超聲引導下股神經(jīng)阻滯復合全身麻醉在老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用

陳寶林　蔣婷婷　尹加林　鮑紅光

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超聲引導下股神經(jīng)阻滯復合全身麻醉在老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用

陳寶林蔣婷婷尹加林鮑紅光

目的探討超聲引導下股神經(jīng)阻滯復合全身麻醉在老年患者全膝關(guān)節(jié)置換(TKA)術(shù)中的應(yīng)用,評價其實用性和安全性。方法選擇擇期行單側(cè)TKA的老年患者60例,隨機分為A、B組,每組30例,A組行全身麻醉,B組全身麻醉后行超聲引導下股神經(jīng)阻滯。記錄2組患者丙泊酚、瑞芬太尼用量、蘇醒時間、拔管時間。采用視覺模擬疼痛(VAS)評分法,評估2組術(shù)后30 min、2 h、4 h、8 h的疼痛強度及相關(guān)并發(fā)癥,記錄術(shù)后24 h患者滿意度。結(jié)果B組患者丙泊酚和瑞芬太尼用量明顯少于A組(P<0.05),B組的蘇醒時間和拔管時間也短于A組(P<0.05)。B組拔管后30 min以及術(shù)后2 h、4 h、8 h VAS評分均低于A組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。B組術(shù)后24 h的患者滿意度高于A組。結(jié)論超聲引導下股神經(jīng)阻滯復合全身麻醉用于老年患者TKA,可減少術(shù)中全麻藥用量,有利于患者早日蘇醒,減輕患者的早期術(shù)后疼痛,鎮(zhèn)痛效果確切,不良反應(yīng)少,值得臨床推廣。

超聲引導; 股神經(jīng)阻滯; 膝關(guān)節(jié)置換

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎多發(fā)于老年人,近年來,人工全膝關(guān)節(jié)置換(total knee arthroplasty,TKA)在臨床上日益廣泛開展。由于老年人常伴發(fā)多種基礎(chǔ)疾病,且圍術(shù)期大多使用抗凝治療,使得椎管內(nèi)麻醉存在種種顧慮。對于老年人的下肢手術(shù),麻醉選擇既要達到可靠的效果,也要保證患者的麻醉安全。超聲引導下股神經(jīng)阻滯定位準確、操作方便,不僅鎮(zhèn)痛效果滿意,而且還可減少術(shù)中全麻藥物用量,從而降低諸多不良反應(yīng)。本研究擬通過觀察超聲引導下的股神經(jīng)阻滯復合全身麻醉在老年患者TKA 手術(shù)中的麻醉效果及術(shù)后鎮(zhèn)痛效應(yīng),為臨床工作提供參考。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇我院2013年6月至2014年8月行擇期單側(cè)TKA的老年患者60例, 美國麻醉協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級,年齡60～77歲,體質(zhì)量57～75 kg,心功能為Ⅰ～Ⅱ級。入選患者未伴有嚴重的系統(tǒng)性疾病,心肺功能無明顯異常,無精神病疾患,凝血功能正常,術(shù)前使用低分子肝素抗凝患者停藥達12 h;合并高血壓、糖尿病患者,血壓控制在150/90 mmHg以內(nèi),血糖控制在正常范圍。所有患者隨機分成2組,每組30例，A組行全身麻醉;B組全身麻醉后行超聲引導下股神經(jīng)阻滯。采用視覺模擬(VAS)評分法評估疼痛強度:0分為無痛,10分為無法忍受的劇烈疼痛。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意并與患者本人簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1麻醉方法:所有患者術(shù)前30 min肌注阿托品0.5 mg,苯巴比妥鈉0.1 g。患者入手術(shù)室后常規(guī)開放外周靜脈,監(jiān)測無創(chuàng)血壓(NBP)、心率(HR)、脈搏氧飽和度(SPO2)、心電圖(ECG),在局麻下行橈動脈穿刺測有創(chuàng)動脈血壓(ABP)。A組行全身麻醉,麻醉誘導采用咪唑安定0.08 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、舒芬太尼1 μg/kg、羅庫溴銨0.8 mg/kg,肌松后行氣管插管,接麻醉機行機械通氣,潮氣量為8～10 ml/kg,通氣頻率10～12次/min。B組全身麻醉后,在超聲引導下行患側(cè)股神經(jīng)阻滯。采用便攜式超聲診斷儀(SonoSite M-Turbo),探頭采用6～13 MHz線陣高頻探頭,消毒薄膜后包裹探頭,患者仰臥位,暴露患側(cè)腹股溝區(qū),患肢稍外展外旋,腹股溝處皮膚常規(guī)消毒后再涂上無菌超聲耦合劑,超聲探頭長軸與股骨垂直,首先找到搏動的股動脈,有時會遇到2支搏動的動脈,可將探頭向頭端移動,找到2支動脈匯合成1支動脈的部位,在此動脈的外側(cè),可看見一個呈三角結(jié)構(gòu)的高回聲區(qū)即為股神經(jīng)所在部位,調(diào)整探頭角度和掃描深度獲得清晰的股神經(jīng)橫截面圖像,采用平面內(nèi)技術(shù),將0.375%羅哌卡因20 ml注射(回抽無血液)在其周圍，完成股神經(jīng)阻滯。2組術(shù)中均采用丙泊酚4～8 mg/(kg·min)、瑞芬太尼0.2～0.4 μg/(kg·min)、順苯磺酸阿曲庫銨0.1 mg/(kg·h)靜脈微泵維持麻醉,術(shù)中根據(jù)血壓、HR調(diào)整藥物劑量,必要時給予血管活性藥物。手術(shù)結(jié)束前20 min停麻醉藥,同時靜脈推注曲馬多2～3 mg/kg, 舒芬太尼5～10 μg維持術(shù)后鎮(zhèn)痛。待患者自主呼吸恢復,神智完全清醒后拔除氣管導管送麻醉恢復室。

1.2.2觀察指標:(1)記錄2組患者術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼用量以及蘇醒時間、拔管時間。(2)記錄2組患者在術(shù)畢清醒拔管后30 min、2 h、4 h、8 h的VAS評分及術(shù)后24 h相關(guān)并發(fā)癥(惡心、嘔吐、呼吸抑制等)的發(fā)生情況。(3)記錄2組患者術(shù)后24 h的滿意度評分(9～10分為很滿意; 6～8分為基本滿意; 4～5分為一般滿意; <3分為不滿意)。

2　結(jié)果

2.12組患者一般資料比較2組患者性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時間、麻醉時間差異均無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1　2組患者一般資料比較

2.22組患者全麻用藥、蘇醒時間、拔管時間的比較B組患者丙泊酚和瑞芬太尼用量明顯少于A組(P<0.05),B組的蘇醒時間和拔管時間也短于A組(P<0.05)。見表2。

組別丙泊酚(mg)瑞芬太尼(mg)蘇醒時間(min)拔管時間(min)A組483±281.85±0.2112.36±3.0816.25±4.24B組372±21*0.98±0.23*7.25±3.65*10.78±3.45*

注：與A組比較,*P<0.05

2.3VAS評分及滿意度分析拔管后30 min以及術(shù)后2 h、4 h、8 h VAS評分B組低于A組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),B組24 h的患者滿意度高于A組(P<0.05)。見表3。

表3　2組患者術(shù)后不同時點的VAS評分及滿意度評分±s,分,n=30)

注：與A組比較,*P<0.05

2.4術(shù)后不良反應(yīng)情況術(shù)后24 h,2組患者均未發(fā)生呼吸抑制等不良反應(yīng),A組有2例患者發(fā)生惡心嘔吐。

3　討論

TKA是治療中老年膝關(guān)節(jié)終末期病變非常有效的方法,可明顯改善膝關(guān)節(jié)功能,矯正畸形,減輕痛苦,極大地改善患者的生活質(zhì)量[1]。臨床上,此類手術(shù)多采用椎管內(nèi)麻醉,椎管內(nèi)麻醉操作相對簡單,能減少心血管系統(tǒng)的并發(fā)癥,也能減少下肢深靜脈血栓的形成[2],但椎管內(nèi)麻醉也存在諸如低血壓、術(shù)后頭痛、尿潴留、硬膜外血腫感染、短暫性神經(jīng)綜合征等一些并發(fā)癥[3],尤其老年患者多伴有心腦血管、呼吸系統(tǒng)疾病,以及脊柱變形、側(cè)彎或長期抗凝治療,導致凝血異常等情況,老年患者還多有韌帶纖維化或鈣化及椎體肥大和骨質(zhì)增生,椎管內(nèi)穿刺也比年輕人困難,這就給選擇椎管內(nèi)麻醉帶來許多顧慮。因此,對于估計有操作困難或可能帶來風險的老年患者,椎管內(nèi)麻醉已逐漸被棄用。

膝關(guān)節(jié)神經(jīng)支配豐富,包括股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、隱神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)[4],如單純依靠神經(jīng)阻滯完成TKA,需要阻滯多支神經(jīng),所需麻醉藥量較大,尤其用于老年患者,存在過量中毒的風險,同時操作起來時間較長,不便于臨床常規(guī)開展。股神經(jīng)是支配膝關(guān)節(jié)的重要分支,它由L2～L4脊神經(jīng)前支組成,在腹股溝韌帶水平或以上分成數(shù)支,其中的前皮神經(jīng)支配大腿和膝關(guān)節(jié)前面的皮膚[5], 隨著超聲引導下的神經(jīng)阻滯在上肢手術(shù)中的成功應(yīng)用,超聲下腹部和下肢神經(jīng)阻滯在麻醉和鎮(zhèn)痛中的作用也逐漸被國內(nèi)外學者重視。2007年,Oberndorfer等[6]在兒童下肢手術(shù)中通過超聲引導成功實施了股神經(jīng)阻滯。股神經(jīng)位置比較表淺,在超聲引導下穿刺,可清晰地看到該神經(jīng)及其周圍組織以及進針的位置和局麻藥的擴散,減少了盲探時針尖對血管神經(jīng)的直接損傷等穿刺相關(guān)并發(fā)癥[7],在全麻下操作還可減少患者的痛苦和恐懼[8-9]。近年來,對老年TKA患者多選擇股神經(jīng)阻滯復合全身麻醉,在這種多模式的復合麻醉中,全身麻醉僅為彌補單純神經(jīng)阻滯的不足,因而可大大降低阿片類藥物的使用量,從而減少其不良反應(yīng)[10],使患者術(shù)中的血流動力學更趨平穩(wěn),也使術(shù)后肺部感染,肺不張等并發(fā)癥發(fā)生率大大減低[11],更利于患者的早期蘇醒和自助呼吸恢復。本研究局麻藥為羅哌卡因,羅哌卡因鎮(zhèn)痛持續(xù)時間具有劑量依賴性特點,何文政等[12]研究認為,0.5%的羅哌卡因30 ml用于下肢外周神經(jīng)阻滯可持續(xù)11～13 h,這與本研究B組的鎮(zhèn)痛持續(xù)時間>8 h相似,表明在TKA手術(shù)中,股神經(jīng)阻滯復合全身麻醉,術(shù)后的早期鎮(zhèn)痛效果更明顯,患者滿意度高于單純?nèi)砺樽怼?/p>

綜上所述,超聲引導下股神經(jīng)阻滯復合全身麻醉用于老年TKA手術(shù),不僅成功率高,還可明顯減少術(shù)中全麻藥用量,穩(wěn)定循環(huán),對全身影響小,有利于早期蘇醒和拔管,同時還可提供較完善的早期術(shù)后鎮(zhèn)痛,利于患者的早期功能鍛煉,此方法對老年患者尤為適宜。

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Application of ultrasound guided femoral nerve block combined with general anesthesia in elderly patients with total knee arthroplasty

CHENBao-lin,JIANGTing-ting,YINJia-lin,BAOHong-guang.

DepartmentofAnesthesiology,NanjingHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Nanjing210006,China

ObjectiveTo investigate the application of ultrasound guided femoral nerve block combined with general anesthesia in the elderly patients with total knee arthroplasty (TKA), and to evaluate its practicability and safety. MethodsSixty patients with unilateral TKA were randomly divided into two groups, with 30 cases in each group. Patients in group A received general anesthesia, and group B was treated with ultrasound guided femoral nerve block combined with general anesthesia. The dosage of propofol, remifentanil, and the time of recovery and extubation were recorded and compared in the two groups. Pain intensity was evaluated by visual analog pain score (VAS),and the scores of 30 min, 2 h, 4 h and 8 h after operation and the degree of satisfaction 24 h after the operation in two groups were observed and compared. ResultsThe dosage of propofol and remifentanil in group B was significantly less than that in group A (P<0.05), and the recovery time and extubation time of group B were shorter than those in group A (P<0.05). After 30 min and 2 h, 4 h, 8 h, VAS score of group B was lower than that of group A(P<0.05). The degree of satisfaction 24 h after the operation in group B was significantly higher than that in group A. ConclusionsUltrasound guided femoral nerve combined with general anesthesia for elderly patients with TKA could reduce intraoperative anesthetics dosage, improving early awaking, reducing early postoperative pain, with less adverse reactions.

ultrasound guidance; femoral nerve block; knee joint replacement

210006江蘇省南京市，南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院麻醉科

R 687.4

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2016.10.023

2015-10-14)