不同通氣策略對腹腔鏡手術(shù)患者呼吸力學(xué)和血漿內(nèi)皮素水平影響的對比研究

任曉玲

（廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院麻醉科，廣東 佛山 528200）

不同通氣策略對腹腔鏡手術(shù)患者呼吸力學(xué)和血漿內(nèi)皮素水平影響的對比研究

任曉玲

（廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院麻醉科，廣東 佛山 528200）

目的 探討不同通氣策略對腹腔鏡手術(shù)患者呼吸力學(xué)和血漿內(nèi)皮素水平影響。方法 選擇我院行腹腔鏡全子宮切除手術(shù)患者40例，隨機分為常規(guī)高氣道壓通氣方法組（CHP）和允許性高碳酸血癥通氣策略（PHC）組，各20例。比較兩組呼吸力學(xué)和血漿內(nèi)皮素水平指標(biāo)。結(jié)果 PHC組、CHP組在氣腹后HR、MAP、PaCO2各時點呈逐漸增加趨勢，pH、PaO2呈逐漸增加遞減趨勢（P＜0.05），但CHP組各時點變化幅度更大。PHC組肺呼吸力學(xué)指標(biāo)在氣腹后各時點均優(yōu)于CHP組。PHC血漿內(nèi)皮素-1水平低于CHP組（P＜0.05）。結(jié)論 腹腔鏡手術(shù)患者采取允許性高碳酸血癥通氣策略，血流動力學(xué)、血氣分析、呼吸力學(xué)指標(biāo)更穩(wěn)定，對該類手術(shù)患者的重要器官有保護作用。

常規(guī)高氣道壓通氣方法組；允許性高碳酸血癥通氣策略；腹腔鏡

腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少及縮短住院時間等優(yōu)點，逐漸在臨床得以廣泛應(yīng)用。但由于手術(shù)的復(fù)雜化，氣腹時間也越來越長。CO2氣腹是目前腹腔鏡手術(shù)人工氣腹的常規(guī)方法，但使用CO2氣腹常導(dǎo)致患者呼吸動力學(xué)的改變、肺通氣/血流比值失調(diào)、呼吸性酸中毒等［1-2］。為了控制動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）水平，麻醉醫(yī)師一般會加大預(yù)設(shè)的每分通氣量，但又會導(dǎo)致機械通氣相關(guān)性肺損傷。近年來，一種肺保護性的通氣策略—允許性高碳酸血癥通氣策略”（PHC）已被逐漸應(yīng)用于臨床，并明顯提高了重癥監(jiān)護領(lǐng)域患者的生存率提高［2］。但PHC在腹腔鏡手術(shù)麻醉管理中的應(yīng)用，卻報道甚少。本文對不同通氣策略對腹腔鏡手術(shù)患者呼吸力學(xué)和血漿內(nèi)皮素水平影響進行研究。

1　資料與方法

1.1一般資料：選擇我院從2014年2月至2015年12月收治的行腹腔鏡全子宮切除手術(shù)40例，隨機分為兩組，常規(guī)高氣道壓通氣方法組（CHP）20例和允許性高碳酸血癥通氣策略（PHC）組20例。CHP組20例中，年齡22～55歲，平均（45.31±2.87）歲，體質(zhì)量指數(shù)20～25 kg/m2，平均（23.41±0.91）kg/m2；PHC組20例中，年齡22～55歲，平均（44.86± 2.91）歲，體質(zhì)量指數(shù)20～25 kg/m2，平均（23.53±0.93）kg/m2。兩組患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2麻醉方法：麻醉前30 min常規(guī)給予阿托品0.5 mg，苯巴比妥鈉0.1 g肌內(nèi)注射。入室后建立靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測ECG、BP、HR、SpO2，氣管插管后連續(xù)監(jiān)測PETCO2。麻醉誘導(dǎo)：咪唑安定0.05 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、丙泊酚2.0 mg/kg，順式阿曲庫銨0.2 mg/kg靜脈注射；麻醉維持（氣腹?fàn)顟B(tài)下）：丙泊酚3～5 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.3～0.4 μg/（kg·min），順式阿曲庫銨0.002～0.003 μg/（kg·min），CO2氣體，腹內(nèi)壓力控制在15 mm Hg以內(nèi)。術(shù)中調(diào)整呼吸參數(shù)，使CHP組PETCO2維持在35～45 mm Hg，PHC組PETCO2維持在55～60 mm Hg。

1.3觀察指標(biāo)：兩組患者于氣腹前、氣腹后30、60 min和放氣后5 min 4個時點的心率（HR）、血壓（BP）、pH、動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）。使用Drager麻醉機氣體檢測儀，測定氣道峰壓（Ppeak）、平均壓（Pmean）、PETCO2；氣腹前后，用放射免疫分析法測定血漿內(nèi)皮素-1（ET-1）。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法：所有數(shù)據(jù)輸入SPSS17.0軟件包，計量資料用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，P＜0.05具有統(tǒng)計學(xué)差異。

2　結(jié) 果

2.1兩組血流動力學(xué)、血氣分析情況：PHC組、CHP組在氣腹后HR、MAP、PaCO2各時點呈逐漸增加趨勢，pH、PaO2呈逐漸增加遞減趨勢，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但CHP組各時點變化幅度更大。上述指標(biāo)在氣腹后各時點均為CHP組高于PHC組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。PHC組各指標(biāo)在放氣后5 min與氣腹前無明顯差異（P＞0.05）。見表1。

2.2兩組肺呼吸力學(xué)情況：兩組氣腹前無明顯差異（P＞0.05），Ppeak、Pmean在氣腹后各時點均為PHC組高于CHP組，PaCO2低于CHP組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3兩組ET-1水平情況：PHC組氣腹前后ET-1檢測值分別為（5.08± 0.53）、（8.01±0.69）ng/L，CHP組分別為（5.11±0.58）、（10.32±1.03）ng/L，兩組氣腹前ET-1水平無明顯差異（P＞0.05），氣腹后，CHP組高于PHC組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1　兩組血流動力學(xué)、血氣分析比較

表2　兩組肺呼吸力學(xué)情況

3　討 論

CO2氣腹對呼吸功能的影響很大，包括呼吸動力學(xué)的改變、肺通氣/血流比值失調(diào)、CO2吸收導(dǎo)致的呼吸性酸中毒等。產(chǎn)生變化的原因可能與人工氣腹造成腹腔內(nèi)壓力增加引起膈肌上移，運動受限，致胸肺順應(yīng)性下降，肺泡死腔增大，有效氣體交換減少有關(guān)。另外，氣腹時肺部受到腹腔臟器的不均勻壓迫使肺前部換氣多于后部，而由于重力的作用，背側(cè)肺血流多于胸側(cè)，由于氣道壓增加引起氣體分布于灌注較差的上肺段，導(dǎo)致肺通氣/血流比值失調(diào)。在缺氧狀態(tài)下，非通氣側(cè)肺血管可發(fā)生收縮，使局部血流灌注減少，通氣區(qū)域的血流增加。在肺泡氣氧分壓＜60 mm Hg時，肺血管迅速發(fā)生代償性收縮，使通氣/血流比值得以糾正［3］。在建立氣腹的初始10min內(nèi)，非通氣側(cè)肺肺泡的血流可利用肺內(nèi)剩余的氧，但隨著氣腹時間增加，PaO2會迅速降低。

此外，大量CO2經(jīng)過腹膜、腸系膜及腸壁吸收入進入血液后，引起動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）的增高。為了解決這一問題，麻醉醫(yī)師常調(diào)高潮氣量和呼吸頻率，加大預(yù)設(shè)的每分通氣量以建立新的平衡。但預(yù)設(shè)的每分通氣量加大后，會導(dǎo)致肺的順應(yīng)性的進一步下降，造成呼吸機相關(guān)性肺損傷。為減少機械性肺損傷，“允許性高碳酸血癥通氣策略”（PHC）已被逐漸應(yīng)用于臨床［4］。PHC是一種肺保護性的通氣策略，通過采用低潮氣量和低氣道壓，允許動脈血CO2分壓升高至一定程度，避免由于高容量和高氣道壓引起的肺損傷。

CO2氣腹引起血流動力學(xué)變化的原因可能與氣腹導(dǎo)致了腹內(nèi)壓和胸內(nèi)壓增高，引起兒茶酚胺和血管加壓素等血管活性物質(zhì)的釋放增加，及高碳酸血癥誘發(fā)交感神經(jīng)張力增加等［5］有關(guān)。本研究中，建立氣腹后的各時點，PHC組MAP、HR均低于CHP組，提示PHC組建立氣腹后，MAP、HR雖然增加，但血流動力學(xué)變化更平穩(wěn)。大量CO2氣體被吸收進入血液后，在體內(nèi)蓄積，導(dǎo)致高碳酸血癥，表現(xiàn)為pH下降，PaCO2升高。本研究中，兩組pH值均在氣腹后各時點較氣腹前降低，CHP組變化更明顯。在放氣后，各組pH值逐漸恢復(fù)正常。而PaCO2在氣腹后不斷升高。呼吸道是CO2的唯一排出途徑，當(dāng)CO2吸收顯著增加時，在麻醉狀態(tài)下，需通過代償性的過度通氣排出CO2。因此，隨著氣腹時間的延長，PaCO2升高，而pH值則下降。PHC組變化相對較小，也說明了該技術(shù)的保護作用。只允許動脈血CO2分壓升高至一定程度，使氣道峰壓和氣道平臺壓降低。

在患者心肺功能正常、手術(shù)麻醉時血流動力學(xué)相對穩(wěn)定、肺通氣血流灌注比值相對恒定的情況下，PETCO2可以反映PaCO2的變化［6］。在腹腔鏡手術(shù)中，ETCO2監(jiān)測被認(rèn)為是一種必要的監(jiān)測指標(biāo)。PETCO2升高與CO2吸收增加和肺排出CO2代償功能下降［7］有關(guān)。后者與氣腹后膈肌上抬、氣道阻力增加、肺順應(yīng)性降低等有關(guān)。本研究中，PETCO2在建立氣腹后30 min迅速升高，但隨著氣腹時間的增加，盡管PETCO2繼續(xù)增加，但增加幅度有所減小。

氣腹后Ppeak、Pmean增加與腹內(nèi)壓升高、膈肌上移、呼吸運動受限、肺順應(yīng)性下降有關(guān)。本研究中，兩組氣腹后Ppeak、Pmean各時點均明顯增加，說明高潮氣量通氣方法可明顯增加氣道壓力，更充分開放小氣道。PHC組增加更明顯，說明氣道阻力增加更顯著，對胸肺靜態(tài)順應(yīng)性影響加較小。

ET-1是一種血管收縮物質(zhì)，在肺部含量豐富，強烈的機械牽拉、組織損傷、缺血缺氧、兒茶酚胺等應(yīng)激激素的增加均可刺激內(nèi)皮細(xì)胞分泌或釋放ET-1。ET-1通過與其特異受體結(jié)合，產(chǎn)生強烈的縮血管和促進氣管、支氣管平滑肌收縮的生物學(xué)效應(yīng)。肺組織ET-1濃度水平和肺動脈血管阻力有相關(guān)。因此，可作為評價肺損傷程度輕重的指標(biāo)。本研究中，CHP組氣腹后ET-1水平高于PHC組，提示CHP組對肺損傷程度更嚴(yán)重，而PHC組對肺組織的損傷程度更小。

總之，腹腔鏡手術(shù)患者采取允許性高碳酸血癥通氣策略，血流動力學(xué)、血氣分析、呼吸力學(xué)指標(biāo)更穩(wěn)定，對肺組織的損傷程度更小，不失為腹腔鏡手術(shù)患者的有效通氣策略。

［1］ 李金彪，周興根，王潔，等.腹腔鏡手術(shù)氣腹條件下PET（CO2）和a（CO2）變化及相關(guān)性［J］.南通大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2012，32（2）: 163-165.

［2］ 廖婧華，林財珠，高友光.氣腹對動脈血-呼氣末二氧化碳分壓差的影響［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2012，28（8）:767-769.

［3］ 盧明軍，郭建榮，邵怡.不同通氣策略對腹膜后腔鏡手術(shù)患者血流動力學(xué)、血氣及呼吸力學(xué)的影響［J］.山東醫(yī)藥，2014，54（17）: 48-50.

［4］ 張新日.機械通氣所致肺損傷的概念和發(fā)生機制［J］.國外醫(yī)學(xué)呼吸系統(tǒng)分冊，2004，24（3）:119-121.

［5］ 劉虎，何星穎，孫彭齡，等.比較人工腔隙與自然腔隙CO2氣腹對血流動力學(xué)及動脈血氣的影響［J］.臨床軍醫(yī)雜志，2008，36（3）:358-359.

［6］ 趙立生.婦科腹腔鏡手術(shù)中不同麻醉方法氣腹和體位對呼吸功能的影響［J］.中國婦幼保健，2011，26（5）:777-778.

［7］ Ohchi T，Shijubo N，Kawabata I，et al.Polymorphism of clara cell 10-kD protein gene of sarcoidosis［J］.Am J Respir Crit Care Med，2014，169（2）:180-186.

R616.2

B

1671-8194（2016）25-0034-02

佛山市科技攻關(guān)項目（立項編號：201308155）