醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為與損害后果參與度判定

胡云波+趙麗萍+杜琦+官莉娜+張冬先

摘要：司法鑒定的原則是“科學(xué)、客觀、公正、合法”，要做到這點(diǎn)必須參透儒家的最高道德標(biāo)準(zhǔn)“中庸”，即不過(guò)分、不偏不倚、不走極端。文章通過(guò)案例分析對(duì)《法醫(yī)學(xué)》論述的“醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為與損害后果參與度判定”進(jìn)行具體的運(yùn)用及分析，而“醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為與損害后果參與度判定”是指導(dǎo)法醫(yī)臨床司法鑒定進(jìn)行醫(yī)療損害行為與承擔(dān)責(zé)任比例劃分的理論依據(jù)，而要運(yùn)用好此理論依據(jù)就必須對(duì)醫(yī)療過(guò)程、醫(yī)療失誤點(diǎn)以及來(lái)自患方的狀況和因素進(jìn)行理性的分析，公平地劃分各自所占的成分，得出一個(gè)經(jīng)得住考驗(yàn)的、基本上讓各方均能夠接受的結(jié)論，才能有讓法庭采信及采用的司法鑒定結(jié)論。此結(jié)論最大程度體現(xiàn)“中庸”即和諧的藝術(shù)，即通過(guò)司法鑒定人的工作來(lái)表達(dá)司法鑒定所具有的科學(xué)性、客觀性和公平性。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為；損害后果；參與度；司法鑒定

中圖分類號(hào)：R89 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1674-120X（2016）26-0071-02 收稿日期：2016-06-16

作者簡(jiǎn)介：胡云波（1964—），女，云南昆明人，講師，學(xué)士，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)的教學(xué)、科研、鑒定工作。

司法鑒定在某種意義上來(lái)說(shuō)相當(dāng)于醫(yī)療糾紛漩渦中的仲裁人，司法鑒定的宗旨是“科學(xué)、客觀、公正、合法”。如何具體落實(shí)這個(gè)宗旨，使當(dāng)事雙方及法院方均感覺(jué)司法鑒定人的鑒定是科學(xué)、客觀、公正、合法的呢，就得運(yùn)用中國(guó)文化的精髓“中庸”。不過(guò)頭也無(wú)不及叫“中”，平?；虿蛔兘小坝埂保床贿^(guò)分、不偏不倚、不走極端。這就是儒家的最高道德標(biāo)準(zhǔn)，也是中國(guó)文化的精髓所在。而司法鑒定中醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為責(zé)任參與度的判定，就要求鑒定人參透“中庸”原則，進(jìn)而做到科學(xué)、客觀、公正、合法。

根據(jù)全國(guó)普通高校教材《法醫(yī)學(xué)》記載，醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為與損害后果相關(guān)度是指：①醫(yī)療行為直接導(dǎo)致不良后果，例如，手術(shù)誤切正常組織造成機(jī)體功能障礙、誤用有毒導(dǎo)致患者中毒火燒死亡，其相關(guān)度判定為100%；②主要由醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為導(dǎo)致的不良后果，例如，無(wú)難產(chǎn)因素卻導(dǎo)致的新生兒產(chǎn)傷的相關(guān)度判定為60%～90%；③醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為與其他原因共同導(dǎo)致，例如，關(guān)節(jié)損傷后因關(guān)節(jié)復(fù)位不良導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙，其相關(guān)度可判定為50%；④不良后果主要由疾病本身病情危重所決定，醫(yī)療過(guò)失行為起次要作用，例如，惡性腫瘤、大面積心梗、嚴(yán)重顱腦損傷其死亡原因主要由其本身疾病危重所致，醫(yī)療過(guò)錯(cuò)屬次要因素，其相關(guān)度可判定為20%～40%；⑤醫(yī)療行為屬于誘發(fā)因素，例如，隱匿性心臟病患者，在接受食管內(nèi)窺鏡檢查時(shí)突發(fā)心律失常、心臟停搏搶救無(wú)效死亡，其死亡的主要因素是自身疾病，內(nèi)窺鏡檢查屬誘發(fā)因素，其相關(guān)度判定為10%～20%；⑥不良后果與醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為沒(méi)有關(guān)系，例如，嚴(yán)重中毒患者、嚴(yán)重顱腦損傷患者、晚期腫瘤患者，這些病情本來(lái)就屬于不可救治的范圍，醫(yī)務(wù)人員在搶救過(guò)程中可能出現(xiàn)一定的錯(cuò)誤，但患者的死亡是病情發(fā)展的自然轉(zhuǎn)歸，與醫(yī)務(wù)人員一定的過(guò)錯(cuò)沒(méi)有關(guān)系，其相關(guān)度可判定為0[1]。

在醫(yī)療糾紛中，客觀而具體地劃分醫(yī)療過(guò)錯(cuò)在損害后果中的參與度，是明確法律責(zé)任、解決醫(yī)療糾紛賠償?shù)年P(guān)鍵所在，因此建立一個(gè)合理的量化評(píng)定體系，是具體劃分參與度的基礎(chǔ)。筆者將通過(guò)一個(gè)案例來(lái)解析具體的相關(guān)度如何分析及判定及其中的“中庸”思維體系。

一、材料與方法

1.案例及鑒定

案例為某法院委托的醫(yī)療糾紛司法鑒定，要求對(duì)XX市人民醫(yī)院在為錢(qián)某某提供的醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中是否存在過(guò)錯(cuò)進(jìn)行鑒定。

原告錢(qián)某某因左側(cè)舌腹?jié)€5個(gè)月余伴疼痛兩個(gè)月，疼痛加重一周入院，入院診斷：①左側(cè)腹高分化鱗狀細(xì)胞癌；②酒精性肝炎；③酒精性肝硬化……患者入院后，XX市人民醫(yī)院口腔科在全麻下進(jìn)行“口底惡行腫物擴(kuò)大切除術(shù)+舌再造術(shù)+左側(cè)功能性淋巴結(jié)清掃術(shù)”。術(shù)后五個(gè)小時(shí)家屬發(fā)現(xiàn)患者神志不清、呼之不應(yīng)，醫(yī)院立刻進(jìn)行搶救，查SPO2：80%，十分鐘后查SPO2：0%，十四分鐘后氣管插管成功查SPO2：75%，二十四分鐘后查SPO2：99%，五十分鐘后恢復(fù)自主呼吸?；颊咛K醒后出現(xiàn)四肢抽搐考慮繼發(fā)性癲癇，伴四肢抖動(dòng)，攙扶下能緩慢行走，治療5個(gè)月后出院。

出院診斷：①左舌鱗狀細(xì)胞癌術(shù)后；②缺血缺氧性腦??；③酒精性肝硬化失代償期；④雙肺肺炎；⑤尿路感染；⑥氣管切開(kāi)術(shù)后；⑦癥狀性癲癇。目前仍有四肢抖動(dòng)。

會(huì)鑒后要求患者進(jìn)行復(fù)查：①頭顱CT結(jié)論：頭顱CT未見(jiàn)異常；②銅藍(lán)蛋白結(jié)論：銅藍(lán)蛋白在正常范圍內(nèi)；③腦電圖、腦電地形圖：見(jiàn)導(dǎo)道中以中波幅12-11Hzα波為主要波率，各導(dǎo)混合多量中波幅6-5Hzθ波（在腦電圖描記中患者不停抖動(dòng)），結(jié)論：異常腦電圖、異常腦電地形圖；④雙眼未見(jiàn)KF環(huán)。被鑒定人錢(qián)某某排除肝豆?fàn)詈俗冃约膊2]。

結(jié)論：XX市人民醫(yī)院在為被鑒定人錢(qián)某某做“口底惡行腫物擴(kuò)大切除術(shù)+舌再造術(shù)+左側(cè)功能性淋巴結(jié)清掃術(shù)”時(shí)，對(duì)被鑒定人錢(qián)某某術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥預(yù)料不足，評(píng)估不充分，存在一定的過(guò)錯(cuò)，建議XX市人民醫(yī)院應(yīng)該承擔(dān)20%～40%造成不良后果的原因力。

2.出庭質(zhì)證

接到XX區(qū)人民法院出庭通知書(shū)，鑒定人員按時(shí)出庭質(zhì)證。原告方律師提問(wèn)：①原告錢(qián)某某手術(shù)清醒后可以用筆與親屬交流，但在氣管插管后，由于換了護(hù)士，吸痰時(shí)錢(qián)某某出現(xiàn)極度痛苦表情，而護(hù)士沒(méi)有停止吸痰及采取其他措施，所以目前情況與護(hù)士護(hù)理不當(dāng)有一定的關(guān)系，請(qǐng)問(wèn)關(guān)系度是多少？答：沒(méi)有關(guān)系。因?yàn)樽o(hù)士吸痰只是幾秒到十幾秒的時(shí)間，就算這幾秒到十幾秒氣道完全不供氣供氧，但肺內(nèi)還有沒(méi)有交換完的含氧氣體，血液中還有物理狀態(tài)溶解的氧可以供應(yīng)大腦，僅這幾秒到十幾秒不會(huì)對(duì)大腦有實(shí)質(zhì)性的損害。②從醫(yī)學(xué)的角度，錢(qián)某某腦部缺血缺氧達(dá)一個(gè)多小時(shí)造成的危害應(yīng)該有多大？答：缺氧的時(shí)間計(jì)算應(yīng)該從19：01分家屬報(bào)告開(kāi)始計(jì)算，到19：15分氣管插管已經(jīng)成功，就開(kāi)始?xì)饽壹訅汗夤┭趿?，所以?zhǔn)確的缺氧時(shí)間應(yīng)該是14分鐘，而不是1個(gè)多小時(shí)，若真是1個(gè)多小時(shí)錢(qián)某某肯定窒息死亡了。③就原告錢(qián)某某而言目前的狀態(tài)與缺血缺氧性腦病是否有直接的因果關(guān)系？答：應(yīng)該說(shuō)有一定的因果關(guān)系。④這個(gè)“一定”指的是什么？答：就錢(qián)某某目前的情況而言，造成目前的狀況應(yīng)該有四方面的因素，其一，原發(fā)病因素：錢(qián)某某所患疾病為舌癌，即口腔頜面部惡性腫瘤。對(duì)轉(zhuǎn)移灶的處理：由于舌癌轉(zhuǎn)移率較高，故除T1病例外，其他均應(yīng)考慮同期行選擇性頸淋巴清掃術(shù)[3][4]。所以錢(qián)某某目前腦部的病變緣由不能排除原發(fā)病因素。其二，并發(fā)癥因素：錢(qián)某某所患疾病為舌癌，對(duì)口腔頜面部惡性腫瘤治療原發(fā)灶的處理為手術(shù)治療，其是治療舌癌的主要手段[5]。文獻(xiàn)《中外醫(yī)療》： “舌癌聯(lián)合根治術(shù)后并發(fā)癥的防范護(hù)理” ，并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理，窒息的預(yù)防[6]。文獻(xiàn)所列并發(fā)癥窒息在第一，故窒息是本次手術(shù)的首要并發(fā)癥，選擇手術(shù)必然選擇了并發(fā)癥，這是手術(shù)治療的“雙刃劍”，是避免不了的。其三，酒精性肝硬化失代償期因素：肝臟疾病 、酒精性肝病?！驹\斷與鑒別診斷】酒精性肝硬化，可伴有神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：震顫性譫妄、Wernicke腦病、周圍神經(jīng)病，而震顫性譫妄可有四肢粗大震顫等表現(xiàn)、Wernicke腦病可有共濟(jì)失調(diào)步態(tài)等表現(xiàn)、周圍神經(jīng)病可有肌束震顫、肌纖維顫搐等表現(xiàn)，故不能排除酒精性肝硬化因素[7]。其四，XX市人民醫(yī)院相當(dāng)于提前拔管因素：麻醉三、呼吸道的管理……氣管內(nèi)插管術(shù)……因疾病難以保持呼吸道通暢者如……均應(yīng)進(jìn)行氣管內(nèi)插管……而患者意識(shí)清，有良好的吞咽反射，咳嗽反射，呼吸道自我廓清功能良好，肺部炎癥已基本控制，呼吸肌肌力恢復(fù)就可以拔管了[8]。

XX市人民醫(yī)院雖然手術(shù)成功，患者術(shù)后意識(shí)清楚可以用筆與親屬交流，但未估計(jì)到手術(shù)部位在頸部，術(shù)后手術(shù)部位的組織腫脹壓迫氣管致患者缺氧情況，相當(dāng)于提前拔管，這也是造成原告錢(qián)某某目前狀況的因素之一。

綜上所述，根據(jù)法醫(yī)學(xué)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為與損害后果相關(guān)度（或參與度）的判定，目前原告的狀態(tài)是醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為與其他原因共同導(dǎo)致的這個(gè)判斷，我們建議XX市人民醫(yī)院應(yīng)該承擔(dān)20%～40%造成不良后果的原因力。

二、結(jié)果

XX市XX區(qū)人民法院采用了我們的分析判斷結(jié)論。

三、討論

在鑒定初期，司法鑒定人員就要求當(dāng)事雙方寫(xiě)出自己的懷疑、推論、依據(jù)、辯解及需要解決的問(wèn)題。在鑒定討論中司法鑒定人就針對(duì)這些情況與專家進(jìn)行提問(wèn)及討論，不回避、不忽略、不粉飾任何問(wèn)題?？陀^、公正、直面回答所有的問(wèn)題，并且在鑒定報(bào)告中進(jìn)行詳細(xì)的書(shū)面描述。

由于醫(yī)療行為的高風(fēng)險(xiǎn)性，醫(yī)院、醫(yī)生的水平參差不齊，醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)道德及責(zé)任心不同，醫(yī)療后果的難以預(yù)測(cè)性等因素，使得在醫(yī)療過(guò)程中經(jīng)常發(fā)生對(duì)病人不利的損害結(jié)果。同時(shí)，由于患者方面對(duì)醫(yī)療知識(shí)了解程度的不同，以及對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)程度的估計(jì)不足，總是抱有很高的期望值。一旦發(fā)生不可預(yù)見(jiàn)的后果，往往首先考慮的是醫(yī)院或醫(yī)護(hù)人員沒(méi)有盡心盡力，甚至認(rèn)為是醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任事故，這些因素造成醫(yī)療糾紛的不斷發(fā)生。

醫(yī)療過(guò)錯(cuò)與損害后果間的因果關(guān)系以及過(guò)錯(cuò)參與度，在司法鑒定實(shí)踐中往往成為難點(diǎn)和焦點(diǎn)。而在醫(yī)療糾紛中損害參與度與賠償之間的關(guān)系會(huì)成為大家的關(guān)注重點(diǎn)。

四、總結(jié)

《法醫(yī)學(xué)》醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為與損害后果相關(guān)度（或參與度）判定，為公平解決醫(yī)療糾紛參與度提供了科學(xué)依據(jù)，是指導(dǎo)司法鑒定人進(jìn)行醫(yī)療損害行為與承擔(dān)責(zé)任比例劃分的理論依據(jù)。而要運(yùn)用好此理論依據(jù)就必須對(duì)醫(yī)療過(guò)程、醫(yī)療失誤點(diǎn)以及來(lái)自患方的狀況和因素進(jìn)行理性的分析，公平地劃分各自所占的成分，不過(guò)分、不偏不倚、不走極端，最大限度地體現(xiàn)“中庸”即和諧的藝術(shù)。

得出一個(gè)經(jīng)得住考驗(yàn)的、基本上讓各方均能夠接受的結(jié)論，才能夠讓法庭采信及采用你的鑒定結(jié)論。公平正義是社會(huì)穩(wěn)定的基礎(chǔ)， 公平與正義比太陽(yáng)還要有光輝。通過(guò)我們司法鑒定人的具體工作來(lái)表達(dá)司法鑒定所具有的科學(xué)性、客觀性、公平性、合法性。

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