脛骨二代髓內釘治療脛骨遠端骨折療效分析

白 濤，魯 良，高建軍，王存良

脛骨二代髓內釘治療脛骨遠端骨折療效分析

白 濤，魯 良，高建軍，王存良

目的 探討脛骨二代髓內釘治療脛骨遠端骨折療效。方法 選取60例脛骨遠端骨折患者為研究對象，隨機分為兩組，對照組予鎖定鋼板治療，觀察組予脛骨二代髓內釘治療，觀察比較兩組圍手術期指標、術后1年療效及隨訪1年期間并發(fā)癥發(fā)生情況。結果 觀察組術中出血量、骨折愈合時間均明顯少于對照組（P＜0.05），術后1年骨折愈合率明顯高于對照組（P＜0.05）；術后1年，兩組總有效率無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。隨訪1年期間，觀察組在切口開裂、內固定斷裂發(fā)生率方面，均明顯低于對照組（P＜0.05），兩組在骨折延遲或不愈合、感染、創(chuàng)傷性關節(jié)炎發(fā)生率上比較，沒有統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。結論脛骨二代髓內釘治療脛骨遠端骨折不僅出血少，且骨折愈合率更高，并發(fā)癥較低。

脛骨；骨折；二代髓內釘；療效

由于解剖結構特殊性，脛骨遠端骨折是臨床上常見的骨折類型之一，占四肢骨折20%左右［1］，常見致傷原因有高能量損傷，如墜落傷，重物擠壓傷和車禍傷等。且多是開放性、粉碎性骨折，在治療上往往采取急診手術治療［2］。目前常用手術方法是鎖定鋼板內固定術。鎖定鋼板由于術中需要剝離較多骨膜，對骨折端血運影響較大，不利于骨折愈合。髓內釘由于具有手術創(chuàng)傷小、固定堅強等優(yōu)點，在臨床上廣泛使用。二代髓內釘是為了改進髓內釘裝置的操作而推出的，為了探究脛骨二代髓內釘治療脛骨遠端骨折的療效，以增加循證醫(yī)學證據，本研究選取了60例脛骨遠端骨折患者進行臨床試驗，報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取我院2010年5月～2012年5月收治的脛骨遠端骨折患者60例，入組標準：（1）經影像學檢查，符合脛骨遠端骨折標準；（2）有明確外傷史；（3）患者對本研究知情同意，并得到院醫(yī)學倫理委員會的批準。排除標準：病理性、陳舊性骨折和伴有患肢神經、血管損傷患者。在患者手術前，以住院號單雙號隨機分為兩組，兩組一般資料比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05，表1）。

表1　兩組一般臨床資料比較

1.2 治療方法 患者入院后均行止血、消腫等對癥處理，對開放性骨折患者則急診予清創(chuàng)、縫合并骨牽引等對癥處理，傷口愈合后再行手術。兩組均給予硬膜外麻醉。對照組給予鎖定鋼板（春立醫(yī)療器械有限公司）內固定治療，結合術前X線片和CT等選擇內固定材料，選擇股骨前外側手術切口，閉合復位切開3～5 cm小切口，插入合適鋼板，透視滿意后，在皮膚外取同樣長度鋼板進行對比，鉆孔螺釘固定。如復位困難則切開復位，切開深筋膜，向外側牽開脛前肌，手法復位后用克氏針臨時固定；插入準備好的鋼板，兩端各擰入3～4枚鎖定螺釘，透視滿意后結束手術。

觀察組予脛骨二代交鎖髓內釘（春立醫(yī)療器械有限公司）內固定，股部近端上止血帶，膝關節(jié)屈曲90。于支架上。選擇以骨折斷端為中心切口，小腿前外側切口長約4 cm，切開后清理骨折斷端組織，復位骨折斷端滿意后用骨端固定器固定。再取膝關節(jié)前方正中偏內縱行切口，向外側牽開髕韌帶，在脛骨結節(jié)上方斜坡處開口，相對于脛骨軸線前傾10。插入導針，C型臂透視見導針穿過骨折斷端位于髓腔內，自直徑8 mm擴髓器開始逐步開始擴髓，選擇小1mm髓內釘即可，長度選擇距脛骨遠端關節(jié)面0.5 cm以上，防止髓內釘穿出關節(jié)軟骨面。根據脛骨骨折部位選擇性的鎖定遠近端橫行鎖釘及斜行螺釘，擰緊尾冒。C型臂再次透視，內固定置入位置良好、骨折復位滿意后，沖洗縫合傷口。術后常規(guī)放置引流管，予抗生素預防感染，術后6 w開始功能鍛煉。

1.3 觀察指標 （1）圍手術期指標：觀察記錄患者手術時間、切口長度、術中出血量、骨折愈合時間，術后1年骨折愈合情況；（2）療效評價：術后1年，根據Johner-W ruh評分［3］進行總療效判斷，分成優(yōu)、良、可、差，總有效率=（優(yōu)例數+良例數+可例數）/總例數×100%；（3）隨訪1年期間，觀察記錄患者切口開裂、內固定斷裂、骨折延遲或不愈合等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS16.0軟件分析，計量資料以±s表示，組間比較行成組t檢驗，計數資料以n（%）表示，組間比較行χ2檢驗，等級計數資料采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術及愈合指標比較 觀察組術中出血量，骨折愈合時間均明顯少于對照組（P＜0.05），術后1年骨折愈合率明顯高于對照組（P＜0.05）。兩組在手術時間，切口長度上相比，沒有統(tǒng)計學差異（P＞0.05），見表2。

2.2 兩組總療效比較 術后1年，兩組總有效率比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05，見表3）。

2.3 兩組并發(fā)癥比較 隨訪1年期間，觀察組在切口開裂、內固定斷裂發(fā)生率方面，均明顯低于對照組（P＜0.05），兩組在骨折延遲或不愈合、感染、創(chuàng)傷性關節(jié)炎發(fā)生率比較，沒有統(tǒng)計學差異（P＞0.05），見表4。

表2　兩組手術及愈合指標比較

表3　兩組總療效比較［n（%）］

表4　兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較［n（%）］

3 討論

從解剖學上分析，脛骨上端和髕骨與股骨下端構成膝關節(jié)，下端和腓骨構成踝關節(jié)。脛骨和其他長骨一樣，其血運來自骨膜和滋養(yǎng)動脈，而脛骨遠端骨折往往破壞了滋養(yǎng)動脈，骨膜血運遭到破壞。目前觀點是，對于脛骨遠端骨折，不僅要恢復脛骨長度，且要將重點放在脛骨力線上，以加強踝關節(jié)穩(wěn)定性［4］。結合內固定研究協(xié)會（AO）理念，治療脛骨遠端骨折要遠離骨折部位進行復位，保證骨折局部軟組織附著，促進骨折解剖復位［5］。關節(jié)內要求解剖復位，使用低彈性模量內固定物，減少內固定物與骨皮質之間接觸面積。而第二代髓內釘正符合以上特點。

傳統(tǒng)交鎖髓內釘具有固定牢靠、創(chuàng)傷小、骨折愈合率高、不會產生應力集中和偏心性應力分布現(xiàn)象等優(yōu)點，但由于遠近端鎖孔數量少，遠端鎖定數量僅2枚，最遠端鎖孔距釘末端達18mm以上，且鎖孔之間距離達20 mm，適用于脛骨平臺6 cm以下、距踝關節(jié)面5 cm以上的脛骨骨折。二代髓內釘是一種新型脛骨交鎖髓內釘，保留了傳統(tǒng)髓內釘優(yōu)點，同時采用更先進遠近端交鎖方案。超遠端固定，多方向多平面三維交鎖設計在生物力學上具有顯著優(yōu)勢。且其繼續(xù)發(fā)揮了第一代髓內釘的優(yōu)勢，即切口小、創(chuàng)傷低、操作簡單、二期取出方便、早期下床活動、并發(fā)癥少。研究［6］稱，使用第二代髓內釘發(fā)生短縮畸形僅為2.34%。但有報道稱［7］，第二代髓內釘仍有較多缺陷，主要體現(xiàn)在骨折延遲愈合或不愈合；術后關節(jié)活動度差，發(fā)生跛行和慢性疼痛；術中可能損傷皮膚和肌肉等。本研究結果顯示，使用交鎖髓內釘在治療脛骨遠端術中出血量明顯減少，骨折愈合時間短，1年骨折愈合率更佳，在 Johner-Wruh評分上也有明顯的優(yōu)勢性，與楊宗宇等［8］報道結果類似。

筆者的經驗是，在運用二代交鎖髓內釘固定脛骨遠端骨折時，要盡量保證骨折遠端能上3枚鎖釘；對老年骨質疏松患者，遠端鎖釘可不開絲；且考慮到脛骨下端髓腔較大，容易發(fā)生旋轉，手術時要選擇合適長度髓內釘；擴髓時避免損傷軟組織，以防形成醫(yī)源性損傷。

張大江［10］報道，髓內釘發(fā)生骨折延遲愈合或不愈合可能性較低，本次雖然僅有1例，但該例為橫型骨折，移位不明顯。分析原因可能是由于擰入髓內釘時，未有效對骨折端進行復位，減弱了髓內釘對骨折端掌控力，不能有效控制脛骨遠端骨折穩(wěn)定性，偏離中心擴髓從而造成骨折端二次移位。

［1］黃若強.論交鎖髓內釘內固定治療脛骨遠端骨折臨床療效研究［J］.中外健康文摘，2014，4（27）：24-25.

［2］黃家基.交鎖髓內釘和經皮鋼板固定治療脛骨遠端骨折的對照研究［J］.廣西醫(yī)學，2012，30（9）：1355-1357.

［3］秦煜，Henry DeGrootⅢ.極遠端脛骨交鎖髓內釘結合阻擋螺釘技術微創(chuàng)治療脛骨遠端骨折 ［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2012，10（9）：835-837.

［4］楚宇鵬，孔建中，牟暇平，等.交鎖髓內釘與LCP內固定治療脛骨遠端骨折的放射學及臨床療效比較［J］.中國骨與關節(jié)損傷雜志，2012，25（12）：1080-1082.

［5］譚浩.交鎖髓內釘內固定治療脛骨遠端骨折臨床療效研究［J］.河北醫(yī)學，2012，18（10）：1394-1397.

［6］祝海炳，武理國，方智松，等.交鎖髓內釘配合阻擋釘技術治療脛骨遠端骨折［J］.中醫(yī)正骨，2012，24（1）：46-47.

［7］蒙家輝，黃家基.兩種不同內固定治療65例脛骨遠端骨折的療效分析［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2012，10（3）：266-268.

［8］楊宗宇，臧建成，劉國強，等.阻擋釘加強交鎖髓內釘治療脛骨遠端骨折［J］.河北醫(yī)藥，2012，34（3）：403-404.

［9］郭海鷗.交鎖髓內釘內固定治療脛骨遠端骨折的臨床觀察［J］.中國基層醫(yī)藥，2011，18（16）：2246-2247.

［10］ 張大江.交鎖髓內釘內固定治療脛骨遠端骨折的療效觀察［J］.臨床合理用藥雜志，2014，1（36）：98-99.

Efficacy of second generation tibial intramedullary nail in treatmentof distal tibial fracture

Bai Tao，Lu Liang，Gao Jianjun，Wang Cunliang
Department of Orthopedics，Yangling Demonstration Zone Hospital，Yangling，Shaanxi，712100，China

Objective To explore the efficacy of second generation tibial intramedullary nail in the treatment of distal tibial fracture.Methods A total of 60 patientswith distal tibial fractureswere selected and randomly divided into two groups.The control group was treated with locking plate and the observation group with second generation tibial intramedullary nail.The perioperative index，curative effects one year after the operation，and incidence of complications during the one-year follow-up visit in the two groups were observed and compared.Results The intraoperative amount of bleeding and fracture healing time in the observation group was less or shorter than those in the control group（P＜0.05）.One year after the operation，the fracture healing rate in the observation group was higher than that in the control group（P＜0.05）.There was no statistical difference in the ORR between the two groups one year after the operation（P＞0.05）.During the one-year follow-up visit，the incidence of incision dehiscence and fracture internal fixation in the observation group was lower than that in the control group（P＜0.05）.There was no statistical difference in the incidence of nonunion or delayed union of fractures，infection and traumatic arthritis between the two groups（P＞0.05）.Conclusion The treatmentof distal tibial fractureswith second generation tibial intramedullary nail leads to less blood loss，higher fracture healing rate and lower incidence of complications.

tibial fractures；tibial intramedullary nail；efficacy

R 274.12

A

1004-0188（2016）10-1119-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.10.010

2016-04-26）

712100陜西 楊凌，楊凌示范區(qū)醫(yī)院骨科