質(zhì)子泵抑制劑在消化系統(tǒng)疾病使用中的影響因素分析

李獻(xiàn)玉，郝少君

藥學(xué)

質(zhì)子泵抑制劑在消化系統(tǒng)疾病使用中的影響因素分析

李獻(xiàn)玉，郝少君

目的了解筆者所在醫(yī)院質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用情況及趨勢(shì)，分析其影響因素，為臨床合理用藥提供參考。方法利用該院藥品庫(kù)存管理系統(tǒng)，提取2011年—2015年藥品出庫(kù)記錄，以質(zhì)子泵抑制劑消耗量和限定日劑量（DDD）、用藥頻度（DDDs）、人均用藥頻度和限定日費(fèi)用（DDC）為指標(biāo)進(jìn)行分析。結(jié)果2011年—2015年該院質(zhì)子泵抑制劑的銷(xiāo)售金額逐年遞增；而隨著DDC的增加，注射劑型人均DDDs顯著下降。結(jié)論通過(guò)處方點(diǎn)評(píng)和行政干預(yù)可有效提高PPIs的合理用藥水平。

質(zhì)子泵抑制劑；合理用藥；用藥頻度

DOI:10.14172/j.issn1671-4008.2016.10.020

消化性潰瘍是消化系統(tǒng)一種常見(jiàn)病和多發(fā)病，近年來(lái)，隨著人們生活節(jié)奏加快、工作壓力增大，消化系統(tǒng)疾病的發(fā)病率有所增加，20世紀(jì)80年代問(wèn)世的質(zhì)子泵抑制劑 （proton pump inhibitors，PPIs）特異性作用于H+/K+-ATP酶，具有強(qiáng)大的抑酸作用，起效快、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，它通過(guò)高效快速抑制胃酸分泌和清除幽門(mén)螺旋桿菌達(dá)到快速治愈潰瘍的目的。是臨床上治療胃和十二指腸潰瘍、胃食管反流病、應(yīng)激性潰瘍等酸相關(guān)性疾病的首選藥物［1，2］，第一個(gè)質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑于1988年由阿斯特拉（現(xiàn)為阿斯利康）公司開(kāi)發(fā)成功，之后制藥業(yè)又相繼開(kāi)發(fā)了蘭索拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑和雷貝拉唑等質(zhì)子泵抑制劑。本文結(jié)合醫(yī)院PPIs的應(yīng)用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，并探索處方點(diǎn)評(píng)和行政干預(yù)對(duì)其臨床使用的影響，為臨床合理用藥提供參考。

1　資料與方法

1.1資料來(lái)源資料來(lái)源于筆者所在醫(yī)院2011年1月—2015年10月PPIs的臨床使用數(shù)據(jù)，包括藥品名稱(chēng)、規(guī)格、銷(xiāo)售金額、數(shù)量等。

1.2方法統(tǒng)計(jì)該院2011年1月—2015年10月31日臨床使用PPIs的主要品種、銷(xiāo)售金額、用量等，計(jì)算其年均增長(zhǎng)率、用藥頻度（DDDs）、人均用藥頻度、日均費(fèi)用（DDC）等，結(jié)合臨床實(shí)際應(yīng)用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。以世界衛(wèi)生組織推薦的限定日劑量（DDD）值為標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算DDDs；根據(jù)《新編藥物學(xué)》（第 17版）及藥品說(shuō)明書(shū)確定藥物的 DDD［3］。DDDs=某藥的總藥量/該藥DDD值，DDDs可反映不同年度的用藥動(dòng)態(tài)和用藥結(jié)構(gòu)。人均用藥頻度=用藥頻度 （DDDs）/住出院人數(shù)，DDC=某藥的總藥費(fèi)/該藥DDDs。

2　結(jié)果

2.1各年度住院患者藥品總金額及PPIs銷(xiāo)售金額

隨著住院患者的增加，PPI的使用金額逐年增加，特別是2012年—2013年增加明顯。而所占藥品總金額的比重增加不明顯，占藥品總額的3%～5%。使用金額逐年增加與住院患者增加有關(guān)，亦與醫(yī)療費(fèi)用的逐年增加有關(guān)。見(jiàn)表1。

2.2各年度住院患者 PPIs及奧美拉唑使用的DDC統(tǒng)計(jì)隨著使用金額的上升，筆者所在醫(yī)院PPIs的日均費(fèi)用DDC亦逐年增加，特別是2014年—2015年日均費(fèi)用DDC急劇上升。分析原因與注射用奧美拉唑的銷(xiāo)售價(jià)格大幅上升有關(guān)，從2014年開(kāi)始該院注射用奧美拉唑的銷(xiāo)售價(jià)格大幅上升，由原來(lái)的21元上升至68元，臨床使用量DDDs變化不明顯，由此說(shuō)明該院質(zhì)子泵抑制劑的臨床使用日均費(fèi)用較大程度上由奧美拉唑的價(jià)格控制。見(jiàn)表2～4。

3　討論

隨著注射劑質(zhì)子泵抑制劑金額的逐年增加，注射劑的使用頻度DDDs的比重卻逐年下降，由2011年的73%下降至2014年的40%。分析原因，藥品消耗金額的增加主要是藥品價(jià)格上漲的因素所致，使用量并未增加，特別是2014年消費(fèi)金額大幅增加由333萬(wàn)增至372萬(wàn)元，而用藥頻度卻大幅下降由8萬(wàn)DDDs下降至5萬(wàn)DDDs。由于藥品價(jià)格的急劇上升使臨床醫(yī)師使用上趨于謹(jǐn)慎，從而使注射劑型的用量減少，盡量選擇了口服劑型。從表5可以看出，2011年—2013年P(guān)PIs的日均費(fèi)用較低時(shí)注射用質(zhì)子泵抑制劑的人均用藥頻度維持在3.2DDDs左右，而2014年日均費(fèi)用由21元升高至57元時(shí)人均用藥頻度迅速下降至2.3DDDs，2015年下降至1.9DDDs。說(shuō)明人均用藥頻度的顯著下降與日均費(fèi)用的顯著提高有明顯的相關(guān)性。

質(zhì)子泵抑制劑是能阻斷胃酸分泌的最終共同途徑，強(qiáng)而持久地抑制各種刺激因素引起的胃酸分泌。它的出現(xiàn)徹底改變酸相關(guān)性疾病的治療結(jié)果，極大地提高治愈率，有效地改善患者的各項(xiàng)癥狀，在消化系統(tǒng)疾病治療中有著重要的地位。奧美拉唑是第一個(gè)用于臨床的苯丙咪唑類(lèi)PPI，為單烷氧基吡啶化合物，能強(qiáng)而持久地抑制各種刺激因素引起的胃酸分泌［5］。奧美拉唑從1998年已開(kāi)始應(yīng)用于臨床，因其產(chǎn)品相對(duì)成熟，療效顯著，在臨床使用中仍占據(jù)主導(dǎo)地位，品規(guī)數(shù)最多，用量最大，所占費(fèi)用也最高。

3.1PPIs的治療用藥分析由表1可見(jiàn)，筆者所在醫(yī)院的PPIs的使用金額逐年增加，這與衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)的每年醫(yī)療衛(wèi)生支出逐年增加的趨勢(shì)一致，亦與歸成等［4，6，7］報(bào)道的質(zhì)子泵抑制劑銷(xiāo)售金額每年以較大幅度增長(zhǎng)，年銷(xiāo)售金額呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，結(jié)果一致。一方面說(shuō)明PPIs在全國(guó)范圍內(nèi)臨床使用的增加，居民對(duì)自身衛(wèi)生健康狀況的更加重視，另一方面也反映PPIs在臨床可能存在的不合理用藥和過(guò)度使用現(xiàn)象。

由表4可見(jiàn)，該院住院患者注射用PPIs銷(xiāo)售金額在所有PPIs中所占比例每年在85%以上，主要用于住院患者手術(shù)預(yù)防和治療應(yīng)激性潰瘍（SUB）、消化性潰瘍、腫瘤化療患者胃腸道保護(hù)等治療，臨床數(shù)據(jù)顯示PPIs對(duì)創(chuàng)傷性顱腦損傷、胸腔手術(shù)、急性腦卒中應(yīng)激性潰瘍（SUB）出血有預(yù)防作用［8］。注射用PPIs在外科系統(tǒng)用量較大，主要用于SUB出血的預(yù)防和治療，消化科主要應(yīng)用于消化性潰瘍和幽門(mén)螺桿菌感染治療，腫瘤科主要用于預(yù)防和治療化療藥品引起的胃部不適。心內(nèi)科使用PPIs主要用于降低抗血小板藥物引起的消化道并發(fā)癥［9］。

3.2DDC變化的及藥品價(jià)格對(duì)PPIs臨床合理用藥的影響由結(jié)果可見(jiàn)，該院質(zhì)子泵抑制劑的年銷(xiāo)售金額呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，一方面說(shuō)明了消化性潰瘍、應(yīng)激性潰瘍受到臨床醫(yī)師及患者的高度重視，另一方面也說(shuō)明質(zhì)子泵抑制劑的價(jià)格增減影響醫(yī)師的用藥習(xí)慣。從總的用藥趨勢(shì)來(lái)看，這類(lèi)藥銷(xiāo)售金額增幅比DDDs的增幅大，DDC連續(xù)前3年持平，而2014年急劇上升，且較大程度上由奧美拉唑的價(jià)格控制。

目前國(guó)內(nèi)奧美拉唑的廠(chǎng)家很多，不同廠(chǎng)家價(jià)格相差極大。江蘇奧賽康的價(jià)格最貴68元/支40 mg，海南靈康較低31.5元/支60 mg，山東瑞陽(yáng)和北京四環(huán)居中57.5元/支40 mg。而療效特別是對(duì)于應(yīng)激性潰瘍、化療患者胃黏膜保護(hù)和消化性潰瘍的臨床療效的對(duì)比，國(guó)內(nèi)尚缺乏循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。以經(jīng)濟(jì)學(xué)的觀點(diǎn)來(lái)看，臨床應(yīng)綜合考慮效益和臨床療效，盡量選擇性?xún)r(jià)比較高的廠(chǎng)家，但由于循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)的缺乏，使得臨床在藥品遴選時(shí)缺乏有效依據(jù)，國(guó)家藥品監(jiān)管部門(mén)應(yīng)盡快對(duì)不同廠(chǎng)家療效相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，同時(shí)對(duì)混亂的市場(chǎng)價(jià)格進(jìn)行監(jiān)管。

奧美拉唑價(jià)格上升影響到臨床的使用量及人均用藥頻度，從另一方面也說(shuō)明了以往臨床在使用質(zhì)子泵抑制劑方面存在不合理用藥和過(guò)度用藥現(xiàn)象。隨著藥品價(jià)格的上升、患者醫(yī)療費(fèi)用的增加，迫使醫(yī)師從新審視以往的用藥習(xí)慣，盡量減少了用藥量，人均用藥頻度由3.2DDDs降低至2DDDs以下，避免了藥品的過(guò)度使用和浪費(fèi)。

3.3處方點(diǎn)評(píng)對(duì)合理用藥的影響該院從2010年開(kāi)始重視醫(yī)院的合理用藥和處方點(diǎn)評(píng)工作，特別是2010年—2011年臨床藥師重點(diǎn)針對(duì)臨床上奧美拉唑與抗血小板藥物氯吡咯雷的相互作用［10］，對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行了專(zhuān)題授課，奧美拉唑代謝是經(jīng)肝臟中細(xì)胞色素CYP2C19和CYP3A4酶系完全代謝，可影響多種藥物的代謝，使氯吡咯雷抗血小板作用降低，接受氯吡格雷治療的患者應(yīng)盡可能避免應(yīng)用泮托拉唑以外的PPI，H2受體拮抗藥可能是抑酸治療的替代選擇，如果應(yīng)用PPI，優(yōu)先推薦泮托拉唑。所以從2011年開(kāi)始，奧美拉唑的臨床使用量迅速下降，而泮托拉唑的臨床使用量迅速增加。說(shuō)明適當(dāng)?shù)奶幏近c(diǎn)評(píng)和強(qiáng)有力的臨床證據(jù)可以改變臨床醫(yī)師的用藥習(xí)慣。

3.4行政干預(yù)對(duì)合理用藥的影響2015年開(kāi)始筆者所在醫(yī)院加強(qiáng)了對(duì)合理用藥的行政干預(yù)，以降低藥占比為突破口，每月通報(bào)科室藥占比，對(duì)超標(biāo)的科室進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰和行政干預(yù)，使住院患者的藥占比由42%下降至32%，貴重藥品的使用明顯減少，而PPIs的臨床使用也相應(yīng)地趨向合理，突出表現(xiàn)在PPI注射劑的下降，人均用藥頻度由3.2下降至1.9DDDs?？诜┬陀盟庮l度構(gòu)成比由原來(lái)的30%增加至60%左右。

總之，隨著醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)和合理用藥管控的力度加大及行政干預(yù)的參與，筆者所在醫(yī)院PPIs的臨床使用在逐步合理，藥品過(guò)度使用和浪費(fèi)現(xiàn)象得到有效的控制，但在藥品價(jià)格的管控和不同廠(chǎng)家制劑療效的比較等循證醫(yī)學(xué)方面還是有待于國(guó)家層面的管理和協(xié)調(diào)，使得患者能夠真正得到性?xún)r(jià)比高的醫(yī)療救護(hù)。

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［2016-04-19收稿，2016-05-15修回］［本文編輯：劉一洋］

An analysis on the factors influencing the application of proton pump inhibitors in digestive diseases

LI Xian-yu，HAO Shao-jun.Dept.of Drug-Materials，No.371 Hospital of Chinese PLA，Xinxiang，Henan 453000，China

ObjectiveTo understand the drug usage and trends of the utilization of proton pump inhibitors，and analyse Influence factors for clinical reference of rational drug use.MethodsBy using drug inventory management system，the utilization data of proton pump inhibitors during2011-2015periodwere collected and which were analyzed with regard to drug variety，consumption quantity，consumption sum，DDDs，average DDDs and daily drug cost（DDC）.ResultsThe consumption sum of proton pump inhibitors had a yearon-year increase.With the increase of the DDC，DDDs significantly decreased.ConclusionThrough prescription comment and administrative intervention the rational use level of proton pump inhibitors could be improved.

Proton pump inhibitors；Rational drug use；DDDs

R969.3

A

453000河南新鄉(xiāng)，解放軍371醫(yī)院藥械科（李獻(xiàn)玉，郝少君）

表 15年間住院患者PPIs使用量

構(gòu)成比（%）20117232.3213.22.9 201210291.1341.43.3 201310099.5391.13.9 20148409.2408.94.9 2015（1—10月）6110.1287.24.7年度藥品總金額（CNY，萬(wàn)）PPI金額（CNY，萬(wàn)）

表 25年間住院患者PPIs的DDC

年度金額（萬(wàn)）DDDsDDC（元）2011213.210716320 2012341.413978024 2013391.118949021 2014408.913257831 2015（1—10月）287.27609438

表 35年間奧美拉唑的使用及其DDC變化

年度金額（構(gòu)成比）DDDs（構(gòu)成比）DDC 20111337687（63%）63374（76%）21.11 20121164457（35%）55314（53%）21.05 2013894382（23%）41673（30%）21.46 20142646825（65%）45851（45%）57.73 2015（1—10月）2132370（74%）31332（64%）68.06

表 45年間住院患者注射PPIs

（%）注射劑DDDs構(gòu)成比（%）201119792.217854773.30 201231893.109408167.31 201333385.268287943.74 201437290.965244339.56 2015（1—10月）27595.883570746.92年度注射劑金額（萬(wàn)）構(gòu)成比

2.3各年度住院患者注射用PPIs的人均用藥頻度

住院患者消耗質(zhì)子泵抑制劑金額的90%以上為注射劑，口服劑型金額僅占10%左右，與馬愛(ài)華［3］等報(bào)道的南京總院的數(shù)據(jù)基本一致。見(jiàn)表5。

表 55年間住院患者注射用PPIs的人均用藥頻度

年度注射用PPI DDDs患者例數(shù)人均用藥頻度201178547242623.24 201294081268953.50 201382879255483.24 201452443225482.33 2015（1—10月）35707186531.91