琥珀酸美托洛爾緩釋片與酒石酸美托洛爾片治療慢性心力衰竭臨床療效的Meta分析

柯子立，陳 芬，陳志強

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·醫(yī)學(xué)循證·

琥珀酸美托洛爾緩釋片與酒石酸美托洛爾片治療慢性心力衰竭臨床療效的Meta分析

柯子立，陳 芬，陳志強

目的評價琥珀酸美托洛爾緩釋片與酒石酸美托洛爾片治療慢性心力衰竭的臨床療效。方法計算機檢索PubMed、中國知網(wǎng)(CNKI)、維普網(wǎng)(VIP)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺等數(shù)據(jù)庫，檢索時間為2000年1月—2016年4月，篩選有關(guān)琥珀酸美托洛爾緩釋片與酒石酸美托洛爾片治療慢性心力衰竭臨床療效的隨機對照試驗(RCT)，其中琥珀酸美托洛爾緩釋片組(MS組)患者予以琥珀酸美托洛爾緩釋片治療，酒石酸美托洛爾片組(MT組)患者予以酒石酸美托洛爾片治療；采用Rev Man 5.2統(tǒng)計學(xué)軟件進行Meta分析。比較兩組患者臨床療效、不良反應(yīng)發(fā)生率、腦尿鈉肽(BNP)、左心室射血分數(shù)(LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)。結(jié)果共納入11篇文獻，包括1 150例患者。Meta分析結(jié)果顯示，MS組患者臨床療效優(yōu)于MT組〔RR=1.17，95%CI(1.10，1.24)，P<0.000 01〕，不良反應(yīng)發(fā)生率〔RR=0.52，95%CI(0.38，0.71)，P<0.000 1〕低于MT組，LVEDD〔MD=-3.96，95%CI(-5.23，-2.68)，P<0.000 01〕、LVESD〔MD=-4.39，95%CI(-6.85，-1.92)，P=0.000 5〕小于MT組，LVEF高于MT組〔RR=4.96，95%CI(4.25，5.66)，P<0.000 01〕。結(jié)論琥珀酸美托洛爾緩釋片治療慢性心力衰竭的臨床療效和安全性優(yōu)于酒石酸美托洛爾片，在改善患者心功能方面優(yōu)勢明顯。

心力衰竭；琥珀酸美托洛爾緩釋片；酒石酸美托洛爾片；Meta分析

柯子立，陳芬，陳志強.琥珀酸美托洛爾緩釋片與酒石酸美托洛爾片治療慢性心力衰竭臨床療效的Meta分析[J].實用心腦肺血管病雜志，2016，24(9)：1-5.[www.syxnf.net]

KE Z L，CHEN F，CHEN Z Q.Meta-analysis on clinical effect of metoprolol succinate sustained-release tablets versus metoprolol tartrate tablets in treating chronic heart failure[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2016，24(9)：1-5.

慢性心力衰竭是中老年人臨床常見的心血管疾病之一，也是各種心臟病的終末階段，具有發(fā)病率及病死率高的特點。β1-受體阻滯劑是國內(nèi)外慢性心力衰竭臨床治療指南推薦的藥物之一。美托洛爾是慢性心力衰竭治療指南推薦的β1-受體阻滯劑。近年研究表明，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用美托洛爾治療老年慢性心力衰竭，可提高患者臨床療效及心功能指標(biāo)，降低致殘率和病死率[1]。目前，我國美托洛爾口服制劑的種類較多，其中琥珀酸美托洛爾緩釋片和酒石酸美托洛爾片的臨床應(yīng)用最廣泛[2]。國內(nèi)外相關(guān)學(xué)術(shù)期刊公開發(fā)表的琥珀酸美托洛爾緩釋片與酒石酸美托洛爾片治療慢性心力衰竭的隨機對照研究由于納入樣本量較小、評價指標(biāo)不完善等而導(dǎo)致其臨床價值有限。目前尚未檢索到琥珀酸美托洛爾緩釋片與酒石酸美托洛爾片治療慢性心力衰竭的循證醫(yī)學(xué)研究。本研究采用Meta分析方法，比較琥珀酸美托洛爾緩釋片與酒石酸美托洛爾片治療慢性心力衰竭的臨床療效，為慢性心力衰竭的治療藥物選擇提供參考。

1　資料與方法

1.1文獻納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1文獻納入標(biāo)準(zhǔn)(1)研究類型：隨機對照試驗(RCT)，盲法、語種不限。(2)研究對象：臨床癥狀及體征均符合慢性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，心功能分級Ⅱ～Ⅳ級，左心室增大、左心室收縮末期容量增加及左心室射血分數(shù)(LVEF)≤40%；排除存在β-受體阻滯劑禁忌證及終末期心力衰竭患者。(3)干預(yù)措施：琥珀酸美托洛爾緩釋片組(MS組)患者在強心、利尿、擴張血管及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素受體拮抗劑(ARB)等常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用琥珀酸美托洛爾緩釋片；酒石酸美托洛爾片組(MT組)患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用酒石酸美托洛爾片。(4)結(jié)局指標(biāo)：臨床療效、不良反應(yīng)、腦尿鈉肽(BNP)、LVEF、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)。

1.1.2文獻排除標(biāo)準(zhǔn)(1)未公開發(fā)表的文獻；(2)非RCT、基礎(chǔ)研究；(3)數(shù)據(jù)前后矛盾、原始數(shù)據(jù)不完整的文獻；(4)綜述、重復(fù)報道文獻等。

1.2檢索策略計算機檢索PubMed、中國知網(wǎng)(CNKI)、維普網(wǎng)(VIP)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺等數(shù)據(jù)庫，檢索時間為2000年1月—2016年4月。中文檢索詞為琥珀酸美托洛爾緩釋片、酒石酸美托洛爾片、心力衰竭、心功能不全、心功能衰竭、慢性、隨機對照試驗，英文檢索詞為metoprolol succinate sustained-release tablets、metoprolol tartrate tablets、heart failure、chronic、randomized controlled trial。

1.3數(shù)據(jù)提取由2名研究員交叉獨立評價文獻及提取數(shù)據(jù)，如出現(xiàn)分歧，由第三位研究員或咨詢相關(guān)專業(yè)人士解決。提取內(nèi)容包括以下幾個方面：(1)納入文獻的基本情況：包括第一作者姓名、發(fā)表時間及期刊名稱等；(2)受試人群的基本特征：包括性別、年齡、干預(yù)措施、臨床療效及結(jié)局指標(biāo)；(3)干預(yù)措施的基本情況：包括琥珀酸美托洛爾緩釋片、酒石酸美托洛爾片的用法用量，干預(yù)時間等。

1.4文獻質(zhì)量評價分別由2名研究員根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價員手冊對納入文獻的質(zhì)量進行評價，如出現(xiàn)分歧，由第三位研究人員或咨詢相關(guān)專業(yè)人士解決。按照隨機方法、分配隱藏、盲法和失訪/退出及其處理4個方面進行盲評，(1)隨機方法是否正確，正確：采用隨機數(shù)字表法或計算機統(tǒng)計軟件等產(chǎn)生的隨機序列分組；不正確：以入院順序、住院號、出生日期等分組。(2)是否采用分配隱藏，正確和充分：產(chǎn)生分配序列者不參與病例納入，采用密封、隨機數(shù)字表法或計算機產(chǎn)生隨機序列；不充分：未按上述方法隱藏隨機序列；未使用：未隱藏隨機序列。(3)是否采用盲法，盲法包括單盲、雙盲或三盲。(4)是否全程隨訪，是否報告失訪人數(shù)，失訪人數(shù)是否控制在10%以內(nèi)。將研究質(zhì)量分為A、B、C 3級，其中完全滿足上述4條質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)為A級，表示低度偏倚，發(fā)生各種偏倚的可能性最小；完全滿足≥1條上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)為B級，中度偏倚；≥1條上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)完全不滿足為C級，有發(fā)生偏倚的高度可能性。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法采用Rev Man 5.2 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料采用相對危險度(RR)及其95%CI表示，計量資料采用標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差(MD)及其95%CI表示。各納入文獻間的統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性分析采用χ2檢驗，若P≥0.05且I2≤50%，表明各文獻間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型；若P<0.05且I2>50%，表明各文獻間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，分析異質(zhì)性來源，如異質(zhì)性來源為統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型，否則采用固定效應(yīng)模型。繪制倒漏斗圖以分析發(fā)表偏倚。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1文獻檢索結(jié)果共檢索出相關(guān)文獻75篇，通過閱讀文題及摘要排除敘述性研究、重復(fù)研究、非臨床研究21篇，進一步閱讀全文排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻25篇，排除質(zhì)量較低文獻18篇，最終納入11篇文獻[4-14]，均為中文文獻，共1 150例患者，其中MS組與MT組各575例。文獻篩選流程見圖1，納入文獻的基本特征見表1。

2.2文獻質(zhì)量評估11篇文獻均提到“隨機”分組，其中3篇文獻[5，13-14]采用隨機數(shù)字表法，1篇文獻[6]采用計算機隨機分組，其余文獻均未提具體隨機分組方法；3篇文獻[5-7]存在“脫落/失訪”病例，失訪/脫落人數(shù)均控制在10%以內(nèi)；納入文獻均未采用分配隱藏和盲法；11篇文獻均進行了基線資料分析，具有可比性。綜合評價文獻質(zhì)量，5篇文獻[5-7，13-14]質(zhì)量為B級、6篇文獻[4，8-12]質(zhì)量為C級。納入文獻的方法學(xué)質(zhì)量評價見表2。

圖1　文獻篩選流程圖

2.3Meta分析結(jié)果

2.3.1臨床療效7篇文獻[4-6，9-10，13-14]報道了臨床療效，各文獻間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P=0.70，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型；Meta分析結(jié)果顯示，MS組患者臨床療效優(yōu)于MT組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義〔RR=1.17，95%CI(1.10，1.24)，P<0.000 01，見圖2〕。

圖2　MS組與MT組患者臨床療效比較的森林圖

Figure 2Forest plot for comparison of clinical effect between MS group and MT group

2.3.2不良反應(yīng)9篇文獻[5-6，8-14]報道了不良反應(yīng)發(fā)生率，各文獻間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P=0.79，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型；Meta分析結(jié)果顯示，MS組患者不良反應(yīng)發(fā)生率低于MT組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義〔RR=0.52，95%CI(0.38，0.71)，P<0.000 1，見圖3〕。

2.3.3BNP5篇文獻[8-12]報道了BNP，各文獻間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P<0.00001，I2=87%)，采用隨機效應(yīng)模型；Meta分析結(jié)果顯示，MS組患者BNP水平低于MT組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義〔MD=-280.85，95%CI(-367.94，-193.75)，P<0.000 01，見圖4〕。

表1　納入文獻的基本特征

注：MS=琥珀酸美托洛爾緩釋片，MT=酒石酸美托洛爾片；①為臨床療效；②為不良反應(yīng)發(fā)生率；③為腦尿鈉肽；④為左心室射血分數(shù)；⑤為左心室舒張末期內(nèi)徑；⑥為左心室收縮末期內(nèi)徑；“-”表示無相關(guān)數(shù)據(jù)

圖3　MS組與MT組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較的森林圖

Figure 3Forest plot for comparison of incidence of adverse reactions between MS group and MT group

圖4　MS組與MT組患者BNP水平比較的森林圖

Figure 4Forest plot for comparison of BNP level between MS group and MT group

2.3.4LVEF8篇文獻[4，7-13]報道了LVEF，各文獻間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P=0.18，I2=31%)，采用固定效應(yīng)模型；Meta分析結(jié)果顯示，MS組患者LVEF高于MT組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義〔MD=4.96，95%CI(4.25，5.66)，P<0.000 01，見圖5〕。

圖5　MS組與MT組患者LVEF比較的森林圖

Figure 5Forest plot for comparison of LVEF between MS group and MT group

2.3.5LVEDD6篇文獻[4-5，7，9-10，12]報道了LVEDD，各文獻間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P=0.02，I2=64%)，采用隨機效應(yīng)模型；Meta分析結(jié)果顯示，MS組患者LVEDD小于MT組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義〔MD=-3.96，95%CI(-5.23，-2.68)，P<0.000 01，見圖6〕。

圖6　MS組與MT組患者LVEDD比較的森林圖

Figure 6Forest plot for comparison of LVEDD between MS group and MT group

2.3.6LVESD4篇文獻[4-5，7，10]報道了LVESD，各文獻間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P=0.006，I2=76%)，采用隨機效應(yīng)模型；Meta分析結(jié)果顯示，MS組患者LVESD小于MT組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義〔MD=-4.39，95%CI(-6.85，-1.92)，P=0.000 5，見圖7〕。

圖7　MS組與MT組患者LVESD比較的森林圖

Figure 7Forest plot for comparison of LVESD between MS group and MT group

2.4發(fā)表偏倚分析針對報道臨床療效和LVEF的文獻發(fā)表偏倚繪制倒漏斗圖顯示，散點基本呈對稱分布，大部分數(shù)據(jù)位于漏斗圖頂部和中部，提示根據(jù)臨床療效和LVEF納入的文獻發(fā)表偏倚較小，見圖8～9。

圖8　報道臨床療效文獻發(fā)表偏倚的倒漏斗圖

Figure 8Inverted funnel plot for publication bias of involved literatures reported clinical effect

圖9　報道LVEF文獻發(fā)表偏倚的倒漏斗圖

Figure 9Inverted funnel plot for publication bias of involved literatures reported LVEF

3　討論

慢性心力衰竭是各種心臟損傷終末階段的一組癥狀群，其發(fā)病率較高，5年存活率與惡性腫瘤相似，已成為21世紀危害最大的心血管疾病，其發(fā)病機制是心肌重構(gòu)，造成心肌重構(gòu)的基本原因是交感神經(jīng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)活性增高，其激活的神經(jīng)內(nèi)分泌和細胞因子與心肌持續(xù)損傷形成惡性循環(huán)。2005年美國心臟病學(xué)院/美國心臟學(xué)會(ACC/AHA)和歐洲心臟病學(xué)會(ESC)心力衰竭指南均將以抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)活性為代表作用的β-受體阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)作為慢性心力衰竭治療的基礎(chǔ)，列為慢性心力衰竭治療的Ⅰ類A級推薦證據(jù)[15]。

美托洛爾治療慢性心力衰竭時起始劑量較低，后根據(jù)患者耐受情況逐漸增加至目標(biāo)劑量，分析原因為美托洛爾產(chǎn)生的不良反應(yīng)與體內(nèi)藥物濃度呈正相關(guān)。琥珀酸美托洛爾緩釋片和酒石酸美托洛爾片是美托洛爾與琥珀酸和酒石酸兩種不同酸根根據(jù)不同制劑原理制成的。琥珀酸的溶解度較酒石酸小，可使藥物在長時間內(nèi)以零級速率釋放，血藥濃度穩(wěn)定、峰谷波動微小。琥珀酸美托洛爾緩釋片采用了獨立恒速釋放的多單元微囊控釋技術(shù)，吸收緩慢均衡，釋放吸收過程持續(xù)時間>20 h，加之其t1/2較長，每天給藥1次即可維持24 h平穩(wěn)均衡的血藥濃度和持續(xù)理想的β1受體阻滯作用。酒石酸美托洛爾片吸收迅速、達峰時間短、代謝迅速，t1/2短(3～4 h)，6～8 h出現(xiàn)明顯谷濃度[14-15]。故與速釋制劑酒石酸美托洛爾比較，琥珀酸美托洛爾緩釋片具有血藥濃度峰值較低等優(yōu)勢，可避免因體內(nèi)藥物濃度波動范圍大導(dǎo)致的體液潴留等。

陳結(jié)霞等[16]進行的Meta分析結(jié)果顯示，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)用美托洛爾治療可提高老年慢性心力衰竭患者臨床療效及心功能指標(biāo)，但會增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險。黎偉強[17]研究表明，在胺碘酮的基礎(chǔ)上加用琥珀酸美托洛爾緩釋片能有效改善患者左心室功能，促進患者心功能恢復(fù)，且安全性較高。呂先光等[18]研究表明，在小劑量阿司匹林基礎(chǔ)上加用酒石酸美托洛爾片治療老年慢性心力衰竭具有抗血栓形成和促進心功能恢復(fù)的作用。

本研究結(jié)果顯示，琥珀酸美托洛爾緩釋片治療慢性心力衰竭的臨床療效優(yōu)于酒石酸美托洛爾片，不良反應(yīng)發(fā)生率低于酒石酸美托洛爾片，LVEDD、LVESD小于酒石酸美托洛爾片，LVEF高于酒石酸美托洛爾片。提示琥珀酸美托洛爾緩釋片可有效改善慢性心力衰竭患者心功能。廖梅[19]和李智等[20]研究表明，琥珀酸美托洛爾緩釋片在降低不穩(wěn)定型心絞痛患者收縮壓與舒張壓、心率變異性與QT間期離散度等方面的效果優(yōu)于酒石酸美托洛爾片，且耐受藥量更小。

綜上所述，琥珀酸美托洛爾緩釋片治療慢性心力衰竭的臨床療效和安全性優(yōu)于酒石酸美托洛爾片，在改善患者心功能方面優(yōu)勢明顯。但本研究受納入研究質(zhì)量限制，結(jié)果仍需大樣本量、高質(zhì)量的RCT進一步證實。本研究的局限性：(1)各研究在用藥劑量和隨訪時間方面存在一定差異，隨訪時間最短為3個月，最長為12個月；(2)未檢索到相關(guān)外文文獻，可能是由于國外選用美托洛爾緩釋/控釋制劑較多，國內(nèi)因價格原因選用美托洛爾速釋制劑較多；(3)個別研究觀察指標(biāo)報告形式不統(tǒng)一，無法合并分析，提示在今后的RCT中應(yīng)盡量采用國際通用的療效量表和終點測量指標(biāo)，計量單位采用國際通用單位；(4)納入研究的樣本量較小，且各研究的樣本量差異較大，最少50例，最多190例；(5)所有研究未采用“分配隱藏”和“盲法”，不排除人為因素刪掉某些陰性研究結(jié)果的可能性。

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(本文編輯：李潔晨)

Meta-analysis on Clinical Effect of Metoprolol Succinate Sustained-release Tablets versus Metoprolol Tartrate Tablets in Treating Chronic Heart Failure

KEZi-li，CHENFen，CHENZhi-qiang.

HuangshiCentralHospitalofEdongHealthcareGroup，theAffiliatedHospitalofHubeiPolytechnicUniversity，Huangshi435000，China

CHENZhi-qiang，HuangshiCentralHospitalofEdongHealthcareGroup，theAffiliatedHospitalofHubeiPolytechnicUniversity，Huangshi435000，China；E-mail：zk9620@163.com

ObjectiveTo compare the clinical effect of metoprolol succinate sustained-release tablets versus metoprolol tartrate tablets in treating chronic heart failure.MethodsComputer was used to screen the RCTs about clinical effect of metoprolol succinate sustained-release tablets versus metoprolol tartrate tablets in treating chronic heart failure in PubMed，CNKI，VIP and Wangfang Data，the RCTs were reported from January 2000 to April 2016.Of the RCTs，patients of A group received metoprolol succinate sustained-release tablets，while patients of B group received metoprolol tartrate tablets.Rev Man 5.2 statistical software was used to conduct the meta-analysis；clinical effect，incidence of adverse reactions，BNP，LVEF,LVEDD and LVESD were compared between the two groups.ResultsA total of 11 RCTs were involved in the meta-analysis，including 1 150 patients.Meta-analysis results showed that，clinical effect of A group was statistically statistically significantly better than that of group〔RR=1.17，95%CI(1.10，1.24)，P<0.000 01〕，incidence of adverse reactions〔RR=0.52，95%CI(0.38，0.71)，P<0.000 1〕 of A group was statistically significantly lower than that of B group，LVEDD〔MD=-3.96，95%CI(-5.23，-2.68)，P<0.000 01〕and LVESD〔MD=-4.39，95%CI(-6.85，-1.92)，P=0.000 5〕of A group were statistically significantly shorter than those of B group，while LVEF of A group was statistically significantly higher than that of B group〔RR=4.96，95%CI(4.25，5.66)，P<0.000 01〕.ConclusionThe clinical effect and safety of metoprolol succinate sustained-release tablets are significantly better than metoprolol tartrate tablets in treating chronic heart failure，has advantageous performance in improving the cardiac function.

Heart failure；Metoprolol succinate sustained-released tablets；Metoprolol tartrate tablets； Meta-analysis

435000湖北省黃石市，鄂東醫(yī)療集團黃石市中心醫(yī)院(湖北理工學(xué)院附屬醫(yī)院)

陳志強，435000湖北省黃石市，鄂東醫(yī)療集團黃石市中心醫(yī)院(湖北理工學(xué)院附屬醫(yī)院)；E-mail：zk9620@163.com

R 541.6

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2016.09.001

發(fā)表時間隨機方法分配隱藏盲法脫落/失訪選擇性報告研究結(jié)果文獻質(zhì)量等級張玉英[4]2010年不清楚不清楚不清楚無無C徐高峰[5]2016年隨機數(shù)字表不清楚不清楚有無B朱彬[6]2012年計算機隨機不清楚不清楚有無B李軼男[7]2011年不清楚不清楚不清楚有無B李勤[8]2011年未提及不清楚不清楚無無C李海英[9]2013年不清楚不清楚不清楚無無C楊東偉[10]2013年不清楚不清楚不清楚無無C畢磊[11]2014年不清楚不清楚不清楚無無C秦廣民[12]2013年不清楚不清楚不清楚無無C秦敬莉[13]2011年隨機數(shù)字表不清楚不清楚無無B解立剛[14]2015年隨機數(shù)字表不清楚不清楚無無B

2016-05-10；

2016-09-06)