腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)治療甲狀腺癌的臨床效果對(duì)比

康鵬喜，潘有為，狄寶山，萬(wàn)學(xué)杰，吳瓊慧，陳葛舒逸

（1.天水市武山縣醫(yī)院，甘肅 天水741300；2.甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州730000；3.蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州730000；4.蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州730000）

腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)治療甲狀腺癌的臨床效果對(duì)比

康鵬喜1，潘有為1，狄寶山2，萬(wàn)學(xué)杰3，吳瓊慧3，陳葛舒逸4

（1.天水市武山縣醫(yī)院，甘肅 天水741300；2.甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州730000；3.蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州730000；4.蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州730000）

比較腔鏡與傳統(tǒng)開(kāi)放治療甲狀腺癌的臨床療效。對(duì)2014年11月—2016年1月間于甘肅省人民醫(yī)院進(jìn)行腔鏡與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)治療甲狀腺癌病例共60例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中腔鏡組24例，傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)組36例，對(duì)上述2組病例作同期對(duì)照研究。結(jié)果2組病例在年齡、性別、手術(shù)種類(lèi)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腔鏡組的手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、住院時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥均優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)組，但在術(shù)后引流量、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的數(shù)量和手術(shù)時(shí)間方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腔鏡治療甲狀腺癌具有創(chuàng)傷輕，恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后生存質(zhì)量也優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)組。

腔鏡；開(kāi)放手術(shù)；甲狀腺癌

甲狀腺癌是甲狀腺組織的癌變，是一種常見(jiàn)的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤，約占甲狀腺疾病的4%，其中女性多發(fā)［1，2］。有研究結(jié)果顯示，20世紀(jì)80年代以來(lái)，甲狀腺癌的發(fā)病率快速增長(zhǎng)，2000年后，發(fā)病率進(jìn)一步加快，成為惡性腫瘤中發(fā)病速度增長(zhǎng)最快的疾病之一。大多數(shù)甲狀腺癌的分化程度較低，表現(xiàn)為分化型甲狀腺癌，其中有80%為乳頭狀甲狀腺癌［3，4］。乳頭狀甲狀腺癌的惡性程度低，分化良好，且發(fā)展緩慢，手術(shù)治療效果較好，但是淋巴結(jié)易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移［5，6］。

1996年，美國(guó)Gagner等成功應(yīng)用腔鏡手術(shù)成功完成了甲狀旁腺次全切除術(shù)。1997年，意大利普外科醫(yī)師Hüscher等［7］完成了腔鏡下右側(cè)甲狀腺腺葉切除術(shù)。自此，腔鏡手術(shù)逐漸推廣開(kāi)來(lái)并引入國(guó)內(nèi)［8］。2001年，仇明教授完成了我國(guó)第一例腔鏡甲狀腺手術(shù)。目前，腔鏡甲狀腺癌手術(shù)在我國(guó)已開(kāi)展十余年，開(kāi)展的醫(yī)院也越來(lái)越多，病例數(shù)迅速增加，適應(yīng)證也在不斷擴(kuò)大［9］。但是，當(dāng)前國(guó)內(nèi)關(guān)于甲狀腺癌的手術(shù)治療方法多樣，特別是針對(duì)分化型甲狀腺癌的治療并無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，主要遵循國(guó)外指南或是臨床經(jīng)驗(yàn)，在一定程度上為患者的治療帶來(lái)了極大的不確定性［10］。本研究通過(guò)收集2014年11月—2016年1月甘肅省人民醫(yī)院醫(yī)院收治的采用傳統(tǒng)手術(shù)或是全腔鏡手術(shù)治療的乳頭狀甲狀腺癌患者的臨床病例資料，比較分析不同手術(shù)方式的臨床治療效果，為臨床實(shí)踐提供科學(xué)、合理的參考意見(jiàn)。

1　資料與方法

1.1一般資料

2015年4月-2016年1月天水市武山縣醫(yī)院共收分化型甲狀腺癌患者60例，其中女性42例，男性18例。所有患者經(jīng)病理診斷均證實(shí)為甲狀腺癌，病理類(lèi)型為分化型甲狀腺癌，且術(shù)前未行局部放射性核素治療的患者。根據(jù)患者意愿決定手術(shù)方式，其中36例患者行傳統(tǒng)手術(shù)治療（對(duì)照組），年齡為25-53歲，平均年齡為35±3.2歲；24例患者行腔鏡手術(shù)治療（觀(guān)察組）年齡為18-50歲，平均年齡為32±4.5歲。兩組患者在年齡、性別上均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

1.2手術(shù)方法

所有患者各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備完善，均采用氣管內(nèi)插管全身麻醉。采取仰臥位，頸部處于稍過(guò)伸位置，肩下墊高，常規(guī)消毒鋪巾。對(duì)照組采用傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)，在頸部皮紋做一6～8cm的弧形手術(shù)切口，逐層游離皮下脂肪、切斷頸闊肌，分離假被膜，暴露腺體后行腫物完整切除，頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃時(shí)沿患側(cè)延長(zhǎng)切口至頜下腺區(qū)，進(jìn)行患側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃，術(shù)后常規(guī)止血、引流及縫合。觀(guān)察組行全腔鏡手術(shù)，采用胸乳入路，沿雙側(cè)乳暈處各開(kāi)0.5cm的小切口。置入Trocar，胸骨前正中偏右開(kāi)1cm的切口，深達(dá)深筋膜，使用50mL注射器向切口內(nèi)注入“膨脹液”100～200mL（腎上腺素：生理鹽水=1∶500），使用無(wú)損傷剝離棒進(jìn)入切口皮下層，朝頸部方向呈“扇形”逐層鈍性分離，建立皮下隧道與手術(shù)空間，并盡可能擠出“膨脹液”后，置入trocar及30°腔鏡，后沖入CO2維持壓力在4～6mmHg（1mmHg=0.133kpa）。應(yīng)用超聲刀逐層打開(kāi)頸白線(xiàn)及甲狀腺假被膜，暴露整個(gè)甲狀腺，注意保護(hù)喉返神經(jīng)及甲狀旁腺，顯露頸總動(dòng)脈及頸內(nèi)靜脈，完整切除腫瘤；行頸部淋巴結(jié)清掃時(shí)，頭偏向健側(cè)，并行患側(cè)鎖骨上約1.0cm的小切口，在腔鏡顯示器監(jiān)視下，建立穩(wěn)定操作視野后，使用超聲刀逐層分離皮下組織，在頸部范圍上達(dá)頜下腺，兩側(cè)達(dá)胸鎖乳突肌外側(cè)緣，下至鎖骨上，暴露頸內(nèi)靜脈全程，保護(hù)迷走神經(jīng)、副神經(jīng)及頸總動(dòng)脈，分別清掃ⅡA、Ⅲ、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)及脂肪組織，沖洗術(shù)野，止血徹底，引流管引出體外，可吸收線(xiàn)逐層縫合切口。

1.3觀(guān)察指標(biāo)

兩組手術(shù)切口的長(zhǎng)度，手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)后引流量，住院時(shí)間，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)，術(shù)后疼痛評(píng)分及術(shù)后并發(fā)癥等情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

對(duì)兩組數(shù)據(jù)使用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，（經(jīng)方差齊性檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)采用秩和檢驗(yàn)），以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

與傳統(tǒng)手術(shù)相比，腔鏡組的手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量及住院時(shí)間均優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但在術(shù)后引流量和中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的數(shù)量上，兩組并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P＞0.05），雖然對(duì)照組的手術(shù)時(shí)間要低于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)組，但兩組差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見(jiàn)表1）。

表1　兩組手術(shù)指標(biāo)比較

2.2術(shù)后疼痛評(píng)分

根據(jù)視覺(jué)模擬評(píng)分法（visualanaloguescale，VAS）分別對(duì)患者術(shù)后第1d，第3d及第5d進(jìn)行疼痛評(píng)分。結(jié)果顯示，在術(shù)后第1、3d，觀(guān)察組24例患者的疼痛評(píng)分要比對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），但術(shù)后第5d，隨時(shí)間增加患者的痛覺(jué)程度越來(lái)越低，疼痛評(píng)分也逐漸下降，結(jié)果顯示兩組患者在術(shù)后第5d的疼痛評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）（見(jiàn)表2）。

表2　兩組患者術(shù)后疼痛評(píng)分比較

2.3兩組術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生率

本研究中腹腔鏡組出現(xiàn)并發(fā)癥2例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.3%，其中暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷1例，低鈣血癥1例；傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)組出現(xiàn)并發(fā)癥6例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為16.7%，其中暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷2例，低鈣血癥1例，聲音嘶啞1例。結(jié)果顯示，腹腔鏡組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率要顯著低于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.38，P＜0.05）。

3　討論

甲狀腺疾病作為一種年輕女性常見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病，外科手術(shù)治療是一種安全有效的方式，治愈率高，死亡率低。目前國(guó)內(nèi)主要的手術(shù)方式是傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)和全腔鏡下的甲狀腺手術(shù)［9］。傳統(tǒng)甲狀腺切除術(shù)最早由Kocher教授創(chuàng)立［11］，它是所有甲狀腺手術(shù)的基礎(chǔ)，手術(shù)過(guò)程中術(shù)野暴露清楚，手術(shù)操作方便，至今仍被大多數(shù)外科手術(shù)醫(yī)生沿用。但是傳統(tǒng)的甲狀腺手術(shù)的切口較大，愈合后在頸部會(huì)留有5～10cm的手術(shù)瘢痕，同時(shí)部分患者會(huì)有頸前皮膚感覺(jué)異樣及吞咽不適等，影響了患者美觀(guān)及日常生活，甚至造成較大的心理負(fù)擔(dān)［12］。隨著腔鏡技術(shù)的不斷推廣及深入發(fā)展，目前國(guó)內(nèi)越來(lái)越多的外科醫(yī)生開(kāi)始探索腔鏡甲狀腺手術(shù)，并取得良好效果［6，13］。Dusan［14］等報(bào)道，腔鏡下甲狀腺手術(shù)方式靈活，可以操作的手術(shù)空間較大，通過(guò)超聲刀技術(shù)對(duì)組織進(jìn)行切割，止血等對(duì)患者神經(jīng)、肌肉等組織損傷較輕，因手術(shù)應(yīng)激產(chǎn)生的各種炎性因子釋放相對(duì)較少。同時(shí)有研究結(jié)果顯示，腔鏡甲狀腺手術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)在創(chuàng)傷程度及對(duì)機(jī)體免疫功能的影響上并無(wú)差異［15，16，17］。而腔鏡甲狀腺手術(shù)的將手術(shù)的切口縮小并位于非常隱蔽的位置，真正做到了頸部無(wú)瘢痕，同時(shí)腔鏡手術(shù)術(shù)后恢復(fù)快，吞咽不適感減少，逐漸受到越來(lái)越多的患者認(rèn)可［18，19］。本研究通過(guò)回顧我院近期納入的甲狀腺癌患者病例資料，發(fā)現(xiàn)腔鏡下甲狀腺切除術(shù)在手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量及住院時(shí)間均優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)組，術(shù)后第1天、第3天的疼痛評(píng)分也顯著低于行傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)的患者，同時(shí)在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率上，腔鏡甲狀腺手術(shù)也占有明顯優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，經(jīng)胸乳暈入路胸腔鏡下甲狀腺切除術(shù)治療甲狀腺癌作為一種新型的技術(shù)，具有術(shù)中出血少、住院時(shí)間短、術(shù)后疼痛輕同時(shí)兼具美容效果明顯等特點(diǎn)，正逐漸成為甲狀腺外科手術(shù)方式的重要選擇之一。本研究通過(guò)回顧性研究對(duì)比了傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)與腔鏡手術(shù)在治療甲狀腺癌患者中的優(yōu)勢(shì)，為甲狀腺癌手術(shù)方式的選擇提供了合理的參考意見(jiàn)，但是本研究樣本量較小，存在一定的局限性，因此針對(duì)腔鏡下甲狀腺切除術(shù)的治療效果還有待大樣本的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)?zāi)軌蚣右则?yàn)證。

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