異體骨與自體骨植骨對(duì)脛骨骨折術(shù)后骨不連的療效分析

柴 臻，王福平，李宏偉，任龍龍

異體骨與自體骨植骨對(duì)脛骨骨折術(shù)后骨不連的療效分析

柴 臻，王福平，李宏偉，任龍龍

目的 探討自體植骨與異體植骨對(duì)脛骨中下段骨折術(shù)后骨不連的療效。方法 選取90例脛骨骨折術(shù)后骨不連患者，按照入院時(shí)間段分為兩組，自體植骨組（46例）采取鎖定加壓鋼板結(jié)合自體植骨治療，異體植骨組（44例）采取鎖定加壓鋼板結(jié)合異體植骨治療。觀(guān)察比較兩組圍手術(shù)期參數(shù)、術(shù)后3個(gè)月膝關(guān)節(jié)評(píng)分及隨訪(fǎng)12個(gè)月期間并發(fā)癥發(fā)生情況，評(píng)價(jià)自體植骨與異體植骨對(duì)脛骨中下段骨折術(shù)后骨不連的療效。結(jié)果 自體植骨組在住院時(shí)間、骨痂生長(zhǎng)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間上均明顯少于異體植骨組（P＜0.05），而兩組在術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間上相比，沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；術(shù)后3個(gè)月，兩組在疼痛度評(píng)分、活動(dòng)度評(píng)分、穩(wěn)定性評(píng)分、KSS總評(píng)分上相比，沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；隨訪(fǎng)12個(gè)月期間，自體植骨組出現(xiàn)2例傷口紅腫、滲液，并發(fā)癥發(fā)生率為4.3%；異體植骨組出現(xiàn)6例傷口紅腫、滲液，2例皮膚壞死，1例骨折愈合延遲，并發(fā)癥發(fā)生率為20.4%，明顯高于自體植骨組（P＜0.05）。結(jié)論 鎖定加壓鋼板結(jié)合自體植骨對(duì)脛骨中下段骨折術(shù)后骨不連具有良好的療效，可以明顯縮短骨折愈合時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥較少，值得臨床推廣使用。

脛骨骨折；自體植骨；異體植骨；骨不連；并發(fā)癥

脛骨骨折約占四肢骨折的10%～15%，是四肢骨折常見(jiàn)的類(lèi)型，發(fā)生原因多與高能量損傷有關(guān)［1］。絕大部分脛骨骨折無(wú)論是開(kāi)放性還是閉合性，均伴有皮膚及皮下組織損傷，影響血運(yùn)。因此，愈合時(shí)間延長(zhǎng)或不愈合在脛骨更常見(jiàn)，尤其是脛骨中下段骨折［2］。鎖定加壓鋼板結(jié)合植骨是脛骨中下段骨折術(shù)后骨不連常用的臨床治療方式，手術(shù)操作過(guò)程中常存在嚴(yán)重骨缺損問(wèn)題，需植入自體骨或人工異體骨［3］。為了探究自體植骨與異體植骨對(duì)脛骨中下段骨折術(shù)后骨不連的療效，本研究選取90例脛骨中下段骨折術(shù)后骨不連患者進(jìn)行對(duì)照研究。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取2010年5月～2015年5月本院收治的脛骨中下段骨折術(shù)后骨不連90例，入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前經(jīng)X片、CT和MRI確認(rèn)，符合脛骨骨不連診斷標(biāo)準(zhǔn)，骨不連位置均在中下1/3段；（2）骨折后1 w內(nèi)來(lái)我科治療；（3）經(jīng)本院倫理委員會(huì)同意，術(shù)前患者簽署書(shū)面知情同意書(shū)。按入院時(shí)間段分為兩組，以2010年5月～2013年5月入院患者為自體植骨組（46例），其中男性29例，女性17例，平均年齡（43.4±14.6）歲；骨折AO分型：A型12例，B型26例，C型8例。以2013年6月～2015年5月入院患者為異體植骨組（44例），其中男性26例，女性18例，平均年齡（41.9±12.1）歲；骨折AO分型：A型13例，B型22例，C型9例。兩組在年齡、性別、骨折類(lèi)型上相比，沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)治療 （1）自體植骨組：患者取仰臥位，全麻或連續(xù)硬膜外麻醉，前外側(cè)手術(shù)入路行縱向切口，依次剝離闊筋膜、脛外側(cè)肌肉組織，逐層顯露至骨不連部位；清除纖維瘢痕和骨折斷端硬化的骨質(zhì)，恢復(fù)骨折端和髓腔的血運(yùn)。打通髓腔，擴(kuò)髓器擴(kuò)髓，直視下插入鎖定加壓鋼板，X線(xiàn)透視調(diào)整鋼板位置及骨折端復(fù)位情況。確定固定位置后，按照鎖釘加壓鋼板的操作規(guī)則，骨折線(xiàn)每端至少打入3～4枚鎖釘螺釘，原則上除鋼板兩端螺釘外，其余螺釘均需穿透雙側(cè)骨皮質(zhì)。取適量自體髂骨植于骨折線(xiàn)周?chē)凸钦鄱碎g隙，逐層縫合傷口，術(shù)后放置引流管。（2）異體植骨組：取適量同種異體骨［上海安久生物科技有限公司，國(guó)食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2011第3460865號(hào)］植于骨折線(xiàn)周?chē)凸钦鄱碎g隙，其余手術(shù)方式同自體植骨組。

術(shù)后給予抗感染、抗炎藥物和預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的抗凝藥物，術(shù)后每隔1 w拍攝正側(cè)位X片，復(fù)查骨折斷端骨痂生長(zhǎng)情況，記錄骨痂生長(zhǎng)時(shí)間。對(duì)于兩組植骨后出現(xiàn)的局部免疫排斥反應(yīng)，如傷口紅腫、滲液，及時(shí)更換傷口敷料，局部給予小劑量糖皮質(zhì)激素提高抗炎效果，減少排斥反應(yīng)程度。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) （1）圍手術(shù)期指標(biāo)：觀(guān)察記錄患者術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間，通過(guò)正側(cè)位X線(xiàn)片記錄骨痂生長(zhǎng)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間；（2）膝關(guān)節(jié)功能：術(shù)后3個(gè)月，采用KSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分對(duì)患者膝關(guān)節(jié)正常功能情況評(píng)價(jià)，總分為100分，共4個(gè)方面，分別為疼痛、活動(dòng)度、行走能力及穩(wěn)定性；（3）術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后隨訪(fǎng)12個(gè)月，觀(guān)察記錄患者術(shù)后傷口感染、愈合延遲、腓總神經(jīng)損傷、內(nèi)固定物松動(dòng)等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較 自體植骨組在住院時(shí)間、骨痂生長(zhǎng)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間上均明顯少于異體植骨組（P＜0.05），而兩組在術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間上比較，差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.2 膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較 術(shù)后3個(gè)月，自體植骨組與異體植骨組在疼痛度評(píng)分、活動(dòng)度評(píng)分、穩(wěn)定性評(píng)分、KSS總評(píng)分比較，差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組并發(fā)癥比較 隨訪(fǎng)12個(gè)月期間，自體植骨組出現(xiàn)2例傷口紅腫、滲液，并發(fā)癥發(fā)生率為4.3%；異體植骨組出現(xiàn)7例傷口紅腫、滲液，1例皮膚壞死，1例骨折愈合延遲，并發(fā)癥發(fā)生率為20.4%，明顯高于自體植骨組（P＜0.05）；隨訪(fǎng)12個(gè)月期間，兩組均未發(fā)生傷口感染、下肢深靜脈血栓、內(nèi)固定物松動(dòng)等并發(fā)癥。

3 討論

脛骨骨折多由高能量損傷引起，脛骨中下段為骨折的高發(fā)部位，骨不連發(fā)生概率也較高。因?yàn)橄?/3段脛骨幾乎無(wú)肌肉附著，血供較差，容易發(fā)生骨折愈合延遲［4］。堅(jiān)強(qiáng)固定加植骨是治療脛骨骨不連最為有效的手術(shù)方法［5］。

目前，臨床常采用鎖定加壓鋼板結(jié)合植骨治療脛骨骨折術(shù)后骨不連，鎖釘加壓鋼板手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單，安裝方便，所需手術(shù)耗材少，鋼板不對(duì)局部皮膚產(chǎn)生頂壓，可有效避免骨膜血運(yùn)受到嚴(yán)重影響，導(dǎo)致局部骨質(zhì)降低、骨質(zhì)疏松，進(jìn)而影響骨折愈合［6］。目前植骨仍是治療骨不連的有效辦法，骨移植主要包括自體骨移植和同種異體骨移植，本研究中所用自體骨取自髂骨，其內(nèi)板形態(tài)接近脛骨平臺(tái)，具有骨誘導(dǎo)基質(zhì)和骨傳導(dǎo)的框架特性，生物相容性好，但可提供的骨量有限［7］。同種異體骨的生物學(xué)特性和形態(tài)結(jié)構(gòu)與自體骨相近，主要來(lái)源為新鮮死亡供者。近年來(lái)為了滿(mǎn)足患者需求，國(guó)內(nèi)已成立了不少現(xiàn)代骨庫(kù)，使骨移植成為僅次于輸血的最常用移植術(shù)［8］。同種異體骨使用方便，來(lái)源廣泛。為防止同種異體骨傳播疾病以及引起強(qiáng)烈的免疫排斥反應(yīng)，一般要經(jīng)過(guò)滅菌、冷凍和超聲清洗等處理，處理后同種異體骨的成骨細(xì)胞已經(jīng)基本死亡，但骨的傳導(dǎo)性和誘導(dǎo)因子仍保留下來(lái)［9］。

本研究中，自體植骨組在住院時(shí)間、骨痂生長(zhǎng)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間上均明顯少于異體植骨組（P＜0.05），而兩組在術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明自體植骨可以明顯縮短患者住院時(shí)間，爬行替代作用較快，愈合能力較強(qiáng)，能較快形成骨痂，具有良好的骨傳導(dǎo)和骨誘導(dǎo)性。而同種異體骨在骨痂形成和骨折愈合速度方面均明顯慢于自體骨。術(shù)后3個(gè)月，兩組在疼痛度評(píng)分、活動(dòng)度評(píng)分、穩(wěn)定性評(píng)分、KSS總評(píng)分比較，差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明無(wú)論采用哪種植骨方式治療，均能緩解下肢疼痛，提高活動(dòng)度，且兩種植骨方式結(jié)合鎖定加壓鋼板，固定效果好，穩(wěn)定性?xún)?yōu)良。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，自體植骨組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于異體植骨組，說(shuō)明采用自體骨具有更好的組織相容性。

表1　兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

表2　兩組術(shù)后3個(gè)月KSS評(píng)分比較

綜上所述，鎖定加壓鋼板結(jié)合自體植骨對(duì)脛骨中下段骨折術(shù)后骨不連具有良好的療效，可以明顯縮短骨折愈合時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥較少，值得臨床推廣使用。

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Efficacy of differentbone graft in treatmentof nonunion of tibial fractures

Chai Zhen，Wang Fuping，Li Hongwei，Ren Longlong Second
Department of Orthopaedics，the Second Hospital of Yulin，Yulin，Shaanxi，719000，China

Objective To explore the efficacy ofautograftsand allografts in the treatmentofnonunion of tibial fractures.Methods A total 90 patientswith nonunion of tibial fractureswere selected and divided into two groups according to the date of admission.The autografts group（n=46）was treated with locking compression plate（LCP）combined with autografts，and the allografts group（n=44）was treated with LCP combined with allografts.Three months after the operation and the incidence of adverse reactions within the 12-month follow-up visit，the perioperative parameters，knee score in the two groupswere observed and compared in order to evaluate the efficacy of autografts and allografts in the treatment of nonunion of tibial fractures.Results The LOS，callus growth time and fracture healing time in the autograft groups were apparently shorter than those in the allografts group（P＜0.05）.There was no statistical difference in intraoperative amount of bleeding and the duration of operation between the two groups（P＞0.05）.Three months after the surgery，there was no statistical difference in the pain score，activity score，stability score and KSS total score between the two groups（P＞0.05）.During the 12-month follow-up visit，there were two wound inflammation and oozing in the autografts group，thus the incidence of complicationswas 4.3%；there was six wound inflammation and oozing，two cutaneous necrosis and one delayed union in the allografts group，thus the incidence of complicationswas 20.4%，which wasmuch higher than that in the autografts group（P＜0.05）.Conclusion LCP combined with autografts has good effects on the treatment of nonunion of tibial fracture，and can shorten the fracture healing time and reduce complications.Therefore，it isworthy of clinical popularization and application.

tibial fractures；autografts；allografts；nonunion；complications

R 683.42

A

1004-0188（2016）10-1104-04

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.10.005

719000陜西 榆林，榆林市第二醫(yī)院骨二科

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2016-05-12）

作者單位：719000陜西 榆林，榆林市第二醫(yī)院骨二科