程序化脫機(jī)在呼吸機(jī)依賴患者中的應(yīng)用效果

古春梅

（第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，重慶400032）

程序化脫機(jī)在呼吸機(jī)依賴患者中的應(yīng)用效果

古春梅

（第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，重慶400032）

目的探討呼吸機(jī)依賴患者的程序化脫機(jī)的應(yīng)用效果。方法選取該院2012年10月至2015年10月收治的48例產(chǎn)生呼吸機(jī)依賴的患者作為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各24例。對(duì)照組行常規(guī)經(jīng)驗(yàn)性脫機(jī)訓(xùn)練方式，觀察組行程序化脫機(jī)訓(xùn)練方式。結(jié)果觀察組總脫機(jī)成功率為95.8%（23/24），對(duì)照組總脫機(jī)成功率為83.3%（20/24），兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義（P＜0.05）。結(jié)論呼吸機(jī)依賴患者進(jìn)行脫機(jī)時(shí)參照程序化的脫機(jī)方式可明顯提高脫機(jī)成功率。

通氣機(jī)，機(jī)械；呼吸，人工；效果分析

呼吸機(jī)是一種被應(yīng)用在臨床治療過(guò)程中的醫(yī)療工具，廣泛地應(yīng)用于嚴(yán)重多發(fā)傷、多器官功能衰竭、心肺疾病、慢性阻塞性肺疾病加重期、急性呼吸窘迫綜合征、肺大泡等累及呼吸功能的危重癥患者，為其他治療提供有力保障，以此提高治療效果。同時(shí)，呼吸機(jī)本身所提供的氧氣含量較高，人體在呼吸高濃度氧氣時(shí)可以有效緩解病痛，對(duì)肺部起到恢復(fù)和減壓作用。但利用呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣作為一種呼吸支持療法并不能消除引發(fā)患者呼吸衰竭的病因，當(dāng)患者自主呼吸能力恢復(fù)至適宜水平時(shí)應(yīng)及時(shí)撤離呼吸機(jī)［1］。一般情況下，患者連續(xù)使用呼吸機(jī)超過(guò)2周，在脫離時(shí)就會(huì)無(wú)法進(jìn)行自主呼吸，即出現(xiàn)呼吸機(jī)依賴（DVWR）現(xiàn)象。這對(duì)患者治療后的恢復(fù)有著極大的影響［2］。在脫機(jī)過(guò)程中有常規(guī)的經(jīng)驗(yàn)性脫機(jī)法和近年來(lái)提出的程序化脫機(jī)法。程序化脫機(jī)是臨床醫(yī)護(hù)人員為患者撤離呼吸機(jī)時(shí)采取的有計(jì)劃的脫機(jī)拔管方法，包括預(yù)測(cè)脫機(jī)的指標(biāo)、自主呼吸試驗(yàn)、氣管插管的拔管等，區(qū)別于以往的經(jīng)驗(yàn)性脫機(jī)的方法［3］。

1　資料與方法

1.1一般資料選取本院2012年10月至2015年10月收治的48例產(chǎn)生DVWR的患者作為研究對(duì)象，年齡20～65歲，其中20～40歲10例，＞40～65歲38例；使用呼吸機(jī)時(shí)間7～43 d。將所有患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各24例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法對(duì)照組采用常規(guī)經(jīng)驗(yàn)性脫機(jī)訓(xùn)練，觀察組采用程序化脫機(jī)訓(xùn)練，具體方法如下。

1.2.1脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)在患者接受呼吸機(jī)治療過(guò)程中，由于患者直接接受呼吸機(jī)的供氧且使用時(shí)間長(zhǎng)，因此會(huì)導(dǎo)致患者肺部肌肉的收縮與擴(kuò)張能力均下降，并且肺部肌肉出現(xiàn)小幅度萎縮，且此情況與使用呼吸機(jī)時(shí)間成正比。同時(shí)患者自身的病情越嚴(yán)重，其出現(xiàn)呼吸機(jī)依賴癥狀就越早，依賴情況就越嚴(yán)重。因此，在脫機(jī)前主管醫(yī)生、護(hù)士必須對(duì)患者的病情進(jìn)行系統(tǒng)、全面評(píng)估。相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)包括預(yù)測(cè)脫機(jī)指標(biāo)中的氣道阻斷壓力、淺快呼吸指數(shù)、呼吸功能等。當(dāng)滿足以下條件時(shí)可考慮為該患者行脫機(jī)訓(xùn)練：（1）影響患者呼吸功能的疾病得到有效的救治；（2）處于后期的恢復(fù)階段呈平穩(wěn)狀態(tài)，且無(wú)明顯反復(fù)趨勢(shì)；（3）各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)正常，無(wú)營(yíng)養(yǎng)供給低于機(jī)體需要量；（4）肺部自主呼吸功能基本恢復(fù)；（5）發(fā)生肺部感染的患者其感染被治愈或得到有效控制。在呼吸機(jī)停機(jī)檢查時(shí)，患者血液中氧分壓大于60 mm Hg（1 mm Hg= 0.133kPa），而二氧化碳分壓則為50～60 mm Hg［4］。具備上述條件的患者可以進(jìn)行3 min自主呼吸試驗(yàn)，當(dāng)滿足以下條件可行脫機(jī)訓(xùn)練：（1）淺快呼吸指數(shù)小于105；（2）呼吸頻率大于8次/分或小于35次/分；（3）自主呼吸潮氣量大于或等于4 mL/kg；（4）脈搏血氧飽和度大于90%；（5）心率小于140次/分或小于20%；（6）未發(fā)生心律失常［5］。

1.2.2脫機(jī)程序

1.2.2.1第1天（1）主管醫(yī)生、護(hù)士向患者及其家屬詳細(xì)解釋患者目前的病情，并向其解釋脫機(jī)的重要性和必要性，增加患者的視覺(jué)信息傳遞，消除其緊張、焦慮、恐懼，同時(shí)增加患者的社會(huì)支持系統(tǒng)，對(duì)家屬進(jìn)行健康宣教，使家屬和患者一起戰(zhàn)勝疾病。（2）告知患者及家屬在脫機(jī)過(guò)程中可能遇到的問(wèn)題及相關(guān)的解決辦法，強(qiáng)調(diào)一次脫機(jī)不成功不代表最終的治療效果，會(huì)實(shí)行第2次脫機(jī)訓(xùn)練，并向患者及家屬介紹成功的病例。（3）醫(yī)生、護(hù)士一起根據(jù)患者病情制訂詳細(xì)的脫機(jī)訓(xùn)練計(jì)劃，若患者清醒且在病情允許的情況下也可以參與制訂計(jì)劃，最終醫(yī)生護(hù)士制訂好脫機(jī)計(jì)劃后再次向患者及家屬解釋計(jì)劃的實(shí)施及需要其配合的相關(guān)事宜并征求其意見(jiàn)。（4）指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)脫機(jī)時(shí)的呼吸方法。

1.2.2.2第2天（1）開始執(zhí)行脫機(jī)訓(xùn)練，護(hù)士做好相關(guān)的準(zhǔn)備工作，由醫(yī)生、護(hù)士一起陪同患者完成第1次的脫機(jī)訓(xùn)練。（2）從最初的5 min開始，脫機(jī)時(shí)間滿5min后無(wú)論患者主訴是否適應(yīng)都應(yīng)使用呼吸機(jī)，以免患者呼吸疲勞影響下一次脫機(jī)；DVWR的患者由于擔(dān)心不能順利撤機(jī)，在撤機(jī)過(guò)程中，即使不適也要堅(jiān)持停機(jī)，對(duì)于該類患者，應(yīng)向其講明循序漸進(jìn)撤機(jī)的重要性，否則如造成呼吸機(jī)會(huì)使撤機(jī)更加困難［6］。（3）由于患者在治療過(guò)程中長(zhǎng)時(shí)間借助呼吸機(jī)輔助呼吸，其肺部承受的壓力減小，而人體對(duì)這種低壓力的環(huán)境會(huì)形成一種依賴［7］；在脫機(jī)過(guò)程中患者主訴可能和生命體征不相符，此時(shí)就需要醫(yī)生、護(hù)士的心理干預(yù)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)面對(duì)面對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)操作，并加以鼓勵(lì)，讓患者覺(jué)得自己恢復(fù)良好，增加其治療的信心［8］。

1.2.2.3第3天根據(jù)前1天的脫機(jī)情況，若無(wú)嚴(yán)重的病情變化則嚴(yán)格執(zhí)行制訂的脫機(jī)計(jì)劃。患者適應(yīng)脫機(jī)后在其過(guò)程中積極主動(dòng)參與其中，并自行調(diào)節(jié)自身進(jìn)行配合。讓患者及家屬知曉脫機(jī)不能一蹴而就。

1.2.3脫機(jī)過(guò)程的護(hù)理（1）在脫機(jī)過(guò)程中，DVWR患者存在很大的心理障礙。有不少患者由于治療時(shí)間長(zhǎng)，病情不斷加重，對(duì)治療徹底失去信心，在脫機(jī)中不配合，甚至放棄治療［9］。因此，在脫機(jī)過(guò)程中要不斷地鼓勵(lì)患者，讓患者有足夠的安全感。（2）經(jīng)常給予患者被動(dòng)的四肢運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)其主動(dòng)舉起雙臂做前、后、上、下的運(yùn)動(dòng)，在鍛煉呼吸肌的同時(shí)喚起患者對(duì)自主能力的渴望，并鼓勵(lì)患者完成力所能及的事情［10］。指導(dǎo)患者進(jìn)行縮唇呼吸或腹式呼吸，對(duì)無(wú)禁忌證的患者床頭抬高30°～45°。（3）在脫機(jī)過(guò)程中護(hù)理人員要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征，觀察患者的面色、甲床顏色等，注意各項(xiàng)指標(biāo)的變化情況，及時(shí)配合醫(yī)生處理各種病情變化。呼吸機(jī)需隨時(shí)處于備用狀態(tài)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

觀察組總脫機(jī)成功率為95.8%，對(duì)照組總脫機(jī)成功率為83.3%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1　兩組患者脫機(jī)效果比較［n（%）］

3　討論

隨著機(jī)械通氣理論和技術(shù)的不斷進(jìn)步和完善，呼吸機(jī)的應(yīng)用更為廣泛。有研究表明，監(jiān)護(hù)室DVWR的發(fā)生率達(dá)15%［11］。DVWR增加了患者使用呼吸機(jī)的頻率，延長(zhǎng)了呼吸機(jī)的使用時(shí)間，且DVWR會(huì)抑制患者的自主咳嗽和排痰能力，增加了肺部感染的概率，增加患者的病死率及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生率，從而導(dǎo)致廢用綜合征的發(fā)生、負(fù)性情緒的增加等。但是，從機(jī)械通氣撤離至自主呼吸的恢復(fù)是一門臨床藝術(shù)，撤機(jī)成功與否常常取決于患者的基礎(chǔ)狀況和臨床醫(yī)護(hù)人員的判斷和決策［12］。不同患者因年齡、病情、承受能力及社會(huì)背景的不同需要根據(jù)其自身情況制訂詳細(xì)的脫機(jī)訓(xùn)練計(jì)劃。在DVWR患者的脫機(jī)準(zhǔn)備階段對(duì)脫機(jī)計(jì)劃的選擇就顯得尤為重要。近年來(lái)，程序化脫機(jī)越來(lái)越受到廣大醫(yī)護(hù)人員的重視，并被廣泛地應(yīng)用于發(fā)生DVWR患者的脫機(jī)訓(xùn)練中。DVWR患者脫機(jī)時(shí)機(jī)的把握、采用何種最具針對(duì)性的方法能夠更有效地實(shí)現(xiàn)DVWR患者的脫機(jī)計(jì)劃等問(wèn)題一直是臨床醫(yī)護(hù)人員的研究重點(diǎn)和熱點(diǎn)。近年來(lái)，大量的臨床研究資料顯示，應(yīng)用程序化脫機(jī)方案，重視呼吸生理學(xué)參數(shù)評(píng)估在撤機(jī)中的應(yīng)用，可以較為及時(shí)、準(zhǔn)確地撤離呼吸機(jī)，從而取代了長(zhǎng)期以來(lái)臨床采用的憑個(gè)人經(jīng)驗(yàn)來(lái)判斷、指導(dǎo)脫機(jī)的方法，大大提高了機(jī)械通氣患者脫機(jī)拔管的成功率，有效減少了機(jī)械通氣所引起的相關(guān)并發(fā)癥，縮短了患者的住院時(shí)間，減少了住院費(fèi)用［3］。DVWR患者由于前期病情較重，使用呼吸機(jī)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，對(duì)呼吸機(jī)的撤離在生理和心理上都需要一個(gè)適應(yīng)的過(guò)程。在此過(guò)程中醫(yī)生、護(hù)士根據(jù)患者的各項(xiàng)指標(biāo)全面評(píng)估后為其制訂個(gè)體化、針對(duì)性的脫機(jī)計(jì)劃顯得尤其重要。因此，對(duì)DVWR的患者進(jìn)行程序化脫機(jī)訓(xùn)練能夠有效提高患者的脫機(jī)成功率，使患者盡早地脫離呼吸機(jī)。本研究結(jié)果顯示，觀察組脫機(jī)效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。但由于收集樣本的限制，相關(guān)的研究還有待進(jìn)一步進(jìn)行，以期為臨床提供更多治療依據(jù)。在臨床對(duì)DVWR患者的脫機(jī)過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員也需要不斷總結(jié)，以更加完善地對(duì)該類患者進(jìn)行程序化脫機(jī)訓(xùn)練。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.19.039

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