非結(jié)核分枝桿菌肺病患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查及營養(yǎng)支持狀況的分析

陳慧玉 陳品儒 肖 芃 盧春麗 陳燕珍

非結(jié)核分枝桿菌肺病患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查及營養(yǎng)支持狀況的分析

陳慧玉 陳品儒 肖 芃 盧春麗 陳燕珍

廣州市胸科醫(yī)院（廣州510095）

目的 了解非結(jié)核分枝桿菌肺病患者營養(yǎng)風(fēng)險、營養(yǎng)不足發(fā)生率，以及營養(yǎng)支持的應(yīng)用狀況，為臨床實施營養(yǎng)干預(yù)提供參考依據(jù)。方法 對2012年10月—2014年10月在廣州市胸科醫(yī)院就診的非結(jié)核分枝桿菌肺病患者（符合NRS2002評定標準）的營養(yǎng)風(fēng)險篩查與營養(yǎng)支持狀況進行回顧性分析。結(jié)果402例患者中，營養(yǎng)不足和營養(yǎng)風(fēng)險的發(fā)生率分別為35.8%（144/402）和66.7%（268/402）；所有患者中，總體營養(yǎng)支持率為60.0%（241/ 402），使用腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)的比例為3.2∶1；老年患者，女性患者，復(fù)治患者更是發(fā)生營養(yǎng)風(fēng)險和營養(yǎng)不足的高危人群；存在營養(yǎng)風(fēng)險患者的營養(yǎng)支持率為82.1%（220/268），不存在營養(yǎng)風(fēng)險患者營養(yǎng)支持率為15.7%（21/134）。結(jié)論 非結(jié)核分枝桿菌肺病患者存在較高比例的營養(yǎng)不足和營養(yǎng)風(fēng)險，腸外腸內(nèi)營養(yǎng)臨床應(yīng)用存在不合理性；應(yīng)推廣和使用NRS2002營養(yǎng)評定方法和腸內(nèi)腸外營養(yǎng)指南，作為實施營養(yǎng)支持的依據(jù)。

NRS2002 非結(jié)核分枝桿菌肺病 住院患者 營養(yǎng)風(fēng)險 營養(yǎng)不足 營養(yǎng)支持

非結(jié)核分枝桿菌肺病（NTM）患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率較高，同時也存在高營養(yǎng)風(fēng)險的可能。營養(yǎng)不良包括營養(yǎng)不足和肥胖（超重），營養(yǎng)不足是指患者的體重指數(shù)（Bodymass index，BMI）＜18.5 kg/m2［1］。營養(yǎng)風(fēng)險則除了營養(yǎng)不足外，還包括因手術(shù)或疾病而引起的可影響臨床結(jié)局的潛在的代謝及營養(yǎng)變化?，F(xiàn)在一般推薦應(yīng)用NRS2002作為營養(yǎng)篩查工具［1］。

本研究應(yīng)用NRS2002方法及腸外腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用情況問卷方法，對2012年10月—2014年10月我院NTM肺病患者的營養(yǎng)風(fēng)險、營養(yǎng)不良的發(fā)生率和營養(yǎng)支持的應(yīng)用狀況進行回顧性分析，為非結(jié)核分枝桿菌肺病患者的合理營養(yǎng)干預(yù)提供科學(xué)的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料 對2012年10月—2014年10月廣州市胸科醫(yī)院住院符合非結(jié)核分枝桿菌肺病診斷標準［2］的患者402例進行調(diào)查，其中男185例，女217例；患者年齡18～86歲，平均年齡（58.2±15.3）歲，其中老年（≥60歲）195例，中青年（＜60歲）207例；初治181例，復(fù)治221例，菌型為快生長型296例，慢生長型106例。

1.2 營養(yǎng)風(fēng)險評估 采用定點連續(xù)抽樣，用NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險篩查表作為對患者進行營養(yǎng)風(fēng)險評估的手段。通過病史詢問、體格檢查、近期體重變化、消化道癥狀、進食情況、人體測量（身高、體重），NRS2002總評分總評分≥3分表示存在營養(yǎng)風(fēng)險（具體評分標準參考中華醫(yī)學(xué)會臨床診療指南-腸外腸內(nèi)營業(yè)學(xué)分冊指定的標準［1］）。

1.3 營養(yǎng)支持調(diào)查 調(diào)查入選病例半月內(nèi)的營養(yǎng)支持情況，包括腸內(nèi)外營養(yǎng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 13.0軟件，用例數(shù)、百分數(shù)描述計數(shù)資料，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 營養(yǎng)不足與營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率 營養(yǎng)不足發(fā)生率為35.8%（144/402）、營養(yǎng)風(fēng)險為66.7%（268/402）、超重為2.0%（8/402）、肥胖為0%（0/402）。

2.2 分別按年齡、性別、初復(fù)治及菌型分組比較 表中所見，老年比中青年患者、女性比男性、復(fù)治比初治患者更易發(fā)生營養(yǎng)風(fēng)險，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P值均＜0.01），而不同菌型比較差異不明顯，無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 營養(yǎng)不足和營養(yǎng)風(fēng)險的發(fā)生率

2.3 應(yīng)用營養(yǎng)支持比率 所有患者中，總體營養(yǎng)支持率為60.0%（241/402），使用腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)的比例為3.2∶1；其中存營養(yǎng)風(fēng)險的患者的營養(yǎng)支持率為82.1%（220/268），不存在營養(yǎng)風(fēng)險的患者的營養(yǎng)支持率為15.7%（21/134）。

3 討 論

NTM肺病是一種慢性消耗性疾病，也是一種營養(yǎng)不良相關(guān)性疾病，營養(yǎng)狀況的改善與NTM肺病的預(yù)后密切相關(guān)，對患者營養(yǎng)狀況的判斷將直接影響臨床醫(yī)生的決策及預(yù)后判斷，早期篩查出有營養(yǎng)風(fēng)險的患者，并及時給予合理的營養(yǎng)支持，對促進NTM肺病病人康復(fù)有著重要的意義。

NRS2002用于評價住院病人中存在的營養(yǎng)不良和可能發(fā)展為營養(yǎng)不良的潛在風(fēng)險，每次操作僅需十分鐘左右，也無需抽血檢查，簡便易行。

營養(yǎng)狀況差是NTM感染的病變基礎(chǔ)。在NTM肺病發(fā)展過程中往往伴有營養(yǎng)不良，其發(fā)生率可高達24%～71%［3-4］。營養(yǎng)不良從多方面影響患者的臨床結(jié)局，一方面使患者體內(nèi)蛋白質(zhì)含量下降，病灶難以修復(fù)，甚至擴散；另一方面使機體免疫功能下降，導(dǎo)致CD4+T淋巴細胞數(shù)量減少及功能下降，減弱抗體的親和力，使機體清除NTM的能力顯著下降；同時營養(yǎng)不良會造成低蛋白血癥，導(dǎo)致藥物缺乏足夠載體，降低藥物的有效濃度，使療效欠佳。本研究402例患者營養(yǎng)不足和營養(yǎng)風(fēng)險的比例分別為35.8%、66.7%，明顯高于廣州部分綜合醫(yī)院兩者的發(fā)生率（分別為17.7%和40.0%）［5］，顯示NTM肺病患者是發(fā)生營養(yǎng)不足和營養(yǎng)風(fēng)險的高發(fā)人群。本研究提示臨床實際工作中，患者的營養(yǎng)情況沒有得到足夠重視，醫(yī)師使用營養(yǎng)支持的比例較低。在較低的營養(yǎng)支持中，較少使用腸內(nèi)營養(yǎng)，腸內(nèi)腸外營養(yǎng)選用不夠合理。通過比較分析，我們的研究還提示：老年患者，女性患者，復(fù)治患者更是發(fā)生營養(yǎng)風(fēng)險和營養(yǎng)不足的高危人群，需要給予足夠的重視，而不同菌型的NTM肺病患者均存在超過60%以上的營養(yǎng)風(fēng)險，因此大部分患者都需要接受程度不同的營養(yǎng)支持治療，尤其應(yīng)在入院時就開展營養(yǎng)風(fēng)險篩查和營養(yǎng)支持計劃。

近年來，雖然NTM肺病的治療取得很大的進步，但療效總體上不盡人意，究其原因復(fù)雜，NTM肺病患者的蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良是其中重要因素［6］。營養(yǎng)不良的程度與疾病的嚴重程度相關(guān)。NTM利用患者自身的蛋白進行代謝，增加了機體的分解代謝，同時體內(nèi)蛋白質(zhì)分解過盛，引起食欲下降，使營養(yǎng)物質(zhì)的攝入嚴重減少，導(dǎo)致體內(nèi)合成代謝減少，造成患者營養(yǎng)不良。加強有效的營養(yǎng)支持是提高療效的重要手段，營養(yǎng)輔助治療的重點在于注意能量和蛋白質(zhì)的補充，改善氮平衡情況，促進淋巴細胞增殖。NTM肺病病人的營養(yǎng)狀況得到好轉(zhuǎn)，自身免疫水平得到提高，從而促進痰菌陰轉(zhuǎn)，空洞閉合。保持正常營養(yǎng)狀態(tài)是維持細胞、組織正常生理功能的基礎(chǔ)。

大量研究證實，對有營養(yǎng)不良的住院患者給予營養(yǎng)支持，可改善患者的臨床結(jié)局；若對無嚴重營養(yǎng)不良的患者給予過度的營養(yǎng)支持，患者反而可能增加其發(fā)生感染的概率［5，7］。營養(yǎng)風(fēng)險篩查和營養(yǎng)評估是辨識患者是否存在營養(yǎng)問題，是否需要營養(yǎng)干預(yù)的重要手段。本次調(diào)查結(jié)果腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用比例為3.2∶1，明顯低于方仕、麥海妍等調(diào)查［5］廣州部分綜合醫(yī)院的水平5.7∶1，考慮可能原因仍是與結(jié)核病院的?？菩再|(zhì)，涉及到類似消化科和神經(jīng)科等進食受限、需要全靜脈營養(yǎng)的情況相對較少有關(guān)。但腸內(nèi)外營養(yǎng)的比例倒置表明在掌握適應(yīng)癥方面仍存在一定的不合理性。給予營養(yǎng)支持應(yīng)首先考慮腸內(nèi)營養(yǎng)，只有在胃腸功能不允許、不能使用腸內(nèi)營養(yǎng)或腸內(nèi)營養(yǎng)不足的情況下，再考慮使用腸外營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)比腸外營養(yǎng)更具優(yōu)點，如更貼合人體的生理狀況，對腸粘膜屏障提供更好的保護，腸內(nèi)營養(yǎng)在改善IBW%及提高總淋巴細胞計數(shù)上比腸外營養(yǎng)更優(yōu)勝。

綜上所述，NTM肺病患者存在較高比例的營養(yǎng)風(fēng)險和營養(yǎng)不足，腸外腸內(nèi)營養(yǎng)臨床應(yīng)用存在不合理性；應(yīng)推廣和使用NRS2002營養(yǎng)評定方法和腸內(nèi)腸外營養(yǎng)指南［1］，作為臨床實施營養(yǎng)支持的依據(jù)。營養(yǎng)支持的對象并不僅限于營養(yǎng)不良的病人，早期篩查出有營養(yǎng)風(fēng)險的高危人群對推廣規(guī)范的臨床營養(yǎng)支持和促進NTM肺病患者康復(fù)有著重要的意義。

［1］中華醫(yī)學(xué)會.臨床診療指南-腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.

［2］中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病分會，《中華結(jié)核和呼吸雜志》編輯委員會.非結(jié)核分枝桿菌病診斷與治療專家共識［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2012，35（8）：572-580.

［3］LAABAN J P.Nutrition and chronic vespiratory failure［J］.Ann MedIntern.2000，151：542-548.

［4］EXZELL L，JENSENGI.Malnutrition in chronic obstructive pulmonary disease［J］.AM J Clin Nutr，2000，72：1415-1416.

［5］方仕，麥海妍，閆鳳，等.廣州住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查及營養(yǎng)支持狀況分析［J］.中華普通外科學(xué)文獻（電子版），2010，4（5）：57-60.

［6］陳品儒，譚守勇.非結(jié)核分枝桿菌肺病患者外周血T淋巴細胞亞群與營養(yǎng)狀況相互關(guān)系的探討［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2014，30（11）：1768-1771.

［7］許軍利，郭皖營，陳其亮，等.難治性肺結(jié)核的外科治療［J］.中國醫(yī)刊，2012，47（7）：63.

Clinical analysis of nutritional risk screening and application of nutritional support in hospitalized patientsw ith non-tuberculosism ycobacteria pulmonary disease

Chen Huiyu，Chen Pinru，Xiao Peng，et al.Guangzhou Chest Hospital，Guangzhou 510095，China

Objective To investigate prevalence of nutritional risk，undernutrition，and nutritional support of hospitalized patientswith non-tuberculosismycobacteria. M ethods Adult patients in Guangzhou Chest Hospital from October2012 to October 2014 were enrolled by fix-point consecutive sampling.Nutritional Risk Screening 2002（NRS2002）was performed and nutritional supportwas evaluated in all patients. Resu lts A total of402 patientswere enrolled.Overall prevalence of undernutrition was 35.8%，and nutritional risk was 66.7%.Among all the patients，the rate of nutritional supportwas 60.0%，including 82.1%of patients with nutritional risk and 15.7%of non-risk patients.Gerontal patients，retreatment patients and female patients are in the greater possibility of being expose to nutritional risk or undernutrition. Conclusion A large proportion of inpatientswith non-tuberculosismycobacteriawere atnutritional risk or undernutrition.The application of parenteralor enteralnutritional support currentlymaybe inappropriate.NRS2002 and parenteral or enteral nutrition guideline are required to affording nutritional support.

NRS2002；Non-tuberculosis mycobacteria；Inpatients；Nutritional risk；Undernutrition；Nutritional support

10.3969/j.issn.1000-8535.2016.04.018

2016-03-14）

廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究項目（A2014576）；廣東省科技計劃項目（粵科規(guī)劃字［2013］137號-113）；廣州市醫(yī)藥衛(wèi)生科技項目（20141A011039）

陳品儒，E-mail：13802974258@126.com