不同肺復(fù)張方法對(duì)急性呼吸窘迫綜合征患者呼吸功能及血流動(dòng)力學(xué)的影響

曾毅森 陳志鵬

不同肺復(fù)張方法對(duì)急性呼吸窘迫綜合征患者呼吸功能及血流動(dòng)力學(xué)的影響

曾毅森 陳志鵬

目的 探討控制性肺膨脹（SI）和壓力控制（PVC）兩種肺復(fù)張（RM）方法對(duì)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者呼吸力學(xué)及血流動(dòng)力學(xué)的影響。方法 選擇我院ICU中28例ARDS患者，采用隨機(jī)對(duì)照病例研究方法，隨機(jī)分為A組和B組，兩組均為14例。A組采用控制性肺膨脹（SI）的肺復(fù)張策略對(duì)患者實(shí)施肺復(fù)張；B組采用壓力控制法（PVC）實(shí)施肺復(fù)張。分別監(jiān)測(cè)并記錄兩組患者肺復(fù)張（RM）前及復(fù)張后1 min、10 min、20 min、30 min的各項(xiàng)呼吸功能指標(biāo)及血流動(dòng)力學(xué)的變化情況。結(jié)果 兩組患者在實(shí)施肺復(fù)張后PaO2/FiO2均有上升，各個(gè)監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)數(shù)值與復(fù)張前比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），各個(gè)監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者在RM前HR、MAP、CVP、CI水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；RM 1 min后，兩組患者的上述指標(biāo)與RM前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；B組上述指標(biāo)異常持續(xù)時(shí)間小于A組，兩組在RM 10 min、20 min后上述指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論SI與PVC兩種肺復(fù)張方法均能有效的改善ARDS患者氧合及肺順應(yīng)性，但PVC對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)影響低于SI，在臨床應(yīng)用中安全性較高。

肺復(fù)張；急性呼吸窘迫綜合征；呼吸功能；血流動(dòng)力學(xué)

急性呼吸窘迫綜合征（Acute Respirtory Distress Syndrom，ARDS）是指由多種病因所致的彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，進(jìn)而導(dǎo)致急性低氧性呼吸功能衰竭，以肺容積減少、肺順應(yīng)性降低、嚴(yán)重的通氣/血流比例失調(diào)為病理生理特征，臨床上表現(xiàn)為進(jìn)行性低氧血癥和呼吸窘迫。肺復(fù)張（Lung Recruitment Menuver，RM）可以打開患者萎陷的肺泡，增加肺容積，改善氣體交換，減輕呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷［1］，是近年來(lái)治療急性呼吸窘迫綜合征的重要措施。常用的復(fù)張手法包括控制性肺膨脹（SI）、呼氣末正壓遞增法（IP）和壓力控制法（PVC）等，但是有相關(guān)研究報(bào)道這些方法中存在一些缺點(diǎn)和弊端［2］。本研究通過(guò)觀察控制性肺膨脹與壓力控制兩種肺復(fù)張方法對(duì)ARDS患者呼吸功能及血流動(dòng)力學(xué)的影響，比較兩種肺復(fù)張方法的療效及安全性?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇福建省漳州市醫(yī)院外科ICU中2014年6月～2015年6月收治的28例急性呼吸窘迫綜合征患者，其中男16例，女12例，年齡29～64歲，平均（46.3±5.5）歲。所有病例均符合2011年柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜18歲；（2）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（收縮壓＞180 mm Hg或＜90 mm Hg）；（3）嚴(yán)重的顱內(nèi)高壓；（4）慢性阻塞性肺疾病；（5）氣胸或支氣管胸膜瘺或肺葉切除術(shù)后2周內(nèi)；（6）在RM過(guò)程中出現(xiàn)：心律失?；蛐穆剩?40次/分或比復(fù)張前增加20次/分、動(dòng)脈收縮壓＜90 mm Hg或比復(fù)張前下降30 mm Hg、經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度＜90%或比復(fù)張前下降＞5%。采用隨機(jī)對(duì)照病例研究方法，隨機(jī)分為A組和B組，兩組均為14例。

1.2方法

所有患者均取仰臥位，充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，建立人工氣道，充分清除氣道分泌物，以PB840呼吸機(jī)通氣治療，采用小潮氣量控制通氣（潮氣量6～8 ml/k、呼吸頻率15～20次/分），肺復(fù)張期間均對(duì)生命征及血?dú)夥治鲞M(jìn)行密切監(jiān)測(cè)。

兩組均進(jìn)行一次肺復(fù)張，A組采用控制性肺膨脹（SI）的肺復(fù)張策略：將呼吸機(jī)模式調(diào)整為CPAP模式，將PS調(diào)至0 cm H2O，PEEP調(diào)至40 cm H2O，持續(xù)時(shí)間30 s后復(fù)原通氣模式及條件；B組采用壓力控制法（PVC）：將呼吸機(jī)模式調(diào)整為BIPAP模式，將高壓調(diào)至40 cm H2O，低壓20 cm H2O，維持90 s后復(fù)原通氣模式及條件。

1.3監(jiān)測(cè)指標(biāo)

1.3.1呼吸功能監(jiān)測(cè) 監(jiān)測(cè)復(fù)張前及復(fù)張后1 min、10 min、20 min、30 min動(dòng)脈血?dú)夥治?，記錄PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2。

1.3.2血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 監(jiān)測(cè)并記錄復(fù)張前及復(fù)張后1 min、10 min、20 min、30 min心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）、心指數(shù)（CI）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，所有數(shù)據(jù)以 （x-±s）表示，組間比較使用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組動(dòng)脈血?dú)夥治鲎兓?/p>

復(fù)張前兩組PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），復(fù)張后PaO2、PaO2/FiO2呈上升趨勢(shì)，各個(gè)監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)數(shù)值與復(fù)張前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），PaCO2與復(fù)張前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；復(fù)張后各個(gè)監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2兩組血流動(dòng)力學(xué)變化

復(fù)張前兩組HR、MAP、CVP、CI水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；復(fù)張1 min后，兩組上述指標(biāo)與復(fù)張前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組在復(fù)張10 min、20 min后上述指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），B組上述指標(biāo)異常持續(xù)時(shí)間小于A組，見表2。

3　討論

肺容積減少、肺順應(yīng)性降低、嚴(yán)重的通氣/血流比例失調(diào)，是ARDS典型的病理生理特征。近年來(lái)，隨著對(duì)機(jī)械通氣模式的進(jìn)一步研究，肺復(fù)張策略的實(shí)施成為臨床中治療急性呼吸窘迫綜合征的首選措施［4］。它是在可接受的氣道峰值壓范圍內(nèi)間歇性給予較高的復(fù)張壓，以促使塌陷的肺泡復(fù)張進(jìn)而改善氧合，包括重新開放無(wú)通氣功能的肺泡，使通氣肺泡和再通氣肺泡與相連氣道保持開放，從而增加ARDS患者的功能殘氣量，降低通氣/血流比例失衡，進(jìn)而改善氧合［5］。Toth對(duì)18個(gè)ARDS患者采用SI法進(jìn)行肺復(fù)張，結(jié)果表明復(fù)張后1 h患者的動(dòng)脈血氧分壓仍可然高于復(fù)張前［6］。

表1　兩組動(dòng)脈血?dú)夥治鲎兓容^

表2　兩組血流動(dòng)力學(xué)變化比較

在實(shí)施肺復(fù)張手法過(guò)程中，由于采用了較高的復(fù)張壓力，胸腔內(nèi)壓力也隨之增加，可導(dǎo)致短時(shí)間的血流動(dòng)力學(xué)改變。Lim等學(xué)者的實(shí)驗(yàn)研究顯示，幾種肺復(fù)張?jiān)趯?shí)施過(guò)程中均可導(dǎo)致心輸出量和平均動(dòng)脈壓下降，但分別在5～15 min內(nèi)恢復(fù)到基礎(chǔ)水平［7］。近年來(lái)也有學(xué)者通過(guò)多項(xiàng)臨床研究顯示采用壓力控制法進(jìn)行肺復(fù)張，可使得患者的胸腔壓力瞬間增大，血流動(dòng)力學(xué)及呼吸各項(xiàng)指標(biāo)在短時(shí)間內(nèi)波動(dòng)較大，且在復(fù)張10～20 min后，患者的恢復(fù)效果較差［8］。Odensetdt等學(xué)者建立了用鹽水肺泡灌洗的ARDS豬模型，并用三種RM方法開放豬模型的肺，發(fā)現(xiàn)這三種方法在改善肺容積、動(dòng)脈血?dú)夂头雾槕?yīng)性方面無(wú)差異，但開放壓的升高速度與血流動(dòng)力學(xué)的影響成正比，開放壓上升快的RM方法對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響大，而開放壓上升慢的RM方法對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響?。?］。

本研究觀察比較了兩種RM方法對(duì)呼吸功能及血流動(dòng)力學(xué)的影響，結(jié)果顯示SI與PVC兩種方法均能有效的改善ARDS患者氧合及肺順應(yīng)性，但均在短時(shí)間內(nèi)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有一定影響，但PVC對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)影響低于SI，使用PVC手法各血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間均比SI快?？紤]原因?yàn)椋篜CV由于存在呼吸周期，有壓力釋放間歇，在呼氣末時(shí)胸腔內(nèi)壓力降低能減少對(duì)回心血量的抑制和心腔的壓迫，從而使得其平均CI相對(duì)SI組要高；SI肺復(fù)張方法使呼吸暫停，機(jī)體產(chǎn)生類似于潛水反射的心血管反映，心輸出量減少。因此，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者實(shí)施肺復(fù)張應(yīng)慎重，首先要保證充足的容量狀態(tài)，以PVC手法復(fù)張安全性相對(duì)高于SI。

當(dāng)然，肺復(fù)張的效果也受多方面因素的影響，ARDS的病因、肺損傷的嚴(yán)重程度、患者的病程等均影響RM的反應(yīng)性［10］。肺復(fù)張對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響也因病情輕重、患者耐受性等不盡相同。本研究的樣本量小，未對(duì)ARDS的病因、肺損傷程度等影響因素進(jìn)行進(jìn)一步分析，不同RM手法在臨床使用中的安全性還有待更多的研究進(jìn)一步探討。

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Effects of Different Lung Recruitment Maneuvers on Respiratory Mechanics and Hemodynamic in Patients With ARDS

ZENG Yisen CHEN Zhipeng Department of Surgery and Intensive Care Unit，Affiliated Zhangzhou Hospital of Fujian Medical University，Zhangzhou Fujian 363000，China

Objective To investigate the effects of lung recruitment maneuvers（RM）with sustained inflation（SI）and pressure control ventilation（PVC）on respiratory mechanics and hemodynamic in patients with acute respiratory distress syndrome（ARDS）. Methods Twenty-eight cases of respiratory distress syndrome acute were studied in our hospital. According to a random number table method，the patients were divided into A and B groups. Group A were treated with sustained inflation（SI）to recruit lung，group B were treated with pressure control ventilation（PVC）to recruit lung. The breathing index and hemodynamic change of the groups were detected before and 1 min，10 min，20 min，30 min after lung recruitment. Results The PaO2/FiO2increased after lung recruitment in both groups，there were significantly higher than before RM（P＜ 0.05），but there were no significantly difference between two groups（P＞0.05），HR，MAP，CVP，CI were no significantly difference between two groups before RM（P＞0.05），1 min after RM，there were no significantly difference between two groups（P＞0.05），after 10 min and 20 min RM，there were significantly difference between two groups（P＜0.05）. Conclusion RMs with SI and PVC can increase oxygenation and lung compliance in patients with ARDS，but SI has a greater effect than PCV on hemodynamics，PCV is more Safe in clinical application.

Lung recruitment menuver，Acute respiratory distress syndrome，Respiratory mechanics，Hemodynamic

R563.8

A

1674-9316（2016）18-0062-03

10.3969/j.issn.1674-9316.2016.18.041

福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院外科ICU，福建 漳州 363000