呼吸機(jī)相關(guān)性感染的預(yù)防

來(lái)源：重癥醫(yī)學(xué)

呼吸機(jī)相關(guān)性感染的預(yù)防

來(lái)源：重癥醫(yī)學(xué)

2009年，在美國(guó)估計(jì)有414萬(wàn)名患者經(jīng)急診入住ICU。入住ICU和需要機(jī)械通氣使得危重病患者易受多種增加患者發(fā)病率和死亡率的情況所影響。據(jù)報(bào)道VAP是ICU內(nèi)第二常見(jiàn)的院內(nèi)感染，但對(duì)于正在接受機(jī)械通氣的患者則是最常見(jiàn)的院內(nèi)感染。VAP的預(yù)防是本文的重點(diǎn)。

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

目前VAP被定義為接受氣管插管并開(kāi)始機(jī)械通氣至少48小時(shí)后才發(fā)生的肺炎。最初48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的肺炎通常被認(rèn)為是氣管插管前就存在的。大約一半的醫(yī)院獲得性肺炎被認(rèn)為是VAP。也就是說(shuō)，4天內(nèi)發(fā)生的VAP，為早發(fā)型VAP，通常是由抗生素敏感的病原體感染引發(fā)。晚發(fā)型VAP，即于插管超過(guò)4天后才發(fā)生的肺炎，常常是由于多重耐藥菌引起。ICU使用的抗生素總量約50%是用來(lái)治療VAP的。估計(jì)機(jī)械通氣患者的VAP發(fā)生率在9%至27%，千日感染率波動(dòng)于1.2‰至8.5‰。機(jī)械通氣的前5天預(yù)示著VAP發(fā)展的最高風(fēng)險(xiǎn)期，發(fā)生率約為3%，插管至發(fā)展為VAP平均時(shí)間為3.3天。從第5天至第10天，風(fēng)險(xiǎn)每天下降2%，此后每天下降1%。由于死亡率為可變的，早期的研究發(fā)現(xiàn)VAP的死亡率為33%至50%，但最近的研究提出VAP的死亡率預(yù)計(jì)為9%至13%。診斷標(biāo)準(zhǔn)的使用、初始經(jīng)驗(yàn)性治療、病原體的隔絕，以及合并癥都會(huì)對(duì)這些數(shù)字產(chǎn)生影響。VAP，除了發(fā)病率的增加、住院時(shí)間的延長(zhǎng)和死亡率的增加之外，也會(huì)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生影響。

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病機(jī)制

氣管內(nèi)插管的存在破壞了自然的防御機(jī)制，使病原體容易接種到下呼吸道。氣管內(nèi)插管和機(jī)械通氣促進(jìn)病原體接種并帶來(lái)發(fā)生肺炎風(fēng)險(xiǎn)的方式有多種（見(jiàn)Box1）。（Box2）提供了幾個(gè)促進(jìn)VAP發(fā)展的危險(xiǎn)因素。重復(fù)插管會(huì)使VAP的發(fā)生率增加。由于危重病患者的細(xì)胞噬菌功能受損，導(dǎo)致宿主免疫以及功能性免疫抑制，最終也對(duì)VAP的發(fā)展產(chǎn)生影響。目前認(rèn)為，T細(xì)胞、單核細(xì)胞的結(jié)合和中性粒細(xì)胞功能障礙可預(yù)測(cè)院內(nèi)感染的發(fā)生。因此，炎癥、定植、VAP三者之間形成了一個(gè)潛在的惡性循環(huán)（圖1）。

診斷

由于缺乏公認(rèn)的診斷金標(biāo)準(zhǔn)，VAP的診斷極具挑戰(zhàn)，所建議的診斷方法中還有沒(méi)有一種是具有足夠的敏感性和特異性的。僅僅按照臨床標(biāo)準(zhǔn)會(huì)使VAPs診斷遺漏約1/3。尸解研究顯示，當(dāng)把VAP的臨床診斷與尸檢結(jié)果比較時(shí)，臨床標(biāo)準(zhǔn)的敏感性只有69%，特異性也只有75%。結(jié)合臨床癥狀和體征，影像學(xué)表現(xiàn)和微生物學(xué)檢測(cè)結(jié)果，提出了一項(xiàng)簡(jiǎn)化的、容易計(jì)算的臨床評(píng)分系統(tǒng)——臨床肺部感染評(píng)分。由于缺乏客觀性，促使疾病預(yù)防控制中心召集了一個(gè)工作組。該工作組建議要對(duì)VAEs進(jìn)行監(jiān)督，而不是僅僅關(guān)注VAP（圖2）。

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防

由于VAP對(duì)發(fā)病率、死亡率，以及醫(yī)療成本有著顯著的影響，醫(yī)學(xué)研究所和醫(yī)療保健改進(jìn)研究所針對(duì)VAP的預(yù)防報(bào)道并實(shí)施了大量的預(yù)防措施。除了良好的手衛(wèi)生外，還確定了一些其它可糾正的危險(xiǎn)因素，包括：氣管內(nèi)插管和口胃管的使用、重復(fù)插管、氣管切開(kāi)術(shù)、仰臥位、胃部PH值調(diào)節(jié)劑、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，和避免使用受污染的設(shè)備和藥物（見(jiàn)Box3-5）。為了確保所有關(guān)鍵措施的執(zhí)行實(shí)施是同質(zhì)化的，把各種風(fēng)險(xiǎn)修正因素進(jìn)行了集束化整合，如：呼吸機(jī)管理束、膿毒癥管理束、ICU護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)管理束。然而，支持這些集束化的管理措施使用的證據(jù)還很有限。VAP預(yù)防的進(jìn)一步指導(dǎo)方法稍后將討論。

風(fēng)險(xiǎn)修正1：如果可能，避免插管

VAP發(fā)展的關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)因素是置入氣管內(nèi)插管。因此，盡可能去避免這種至關(guān)重要的風(fēng)險(xiǎn)因素是可以消除VAP發(fā)生的可能的。無(wú)創(chuàng)正壓通氣

（NIPPV）應(yīng)作為缺氧和高碳酸血癥呼吸衰竭患者的首選，尤其是由于慢性阻塞性肺疾病和心源性肺水腫時(shí)。有高質(zhì)量級(jí)別的證據(jù)表明，在這些情況下，首選NIPPV，代替機(jī)械通氣，可降低VAP的風(fēng)險(xiǎn)、縮短機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間、住院時(shí)間和降低死亡率。最近，在缺氧性呼吸衰竭中，經(jīng)鼻高流量濕化氧療顯示出相似的益處。但與此同時(shí)，延遲氣管插管也會(huì)增加傷害風(fēng)險(xiǎn)。因此，NIPPV或經(jīng)鼻高流量濕化氧療的患者需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，如果氧合無(wú)改善，則立即經(jīng)予氣管插管。

風(fēng)險(xiǎn)修正2：氣管內(nèi)插管和設(shè)備

在認(rèn)為氣管插管很有必要的情況下，預(yù)防的重點(diǎn)則發(fā)生變化，主要是防止分泌物誤吸以及把呼吸、消化道定植菌感染的風(fēng)險(xiǎn)降至最低。當(dāng)決定氣管插管時(shí)，首先考慮的是插管的途徑。由于經(jīng)鼻氣管插管不僅增加鼻竇炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而且還因此增加了導(dǎo)致VAP的風(fēng)險(xiǎn)，因此優(yōu)先考慮經(jīng)口氣管插管。

當(dāng)機(jī)械通氣支持很可能需要超過(guò)48-72小時(shí)，應(yīng)予以考慮使用帶有聲門下分泌物吸引裝置的氣管插管。吸引可間斷性或持續(xù)性進(jìn)行。Meta-分析表明，使用帶有聲門下分泌物吸引裝置的氣管插管大約可減少55%VAP的發(fā)生率?？蓽p少平均機(jī)械通氣使用日1.1天，以及減少ICU住院天數(shù)1.5天，但住院總天數(shù)和死亡率并無(wú)變化。使用抗生素對(duì)這一策略的影響尚不明確。盡管識(shí)別需要實(shí)施機(jī)械通氣超過(guò)48-72小時(shí)的氣管插管患者仍具有一定的困難，但是根據(jù)以上研究發(fā)現(xiàn)其存在降低成本的趨勢(shì)，故認(rèn)為其獲益還是大于風(fēng)險(xiǎn)的。所有院內(nèi)緊急氣管插管和術(shù)前氣管插管患者，都應(yīng)該被認(rèn)為是具有需要延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間的高風(fēng)險(xiǎn)患者。然而，如果重新插管僅僅是為了放置一個(gè)帶聲門下吸引裝置的氣管內(nèi)導(dǎo)管，由于更換插管的過(guò)程同樣可帶來(lái)反復(fù)插管和誤吸的所有風(fēng)險(xiǎn)，因此不鼓勵(lì)推薦。

氣管內(nèi)插管氣囊使用的材料和形狀可能也對(duì)VAP的風(fēng)險(xiǎn)構(gòu)成影響。常用的圓柱形聚氯乙烯氣囊在氣管內(nèi)會(huì)發(fā)生褶皺，為口咽部分泌物通過(guò)氣囊周圍漏入下呼吸道提供通道，增加VAP的風(fēng)險(xiǎn)。另一種圓錐形的聚氨酯氣囊，被認(rèn)為是可以有效減少分泌物滲漏的，可以聯(lián)合使用持續(xù)聲門下吸引引流分泌物。在隨后的研究中，這些新導(dǎo)管最初設(shè)計(jì)的優(yōu)點(diǎn)（用途）并沒(méi)有得到證實(shí)。

長(zhǎng)時(shí)間放置氣管內(nèi)插管可導(dǎo)致生物被膜的形成和病原體的定植。為減少生物被膜形成，已經(jīng)對(duì)涂覆銀、磺胺嘧啶銀，以及磺胺嘧啶銀加氯已定的抗菌涂層氣管內(nèi)插管進(jìn)行了嘗試。研究表明鍍銀的氣管內(nèi)導(dǎo)管是最好的。一項(xiàng)大型、多中心、隨機(jī)試驗(yàn)，納入了2003例氣管插管大于24小時(shí)的患者，結(jié)果表明使用鍍銀氣管內(nèi)插管與較低的VAP發(fā)生率相關(guān)。然而，對(duì)其它有意義的臨床結(jié)果并無(wú)改善，同時(shí)死亡率也呈增加趨勢(shì)，從而減少了鍍銀氣管插管的使用。

氣管內(nèi)插管的氣囊壓力對(duì)VAP的發(fā)生率也有影響。在氣囊壓力低于20cmH2O時(shí)，VAP的發(fā)展是呈增加趨勢(shì)的。自動(dòng)化氣囊壓力控制可降低VAP發(fā)生率，但證據(jù)不足，因?yàn)樵谝豁?xiàng)研究中表明可減少VAP發(fā)生，但在另一項(xiàng)研究中并沒(méi)有被證實(shí)，兩項(xiàng)研究均沒(méi)有發(fā)現(xiàn)對(duì)以患者為中心的預(yù)后有影響。

無(wú)需更換呼吸機(jī)回路，除非存在看得到的污染或運(yùn)行不當(dāng)。在任何固定的時(shí)間更換回路，對(duì)VAP的發(fā)生沒(méi)有影響，反而增加了醫(yī)療成本。與開(kāi)放的氣管內(nèi)吸引系統(tǒng)比較，使用封閉的吸引系統(tǒng)雖然可有效地維持PEEP，但對(duì)VAP、機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間、住院時(shí)間或死亡率，以及不確定的成本分析并沒(méi)有影響。危重病人需要機(jī)械通氣、早期與晚期氣管切開(kāi)，對(duì)重要的臨床預(yù)后也無(wú)顯著的影響，包括VAP。

風(fēng)險(xiǎn)修正3：減少鎮(zhèn)靜

有證據(jù)支持避免使用鎮(zhèn)靜劑，尤其是避免使用大劑量苯二氮卓類鎮(zhèn)靜劑，可減少呼吸機(jī)通氣時(shí)間，從而降低VAP的發(fā)生率。管理躁動(dòng)的其它策略，如：安慰、使用鎮(zhèn)痛劑鎮(zhèn)痛、丙泊酚、右美托咪定，和/或抗精神病藥，都應(yīng)優(yōu)先考慮應(yīng)用，而不是以苯二氮卓類為中心的鎮(zhèn)靜方案。對(duì)于沒(méi)有禁忌的患者，應(yīng)該考慮進(jìn)行每日鎮(zhèn)靜中斷或自發(fā)覺(jué)醒試驗(yàn)（SATs）。這已被證明可以減少平均機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間2—4天，減少鎮(zhèn)靜劑的使用量。

風(fēng)險(xiǎn)修正4：只要有可能就盡早拔管

根據(jù)VAP的定義，其根本起因是氣管插管，所以迅速安全地拔除氣管插管是我們的目標(biāo)。為了能盡早拔管，一旦判斷患者有可能，就應(yīng)該啟動(dòng)每日自主呼吸試驗(yàn)、連同減少鎮(zhèn)靜劑用量的方案和自發(fā)覺(jué)醒試驗(yàn)。要在減少鎮(zhèn)靜劑使用劑量的前提下進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)和自發(fā)覺(jué)醒試驗(yàn)，以確保患者處于最佳的精神狀態(tài)來(lái)進(jìn)行自主呼吸，這已被證明是有助于提高自主呼吸試驗(yàn)的通過(guò)的，并可以使拔管時(shí)間提早達(dá)4天。

風(fēng)險(xiǎn)修正5：早期活動(dòng)

在ICU住院期間，早期啟動(dòng)物理治療和其它調(diào)理身體的舉措可導(dǎo)致迅速拔管，減少住院時(shí)間，增加轉(zhuǎn)歸至獨(dú)立功能的可能性，并產(chǎn)生成本效益。

風(fēng)險(xiǎn)修正6：床頭抬高和患者體位

床頭抬高30-45°是所有預(yù)防VAP的集束化管理措施的一部分。在三項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，僅有1項(xiàng)報(bào)道抬高床頭降低了VAP的發(fā)生率。此研究的限定條件為，干預(yù)組和對(duì)照組床頭抬高的角度差異盡可能小。針對(duì)這些研究進(jìn)行的meta-分析顯示，45°角的半臥位對(duì)減少VAP的診斷具有重要的臨床意義。然而，在床頭抬高只有15°-30°時(shí)，則無(wú)明顯差異。這一預(yù)防策略還是很容易執(zhí)行的，它的風(fēng)險(xiǎn)極低甚至沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)，也不增加成本，還可以帶來(lái)益處。出于這一原因，此措施被認(rèn)為是VAP預(yù)防的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)。電動(dòng)床的使用，可提供連續(xù)的橫向旋轉(zhuǎn)和振蕩，可顯著地降低VAP的發(fā)生率。但是，對(duì)呼吸機(jī)使用時(shí)間和死亡率并無(wú)顯著影響。同樣的，meta-分析表明，與仰臥位比較，俯臥位對(duì)VAP的風(fēng)險(xiǎn)并無(wú)顯著影響。

風(fēng)險(xiǎn)修正7：選擇性口咽去污染

選擇性口咽去污對(duì)預(yù)防VAP的作用也已進(jìn)行了研究，但仍存有爭(zhēng)議。一些研究顯示，局部應(yīng)用抗生素來(lái)進(jìn)行選擇性口咽去污，降低死亡率達(dá)14%；來(lái)自荷蘭的一項(xiàng)隨機(jī)研究，聯(lián)合局部、口服、腸外抗生素的應(yīng)用對(duì)口咽和消化道進(jìn)行去污，降低死亡率達(dá)17%。由于對(duì)耐藥菌的恐懼和缺乏長(zhǎng)期的研究導(dǎo)致人們對(duì)這一措施缺乏了研究熱情。

風(fēng)險(xiǎn)修正8：口腔護(hù)理

已有研究表明，應(yīng)用氯已定進(jìn)行口腔護(hù)理對(duì)心臟術(shù)后患者預(yù)防術(shù)后呼吸道感染有獨(dú)特的獲益。研究表明，對(duì)非心臟術(shù)后患者也可降低肺炎的發(fā)生，但對(duì)機(jī)械通氣時(shí)間，以及住院時(shí)間或死亡率并無(wú)影響。一項(xiàng)小規(guī)模隨機(jī)對(duì)照研究表明，機(jī)械刷牙可降低VAP發(fā)生率，但對(duì)其它試驗(yàn)進(jìn)行meta-分析并未顯示有明顯的影響。

風(fēng)險(xiǎn)修正9：預(yù)防性益生菌

機(jī)械通氣患者應(yīng)用益生菌與降低VAP發(fā)生率相關(guān)；但對(duì)死亡率無(wú)顯著影響，對(duì)住院時(shí)間有不同的影響結(jié)果。因此，目前尚無(wú)充分的數(shù)據(jù)來(lái)支持我們強(qiáng)烈推薦常規(guī)應(yīng)用益生菌作為VAP的預(yù)防措施。

風(fēng)險(xiǎn)修正10：胃腸道

應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防可用到危重患者的治療中來(lái)；但不推薦用于VAP的預(yù)防。對(duì)降低死亡率沒(méi)有益處，對(duì)VAP的發(fā)病率或住院時(shí)間也無(wú)影響。在接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者中，實(shí)際上應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防可能增加死亡率和VAP的風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，人們一直擔(dān)心高胃殘余量可能會(huì)導(dǎo)致嘔吐或誤吸。出于這個(gè)原因，許多ICU病房定期評(píng)估胃殘余量。Reignier和同事在一隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，比較了胃殘余量的測(cè)定與胃反流/嘔吐的檢測(cè)是否一致，觀測(cè)表明二者對(duì)VAP發(fā)生率、機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間、住院時(shí)間或死亡率影響并無(wú)臨床顯著性差異。在入住ICU48小時(shí)內(nèi)就實(shí)施腸外營(yíng)養(yǎng)與院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)的增加是相關(guān)的。因此，不作鼓勵(lì)推薦的，尤其是在試圖預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性感染方面。

呼吸機(jī)相關(guān)性氣管支氣管炎

VAT是一個(gè)演變而來(lái)的概念。VAT和VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)有所重疊。

主要區(qū)別是，VAT發(fā)生在VAP開(kāi)始之前，和胸部X線片新發(fā)的持續(xù)性滲出病灶無(wú)關(guān)。因此，提出了一個(gè)問(wèn)題，針對(duì)VAT是否可通過(guò)霧化或腸外應(yīng)用抗生素，從而預(yù)防VAP呢？從獲得的數(shù)據(jù)分析表明，VAT的發(fā)生概率大約為11.5%。腸道去污染不能預(yù)防VAT。VAT的抗生素治療可能并不能對(duì)死亡率產(chǎn)生影響，但是否存在降低VAP發(fā)生的可能性，還需要大型的、設(shè)計(jì)更精良的研究來(lái)證實(shí)。

其他觀點(diǎn)

護(hù)士與患者的比例和醫(yī)療服務(wù)人員疲勞都可能影響VAP的發(fā)生率。護(hù)士與患者比例的重要性早已被認(rèn)識(shí)?；谧C據(jù)表明，工作量超出了現(xiàn)有護(hù)士與患者比例的強(qiáng)度時(shí)，與VAP和其它不良預(yù)后的增加是密切相關(guān)的。VAP預(yù)防方案的實(shí)施包括口腔護(hù)理、患者的體位，需要醫(yī)療服務(wù)人員在床旁花更多的時(shí)間。有建議表明，醫(yī)療服務(wù)人員也可通過(guò)工作時(shí)接觸床旁污染的工作服、約束帶、手機(jī)和其他物品等影響感染率。尚缺乏重要的數(shù)據(jù)或試驗(yàn)來(lái)排除這些建議。

在VAP的發(fā)生方面，缺乏VAE（呼吸機(jī)相關(guān)性事件）預(yù)防策略的數(shù)據(jù)。VAE的預(yù)防，以及潛在的VAE預(yù)防策略，如采用小潮氣量通氣、限制性液體復(fù)蘇和限制性輸注血制品，都有利于VAP的預(yù)防。相似地，再次喚起對(duì)負(fù)壓呼吸機(jī)（讀到老鐵肺呼吸機(jī)時(shí)）的興趣，想必可能沒(méi)有氣管插管和潛在的降低呼吸機(jī)相關(guān)性并發(fā)癥的問(wèn)題。

總結(jié)

經(jīng)氣管插管接受呼吸機(jī)通氣的患者中發(fā)生VAE的風(fēng)險(xiǎn)大約是30%—50%。迄今為止，認(rèn)為最常見(jiàn)的問(wèn)題就是菌群的改變和隨后發(fā)生的感染。VAE可導(dǎo)致VAT和/或VAP。預(yù)防VAP最理想的方式是避免進(jìn)行氣管插管和應(yīng)用呼吸機(jī)通氣。一旦患者接受了氣管插管，并應(yīng)用呼吸機(jī)通氣，此時(shí)降低其VAT和VAP發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素修正措施有：抬高床頭、口腔護(hù)理、優(yōu)化鎮(zhèn)靜、早期活動(dòng)和盡早拔管。此外，還包括洗手、聲門下吸引、和深靜脈血栓的預(yù)防，最好是把這些措施當(dāng)做呼吸機(jī)集束化管理一部分。