物模糊，其后逐漸出現(xiàn)進展性頸、枕部波動痛，伴惡心、嘔吐。6 h前突發(fā)四肢抽搐，伴意識喪失、牙關緊閉，約5 min后緩解。共發(fā)作3次。無視物成雙，無肢體活動不靈，無言語障礙，無尿便失禁。既往史：輸卵管切除術4 y，否認高血壓病、血液系統(tǒng)疾病、腎臟病，否認癲癇等腦部疾病史。入院時查體：體溫36.5 ℃，心率102次/min，呼吸18次/min，血壓200/120 mmHg。神志清楚，精神不振，雙側瞳孔等大正圓，直徑3.0 mm，對光反射靈敏。視力：VOD 0.6，VOS 0.8。雙側眼底正常。左下肢肌力3級，余肢體肌力4-級，余神經系統(tǒng)查體未見明顯異常。婦科檢查：雙活胎。輔助檢查：心電圖未見異常。血、尿常規(guī)、肝功指標變化(見表1)。頭部MRI提示雙側額頂葉、雙基地節(jié)區(qū)、右扣帶回、左枕葉T2WI、FLAIR高信號改變(見圖1)。

表1　住院期間患者血常規(guī)、尿常規(guī)及肝功相關指標變化

WBC：白細胞計數(shù)，HB：血紅蛋白，PLT：血小板計數(shù)，ALT：谷丙轉氨酶，AST：谷草轉氨酶

頭部MRA及MRV未見明顯異常。經院內大會診診斷為：(1)子癇；(2)可逆性后部白質腦病綜合征；(3)HELLP綜合征；(4)雙胎妊娠；(5)多器官功能障礙；(6)中期妊娠14+5 w。治療上給予鎮(zhèn)靜、吸氧，拉貝洛爾控制血壓、硫酸鎂解痙、抗癲癇、輸血小板、減輕腦水腫，頭孢呋辛抗感染、還原型谷胱甘肽護肝、碳酸氫鈉堿化尿液、前列地爾改善微循環(huán)并引產終止妊娠。治療4 d后頭痛、惡心嘔吐較前好轉、癇性發(fā)作減少，1 w后視物模糊減輕，復查頭部MRI異常信號較前范圍縮小，原雙基底節(jié)區(qū)、右扣帶回、左枕葉、左額葉灶消失(見圖1)。住院治療10 d后患者癥狀基本好轉、出院，遺留輕度視力下降。出院20 d后癥狀完全緩解。4 m后隨訪，患者已恢復工作、無后遺癥。

2　討　論

RPLS由Hinchey等在1996年首次命名[1]，病因包括：高血壓腦病、子癇或子癇前期、免疫抑制劑及細胞毒物應用后，具有頭痛、惡心嘔吐、癲癇、視覺異常、意識障礙和精神行為異常典型臨床表現(xiàn)[2]，大部分患者伴血壓急劇升高。神經影像學為本病的重要診斷依據(jù)，以往認為其影像學表現(xiàn)為：累及大腦后循環(huán)供血區(qū)域，對稱或不對稱可逆性白質改變，核磁表現(xiàn)為長T1/T2信號，F(xiàn)LAIR成像為高信號，彌散加權成像呈低信號或等信號，表觀彌散系數(shù)為高信號[3]。隨著近年來該病病例報道增多，根據(jù)其影像學表現(xiàn)不同分為：頂枕葉為主型、全腦分水嶺型、額上溝型、不對稱型[4]。本例患者應屬于全腦分水嶺型RPLS。HELLP綜合征為溶血、血小板減少及肝酶異常綜合征[5]，為妊娠期高血壓的并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為不具特異性的頭痛、腹痛、惡心、嘔吐等。實驗室檢查包括血小板計數(shù)減少、血管內溶血、和肝功異常，3項指標異常為完全性HELLP綜合征，其中1項或2項異常為部分性HELLP綜合征[6]。本例患者為完全性HELLP綜合征。

這兩種疾病發(fā)病機制尚不完全清楚。目前認為RPLS發(fā)病機制主要包括：(1)腦血管自動調節(jié)功能崩潰和過度灌注學說：由于血壓急劇上升破壞了腦血管自動調節(jié)機制，導致小動脈急劇擴張，進而引起內皮細胞間隙變寬，急劇升高的血壓及血管過度灌注引起內皮細胞破壞，引起血管源性水腫。而椎基底動脈系統(tǒng)交感神經分布少，自動調節(jié)功能較弱，因此RPLS易發(fā)生于椎基底動脈系統(tǒng)供血區(qū)的腦后部[7]。(2)血管痙攣和灌注不足學說：由于血壓急劇升高導致血管收縮、痙攣，使腦組織及血管內皮細胞處于低灌注、低氧狀態(tài)中，低氧激活內皮細胞，血管內皮生長因子水平升高，內皮細胞刺激血管再生以及增加血管通透性，導致血管源性水腫[8]。(3)內皮細胞損傷和血腦屏障破壞學說：子癇、應免疫抑制劑及化療藥物使用、自身免疫性疾病、器官移植等因素均引起人體內環(huán)境變化，激活免疫系統(tǒng)，通過細胞免疫系統(tǒng)導致內皮細胞損傷及液體外漏，引起血管源性水腫[9，10]。三種學說發(fā)病過程中均引起患者腦血管內皮細胞功能失調及破壞參與其中進而引起一系列變化，最終導致腦血管源性水腫，因此腦血管內皮細胞功能失調及破壞可能為該病的中心環(huán)節(jié)。目前HELLP綜合征發(fā)病機制中占主流地位的也是血管內皮學說[11]。因此推測這兩種疾病可能與血管內皮細胞損有關，是腦部血管與外周血管損害引起的不同靶器官的臨床表現(xiàn)，對此有必要開展深入研究。

RPLS及HELLP綜合征得到及早診治治愈率較高，但若未及時診斷、有效治療，可能導致血管源性水腫向細胞源性水腫轉變，引起不可逆性變化[12]，最終可危及患者生命，因此早期明確診斷是本病得以有效診治的關鍵。RPLS及HELLP綜合征治療的關鍵措施均為去除發(fā)病因素[6]。此外HELLP綜合征需對癥治療如護肝、輸血制品，皮質醇在治療HELLP綜合征過程中也有重要作用[5]。本患者來院后立即控制血壓，控制癇性發(fā)作，給予皮質醇并及時引產，病情得到有效控制，最終康復出院。

RPLS在圍產期并非罕見，然而較少得到婦產科醫(yī)師的重視；神經科醫(yī)師多數(shù)不熟悉HELLP綜合征，并由其多器官功能障礙而干擾RPLS的診斷。從病因和發(fā)病機制來看，RPLS和HELLP綜合征聯(lián)系密切，應引起神經內科與婦產科醫(yī)師的共同關注。

[1]Hinchey J，Chaves C，Appignani B，et al. A reversible posterior leukoencephalopathy syndrome[J]. N Engl J Med，1996，334：494-500.

[2]Kutlesi MS，Kutlesi RM，Koratevi GP. Posterior reversible encephalopathy syndrome in eclamptic patients：neuroradiological manifestation，pathogenesis and management[J]. Med Pregl，2015，68：53-58.

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[4]Bartynski WS，Boardman JF. Distinct imaging patterns and lesion distribution in posterior reversible encephalopathy syndrome[J]. Am J Neuroradiol，2007，28(7)：1320-1327.

[5]Mao M，Chen C. Corticosteroid therapy for management of hemolysis，elevated liver enzymes，and low platelet count (HELLP) syndrome：a meta-analysis[J]. Med Sci Monit，2015，21：3777-3783.

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[8]Zhang Y，Zhou J，Chen Y. Posterior reversible encephalopathy syndrome in a child with steroid-resistant nephrotic syndrome：a case report and review of literature[J]. Int J Clin Exp Pathol，2014，7(7)：4433-4437.

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[10]李慶華，李蜀渝，肖波. 可逆性后部白質腦病綜合征合并HEIIP綜合征的臨床分析[J]. 國際神經病學神經外科學雜志，2014，41(3)：238-241.

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[12]Wagih A，Mohsen L，Rayan MM，et al. Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome (PRES)：Restricted Diffusion does not Necessarily Mean Irreversibility[J]. Pol J Radiol，2015，80：210-216.

圖1　患者入院時(2015年8月18日)及入院1 w后(2015年8月25日)頭部MRI(T2WI和FlAIR)結果

1003-2754(2016)05-0468-02

R742

2016-01-24；

2016-05-03

(1.新疆生產建設兵團第九師醫(yī)院重癥醫(yī)學科，新疆 塔城 834601；2.大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經內科，遼寧 大連 116011；3.大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院婦產科，遼寧 大連 116011)

張炳蔚，E-mail：zhangbingweidoc@163.com