飲食控制是痛風患者非藥物治療關鍵

戴冽

尿酸在人體內(nèi)的代謝

人體每天約產(chǎn)生尿酸750mg，其中80%為內(nèi)源出尿酸，20%為外源性尿酸，這些尿酸進入人體的尿酸池，尿酸池內(nèi)有約1200mg尿酸，每天約排泄500～1000mg尿酸，約2/3參與代謝，腎臟排泄約600mg/d，腸內(nèi)分解約200mg/d。

食物中的嘌呤通過增加血尿酸的負荷從而導致尿酸鹽晶體形成促進痛風發(fā)作，如內(nèi)臟、海鮮、啤酒；某些食物通過競爭尿酸從腎臟排泄，從而導致血清尿酸濃度增加，如酒類；某些食物可促進胰島素抵抗的發(fā)生，間接減少尿酸的排泄，如水果中的果糖。

低嘌呤飲食降尿酸效果有限，部分高嘌呤食物并不增加血尿酸水平

痛風治療包括非藥物治療及藥物治療，非藥物治療雖然不能代替藥物治療，但其作用也至關重要。調(diào)整生活方式為痛風非藥物治療的重要部分，飲食控制為核心。飲食控制可以降低血尿酸水平，減少痛風急性發(fā)作。既往強調(diào)痛風患者低嘌呤飲食，但新近的研究發(fā)現(xiàn)嚴格的低嘌呤飲食降尿酸效果有限，且實際操作可行性小，患者難以嚴格遵守。相當多的流行病學研究及短期干預研究發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)觀點上認為高嘌呤的食物如動物內(nèi)臟、啤酒、海鮮是痛風的危險因素，同時也發(fā)現(xiàn)一些高嘌呤含量的食物并不增加血尿酸水平，如富含嘌呤的蔬菜、豆制品。一些低嘌呤含量的食品對痛風也存在危害，如富含果糖的水果及飲料。

影響痛風發(fā)作的食物因素

對痛風而言，傳統(tǒng)的危險因素包括內(nèi)臟、紅肉、海鮮、啤酒、烈酒及利尿劑，新發(fā)現(xiàn)的危險因素包括富含果糖或甜味的軟飲料、果汁、富含糖分的水果，潛在的保護因素包括奶制品、豆制品、蔬菜、維生素C，中性因素包括總蛋白質(zhì)的攝入、富含嘌呤的蔬菜。

國際指南的相關推薦2012美國痛風學院（ACR）制定的痛風指南提出，需避免的飲食包括內(nèi)臟（如小牛胸腺、肝臟、腎臟）、玉米高果糖漿甜化的蘇打水，避免酒精攝入過量；應當限制牛肉、羊肉、豬肉及高嘌呤的海鮮；限制自然甜份果汁的攝入，限制方糖、甜飲料和點心；限制食用鹽、醬油和肉汁；鼓勵低脂脫脂奶制品和蔬菜。

鏈接痛風患者不用對所有海鮮敬而遠之

海鮮嘌呤含量高，可導致血尿酸水平升高，遠期發(fā)展為痛風的風險增加；紅肉（指豬肉、牛肉、羊肉、鹿肉、兔肉等所有哺乳動物的肉）可增加痛風發(fā)病率及心血管疾病的風險；火鍋嘌呤含量非常豐富，痛風患者應忌食；家禽類的肉皮中嘌呤含量過高，如果過多地攝入可導致血尿酸水平明顯地升高；相對海鮮和紅肉，家禽蛋白對血尿酸影響最小，因此推薦患者優(yōu)先選擇該類食品作為動物蛋白的主要來源。

海鮮的嘌呤含量分為3類：①較高，包括鳳尾魚、沙丁魚、魚卵、小蝦、淡菜、白帶魚等；②中等，包括海鰻、白魚、草蝦、鮭魚、鰱魚、三文魚（生）等；③較低，包括吞拿魚、大比目魚、蛤、龍蝦、秋刀魚、鱔魚、三文魚（灌裝）等。前兩類海鮮痛風患者應盡量不吃或少吃，嘌呤含量較低的海鮮，痛風患者可以適當進食。

大量進食內(nèi)臟是痛風急性發(fā)作的常見誘因

內(nèi)臟是嘌呤含量最豐富的一類食物，大量進食可導致血尿酸增高，是痛風急性發(fā)作常見的誘因。動物內(nèi)臟中含有大量膽固醇，經(jīng)常進食該類食品可導致高膽固醇血癥，導致心血管疾病的發(fā)生率增加。

含糖軟飲料可顯著增加血尿酸水平含糖軟飲料增加血尿酸的作用較烈酒更明顯，與啤酒相當，但不含糖飲.料與血尿酸水平無相關關系。主要機制為果糖在肝臟內(nèi)代謝消耗大量的三磷酸腺苷增加了嘌呤代謝的原材料，導致胰島素抵抗，間接導致血尿酸排泄減少。

富含果糖的水果可增加痛風發(fā)病率大多數(shù)水果屬堿性，且水果內(nèi)含有大量的鉀元素及維生素C，由此看來水果應當是痛風的保護因素，但富含果糖的水果（主要是蘋果、香蕉、草莓、梨、芒果等）可增加痛風的發(fā)病率。因為果糖可直接促進人體的尿酸合成增多，大量進食該類水果可增加體內(nèi)胰島素水平，導致胰島素抵抗，從而間接減少尿酸的排泄，而這一作用在合并代謝綜合征的患者中更加顯著。

2008年Choi等發(fā)表了一項納入46393名健康人，經(jīng)過長達12年的前瞻性隊列研究提示，含果糖豐富的水果與痛風發(fā)病率的增加呈正相關。

酒精是痛風重要的飲食危險因素痛風的發(fā)病風險與酒精的攝入量呈劑量依賴性增加，飲酒對痛風的影響還與酒的種類相關。啤酒與痛風發(fā)病的相關性最強，每日攝入12盎司（約合355mL）啤酒者痛風的風險為不飲酒者的1.49倍。烈酒也可增加痛風的發(fā)病風險。適量飲用紅酒并不增加痛風的發(fā)病率。

2012年ACR痛風指南認為，所有痛風患者均應限制酒精的攝入，避免過度飲酒，痛風患者在關節(jié)炎急性發(fā)作期，尤其是藥物未完全控制的痛風和慢性痛風石性關節(jié)炎患者應避免酒精攝入。

應鼓勵痛風患者增加豆制品攝入，而非限制

以往認為豆類食品可升高血尿酸，誘發(fā)痛風急性發(fā)作。事實上，豆類尤其是豆制品不但不會引起血尿酸水平增高，反而可降低血尿酸，是痛風的保護性因素。豆類富含嘌呤，可增加血尿酸水平，但同時具有促進尿酸排出的作用，且后者的作用更為顯著，豆制品比豆類更加顯著，且豆制品在存儲與加工過程中會流失一些嘌呤成分。因此應當鼓勵痛風患者增加豆制品的攝入，而不是限制。

不限制咖啡、巧克力攝入咖啡、巧克力不但不會誘發(fā)痛風，且與血尿酸呈負相關，對于習慣喝咖啡的痛風患者，不必限制其攝入，對無此習慣的患者也不推薦通過過度飲用咖啡來降低血尿酸。

可適當補充維生素C維生素C可促進尿酸從腎臟排泄，維生素C的攝入與痛風的發(fā)病率呈負相關，對于痛風患者可適當補充維生素C從而預防痛風的發(fā)作。