結(jié)合指南、共識(shí)，談老年人血脂異常的他汀使用策略

劉梅林

近年來(lái)，大量流行病學(xué)和臨床研究證實(shí)，他汀類藥物是安全、有效的調(diào)脂藥物。然而，對(duì)老年人使用他汀類藥物是否獲益以及長(zhǎng)期治療安全性的擔(dān)憂，導(dǎo)致老年人他汀類藥物使用嚴(yán)重不足。本文摘錄相關(guān)指南、共識(shí)的主要內(nèi)容，對(duì)老年人他汀類藥物的應(yīng)用進(jìn)展及相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行論述。

國(guó)內(nèi)外指南關(guān)于老年人應(yīng)用他汀治療血脂異常的論述

鑒于老年人心血管疾病的整體危險(xiǎn)增加，治療血脂異常的絕對(duì)獲益增加。

《中國(guó)成人血脂異常防治指南》2007年《中國(guó)成人血脂異常防治指南》推薦根據(jù)患者的血脂水平和合并的危險(xiǎn)因素確定治療策略及血脂的目標(biāo)水平，并結(jié)合個(gè)體特點(diǎn)合理選擇調(diào)脂藥物，如無(wú)特殊原因或禁忌證，鼓勵(lì)對(duì)心血管病的極高危、高危患者積極進(jìn)行調(diào)脂治療。

《血脂異常老年人使用他汀類藥物中國(guó)專家共識(shí)》2015年《血脂異常老年人使用他汀類藥物中國(guó)專家共識(shí)》建議，在使用他汀類藥物治療之前，應(yīng)認(rèn)真評(píng)估老年人動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病危險(xiǎn)因素，應(yīng)充分權(quán)衡他汀類藥物治療的獲益/風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)個(gè)體特點(diǎn)確定老年人他汀治療的目標(biāo)、種類和劑量。

推薦調(diào)脂治療目標(biāo)，見表1。

《全球血脂異常診治建議》2013年國(guó)際動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)發(fā)布的《全球血脂異常診治建議》推薦對(duì)80歲以內(nèi)人群進(jìn)行長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)管理，建議一級(jí)預(yù)防低密度脂蛋白膽固醇（LOL-C）的理想目標(biāo)為<2.6mmol/L，二級(jí)預(yù)防的LDL-C目標(biāo)為<1.8mmol/L。在一級(jí)預(yù)防中，生活方式干預(yù)（包括飲食、體力活動(dòng)、肥胖等）是基本治療方案，應(yīng)根據(jù)危險(xiǎn)分層選擇干預(yù)策略。對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的二級(jí)預(yù)防，在強(qiáng)調(diào)生活方式改變的同時(shí)及早使用他汀類藥物治療。盡管強(qiáng)調(diào)他汀類藥物聯(lián)合其他降脂治療未獲得降低心血管病風(fēng)險(xiǎn)的隨機(jī)對(duì)照研究證據(jù)，仍推薦當(dāng)大劑量他汀治療LDL-C未能達(dá)標(biāo)時(shí)，可考慮加用膽酸螫合劑或依折麥布；當(dāng)LDL-C達(dá)標(biāo)、非HDL-C或甘油三酯升高時(shí)，可加用貝特、煙酸類藥物或n-3不飽和脂肪酸。

美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)降脂指南2013年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)降脂治療指南推薦他汀用于動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的一級(jí)預(yù)防、心功能尚好和非透析患者的二級(jí)預(yù)防，強(qiáng)調(diào)目前缺乏老年人群他汀類藥物治療的隨機(jī)對(duì)照臨床研究數(shù)據(jù)，沒(méi)有證據(jù)支持年齡>75歲的動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病老年患者使用高強(qiáng)度他汀類藥物治療，推薦年齡>75歲的動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病老年患者使用中等強(qiáng)度（使LDL-C降低30%～40%）他汀類藥物治療。鑒于目前沒(méi)有針對(duì)年齡>75歲老年患者的動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病一級(jí)預(yù)防研究，如已服用他汀類藥物并耐受治療者繼續(xù)服用他汀類藥物治療。

美國(guó)國(guó)家脂質(zhì)協(xié)會(huì)血脂異常管理建議2014年美國(guó)國(guó)家脂質(zhì)協(xié)會(huì)發(fā)布的血脂異常管理建議，推薦生活方式的干預(yù)對(duì)血脂異?；颊哳A(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病至關(guān)重要，治療強(qiáng)度應(yīng)根據(jù)患者發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病事件的絕對(duì)危險(xiǎn)進(jìn)行調(diào)整。

2014年英國(guó)國(guó)家優(yōu)化衛(wèi)生與保健研究所新版血脂管理指南推薦根據(jù)患者危險(xiǎn)分層進(jìn)行不同強(qiáng)度的他汀治療。老年人使用他汀的建議和注意事項(xiàng)

鼓勵(lì)所有血脂異常的老年患者調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，采取健康的生活方式。如何減輕體重和運(yùn)動(dòng)需根據(jù)患者自身情況決定，不提倡老年人過(guò)分嚴(yán)格控制飲食和過(guò)快減輕體重。

應(yīng)根據(jù)老年人個(gè)體特點(diǎn)選擇調(diào)脂藥物，如無(wú)特殊原因或禁忌證，應(yīng)鼓勵(lì)具有多種動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病危險(xiǎn)因素的老年人使用他汀類藥物。對(duì)于不能耐受他汀的老年患者，可考慮：①更換另一種藥代動(dòng)力學(xué)特征不同的他?。虎跍p少他汀劑量；③隔日用藥。對(duì)于使用小劑量他汀后總膽固醇（TC）或LDL-C水平迅速下降的老年人，應(yīng)注意排除是否患有腫瘤等消耗性疾病。

他汀類藥物相關(guān)的肌肉、肝臟、腎臟及新發(fā)糖尿病等不良反應(yīng)隨他汀劑量增大而增加。老年動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病患者使用他汀應(yīng)從小或中等劑量開始，以后根據(jù)他汀療效調(diào)整劑量，以避免他汀的不良反應(yīng)。與<65歲的患者相比，相同劑量的他汀類藥物可使老年患者的LDL-C多降低3%～4%，多數(shù)老年患者使用中、小劑量的他汀血脂即可達(dá)標(biāo)。

對(duì)于急性冠脈綜合征等極高危老年患者可使用中等劑量他汀，盡快使血脂達(dá)標(biāo)。對(duì)使用中等劑量他汀不能達(dá)標(biāo)的老年患者，可與依折麥布聯(lián)用。

對(duì)具有多種心血管疾病危險(xiǎn)因素的老年人，可考慮使用小劑量他汀進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。

隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人生理性改變導(dǎo)致肌肉萎縮、肌力減弱，他汀類藥物引起的肌肉不良反應(yīng)可使相關(guān)癥狀加重，影響身體的功能狀態(tài)和生活質(zhì)量。部分患者在尚無(wú)肌酶升高或肌病發(fā)生時(shí)即可出現(xiàn)不利影響，如肌肉無(wú)力降低了患者的生活質(zhì)量并增加跌倒所致創(chuàng)傷的可能。因此，使用他汀類藥物前后應(yīng)充分評(píng)估老年人調(diào)脂治療的獲益/風(fēng)險(xiǎn)，避免他汀的不利影響。

女性、體型瘦小、合并慢性腎功能不全、圍手術(shù)期、存在低血容量的老年患者發(fā)生肌病的危險(xiǎn)增加，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證并監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)。他汀類藥物用于缺血性腦血管病預(yù)防時(shí)，血壓控制不佳、有腦出血病史或腦出血風(fēng)險(xiǎn)高的老年人需權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和獲益后決定是否使用。

老年人的生理變化導(dǎo)致肝腎功能減退、常使用多種藥物，應(yīng)重視藥物間的相互作用。合并用藥選擇不當(dāng)，可增加藥物的不良反應(yīng)或降低療效。應(yīng)盡量選擇使用在肝內(nèi)或體內(nèi)不同代謝途徑的藥物。

年齡不應(yīng)成為高齡老年人（≥80歲）使用他汀類藥物的障礙，應(yīng)根據(jù)心血管疾病的危險(xiǎn)分層，結(jié)合生理年齡、肝腎功能、伴隨疾病、合并用藥、預(yù)期壽命等，充分衡量調(diào)脂治療的利弊，積極、穩(wěn)妥地選擇調(diào)脂藥物。

使用他汀類藥物使血脂達(dá)標(biāo)后，應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期用藥，可根據(jù)血脂水平調(diào)整劑量甚至更換不同的他汀類藥物，如無(wú)特殊原因不應(yīng)停藥。停用他汀后血脂升高甚至反跳，使心血管事件及死亡率明顯增加。