實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)典型病例分析題庫(kù)的構(gòu)建*

陳　敏，張　燕，陳　鳴，鄧少麗，唱　凱

(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所檢驗(yàn)科，重慶 400042)

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·醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)教育·

實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)典型病例分析題庫(kù)的構(gòu)建*

陳敏，張燕，陳鳴，鄧少麗，唱?jiǎng)P△

(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所檢驗(yàn)科，重慶 400042)

以檢驗(yàn)報(bào)告單展開(kāi)病例討論的教學(xué)模式極大提高了實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的教學(xué)效果，現(xiàn)闡述構(gòu)建實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)典型病例分析題庫(kù)必要性的基礎(chǔ)上，介紹分析題庫(kù)的構(gòu)建過(guò)程，指出分析題庫(kù)的構(gòu)建對(duì)提高實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教學(xué)質(zhì)量的重要作用。

實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)；典型病例；分析題庫(kù)

實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要組成部分，也是疾病診斷的依據(jù)和疾病治療的前提。因此，實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)是聯(lián)系基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的橋梁，學(xué)好實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)是醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床學(xué)習(xí)的金鑰匙[1]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在飛速發(fā)展，實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的發(fā)展也是日新月異，檢測(cè)技術(shù)不斷更新?lián)Q代，檢驗(yàn)方法不斷改進(jìn)，實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教學(xué)內(nèi)容也不斷拓新和拓寬。如何進(jìn)一步培養(yǎng)學(xué)生的實(shí)踐能力和創(chuàng)新思維，各大醫(yī)學(xué)院校都在進(jìn)行探索和改革。典型病例分析題庫(kù)是實(shí)現(xiàn)教學(xué)質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化的重要手段，現(xiàn)對(duì)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)典型病例分析題庫(kù)建設(shè)的必要性和構(gòu)建過(guò)程進(jìn)行探討[2]。

1　構(gòu)建實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)典型病例分析題庫(kù)的必要性

實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)是高等醫(yī)學(xué)院校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的必修課程，是將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)結(jié)合的紐帶學(xué)科，是從實(shí)驗(yàn)室檢查的角度反映機(jī)體功能狀態(tài)、病理變化和病因，從而應(yīng)用于疾病的診斷、診療和療效觀察等方面的學(xué)科，也是進(jìn)入臨床課程學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)。實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教學(xué)內(nèi)容不僅涵蓋了臨床血液、臨床生化、臨床免疫和微生物檢測(cè)，還包括疾病的常用實(shí)驗(yàn)檢測(cè)和常見(jiàn)疾病的實(shí)驗(yàn)檢測(cè)，教學(xué)要求掌握實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目的檢測(cè)方法、參考值和臨床意義，所以學(xué)生在學(xué)習(xí)時(shí)感覺(jué)內(nèi)容枯燥繁瑣、概念抽象難懂[3]。且實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)在飛速發(fā)展，涌現(xiàn)出許多新技術(shù)、新方法、新項(xiàng)目，如流式細(xì)胞術(shù)、基因芯片等，目前實(shí)驗(yàn)診斷教學(xué)課程知識(shí)與臨床實(shí)際情況脫節(jié)致使學(xué)生難上加難，達(dá)不到理想的教學(xué)效果。

該院實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教研室從2012年開(kāi)始實(shí)施“案例教學(xué)法”，以分析檢驗(yàn)報(bào)告單為線，展開(kāi)從癥狀、診斷到治療觀察各檢驗(yàn)指標(biāo)動(dòng)態(tài)變化的病例討論，調(diào)動(dòng)學(xué)生積極思考與主動(dòng)參與意識(shí)，引導(dǎo)學(xué)生解決臨床常見(jiàn)問(wèn)題，訓(xùn)練學(xué)生的臨床思維能力。面對(duì)1例具體的病例，學(xué)生通過(guò)分析、討論臨床資料，擬開(kāi)檢驗(yàn)檢查單，并指出開(kāi)具的檢驗(yàn)項(xiàng)目的臨床意義、標(biāo)本采集和運(yùn)輸要求、檢測(cè)原理和方法、參考值范圍等，最后根據(jù)檢測(cè)結(jié)果對(duì)疾病進(jìn)行初步判斷，以及后續(xù)還應(yīng)開(kāi)展哪些特殊項(xiàng)目的檢查[4]。這種以病例討論展開(kāi)講解的教學(xué)模式，以培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力為核心，讓學(xué)生更容易理解實(shí)驗(yàn)室檢查的臨床診斷意義，使醫(yī)學(xué)生除了掌握基本的操作技能外，更重要是提高學(xué)生們?cè)u(píng)價(jià)檢驗(yàn)項(xiàng)目時(shí)緊密結(jié)合臨床情況進(jìn)行具體分析的能力。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的嘗試，這種教學(xué)模式也存在不足之處：檢驗(yàn)報(bào)告單選擇的覆蓋面、難度系數(shù)及科學(xué)性等方面缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，隨意性較大，導(dǎo)致教師之間的教學(xué)素材參差不齊、琳瑯滿目，未形成一套全面、系統(tǒng)的教學(xué)資源。所以要有效地提高《實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)》課程的教學(xué)質(zhì)量，建立一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化、覆蓋范圍全面、動(dòng)態(tài)可更新的實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)典型病例分析題庫(kù)具有不可估量的作用。

2　實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)典型病例分析題庫(kù)構(gòu)建過(guò)程

2.1制定分析題庫(kù)編寫大綱課程教學(xué)大綱是指導(dǎo)課程教學(xué)的綱領(lǐng)性文件，是開(kāi)展教學(xué)的基本依據(jù)。實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)典型病例分析題庫(kù)編寫大綱應(yīng)依據(jù)人民衛(wèi)生出版社出版發(fā)行的《實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)》教學(xué)大綱制定，在不改變?cè)\斷學(xué)原體系的基礎(chǔ)上，加入了實(shí)驗(yàn)診斷的路徑和病例等內(nèi)容，合理分布知識(shí)點(diǎn)，突出重難點(diǎn)，加強(qiáng)不同教學(xué)內(nèi)容的銜接，進(jìn)一步培養(yǎng)學(xué)生的實(shí)踐能力和創(chuàng)新思維，有利于學(xué)生的可持續(xù)性發(fā)展[5]。根據(jù)大綱要求劃分教學(xué)模塊，根據(jù)診斷需要，介紹相關(guān)檢驗(yàn)項(xiàng)目，闡明其項(xiàng)目的臨床應(yīng)用指征、標(biāo)本采集注意事項(xiàng)、常用檢測(cè)手段與參數(shù)、參考區(qū)間和臨床意義。

2.2規(guī)范收集、篩選實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)典型病例利用醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)和實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)(LIS)按照基本完整的結(jié)構(gòu)，篩選臨床典型病例和檢驗(yàn)報(bào)告單，并進(jìn)行分類整理，形成一個(gè)綜合性分析題庫(kù)[6]。如腎病診斷類(腎功類)的尿常規(guī)，生化檢測(cè)包括尿素、肌酐、尿酸、微球蛋白等；心肌損傷標(biāo)志物類的肌酸激酶同工酶、心肌肌鈣蛋白、肌紅蛋白，以及最新心肌缺血標(biāo)志物——缺血修飾清蛋白等。見(jiàn)圖1。

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圖1實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)典型病例分析題庫(kù)結(jié)構(gòu)

2.3針對(duì)病例分析提出的問(wèn)題及解答對(duì)典型病例分析題庫(kù)中的每一例病例和檢驗(yàn)報(bào)告單進(jìn)行分析，提出以下問(wèn)題并給出參考答案：(1)哪些檢驗(yàn)結(jié)果異常，對(duì)某一項(xiàng)目異常結(jié)果提出哪些疾病可能引起該檢驗(yàn)結(jié)果的異常，當(dāng)然除了疾病導(dǎo)致結(jié)果異常外，要考慮到其他因素也會(huì)對(duì)結(jié)果有影響，如標(biāo)本的性狀：溶血、脂血、黃疸等，結(jié)合患者實(shí)際臨床情況：輸液、輸血等，以及由于檢測(cè)方法學(xué)原理的問(wèn)題藥物也會(huì)有一定的影響，如大量服用維生素C會(huì)導(dǎo)致尿隱血、尿糖、尿酮體及亞硝酸鹽假陰性。(2)檢驗(yàn)項(xiàng)目之間存在的關(guān)聯(lián)性，如乙型肝炎兩對(duì)半檢測(cè)結(jié)果和乙型肝炎DNA檢測(cè)結(jié)果之間的聯(lián)系。(3)特殊項(xiàng)目標(biāo)本的采集、儲(chǔ)藏和運(yùn)送要求，如血培養(yǎng)的采集要求嚴(yán)格執(zhí)行3步法進(jìn)行皮膚消毒：75%乙醇擦拭30 s以上、1%～2%碘酊作用30 s或10%碘伏作用60 s、75%乙醇脫碘，血培養(yǎng)瓶需常溫儲(chǔ)藏，標(biāo)本立即送檢。(4)面對(duì)某些檢驗(yàn)項(xiàng)目的檢測(cè)結(jié)果給出的提示，可以進(jìn)行哪些其他項(xiàng)目的檢測(cè)來(lái)支持這一判斷，各種疾病的鑒別診斷又需要什么特殊的檢測(cè)項(xiàng)目。如區(qū)分缺鐵性貧血和珠蛋白生成障礙性貧血，要根據(jù)血常規(guī)報(bào)告提示再進(jìn)行貧血全套檢測(cè)或珠蛋白生成障礙性貧血基因檢測(cè)，最后達(dá)到診斷疾病的目的[7-8]。

2.4實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)典型病例分析題庫(kù)的更新學(xué)科知識(shí)始終都在發(fā)展變化，特別是醫(yī)學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，所以實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)典型病例分析題庫(kù)的建設(shè)也是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程，隨著教學(xué)計(jì)劃的調(diào)整、課程體系改革、學(xué)科技術(shù)的更新，應(yīng)不斷修改、刪減或補(bǔ)充部分病例分析，尤其是學(xué)科前沿部分知識(shí)，要保持與臨床實(shí)際運(yùn)用情況相吻合。分析題庫(kù)的使用原則應(yīng)該遵循“邊使用邊更新維護(hù)”的原則，以保證分析題庫(kù)的完整性和先進(jìn)性。

3　實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)典型病例分析題庫(kù)的作用

實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)典型病例分析題庫(kù)的構(gòu)建使枯燥、抽象的教學(xué)內(nèi)容形象化、具體化，從而達(dá)到提高教學(xué)質(zhì)量的目的，對(duì)“教”與“學(xué)”2個(gè)方面都起到積極的作用。

3.1激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣以往枯燥的“填鴨式”教學(xué)時(shí)代過(guò)去了，典型病例分析題庫(kù)以檢驗(yàn)報(bào)告單為媒介，讓臨床信息進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室，進(jìn)入課堂，使教學(xué)內(nèi)容豐富起來(lái)；以病例分析為導(dǎo)體，從臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)檢測(cè)到疾病治療，極大地拓展了學(xué)生的思維空間，使教學(xué)氣氛活躍起來(lái)。病例分析討論式教學(xué)方法，不再局限于“實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目-參考值-臨床意義”教學(xué)模式，學(xué)生在掌握基本操作技能之余，讓學(xué)生以臨床的角度分析實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目，開(kāi)什么檢驗(yàn)申請(qǐng)單、怎樣看檢驗(yàn)報(bào)告單、如何用檢驗(yàn)結(jié)果分析問(wèn)題和解決問(wèn)題，訓(xùn)練學(xué)生的臨床思維能力。通過(guò)這種互動(dòng)的方式，極大地提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力。

3.2提高教師的綜合能力典型病例分析題庫(kù)的教學(xué)方式，要求教師不僅要掌握扎實(shí)的實(shí)驗(yàn)理論基礎(chǔ)，更要擁有熟練的臨床經(jīng)驗(yàn)，要做到不同學(xué)科間的知識(shí)融會(huì)貫通。教師在講授病例時(shí)，要指出相似檢驗(yàn)項(xiàng)目臨床意義的區(qū)別，要明確檢驗(yàn)項(xiàng)目的敏感性和特異性，更要分析檢驗(yàn)項(xiàng)目的關(guān)聯(lián)性[9-10]。在講解檢驗(yàn)報(bào)告單時(shí)，不僅要從疾病的發(fā)生、發(fā)展入手，還要從檢驗(yàn)結(jié)果反映疾病的診療和療效。這種教學(xué)形式，對(duì)教師的專業(yè)素養(yǎng)有了更高的要求，促使教師提高自己的綜合教學(xué)能力；為了跟上學(xué)科的新技術(shù)、新項(xiàng)目，教師也需通過(guò)學(xué)習(xí)來(lái)拓寬自己知識(shí)面；同時(shí)，這也是加強(qiáng)教師之間進(jìn)行交流學(xué)習(xí)的一個(gè)機(jī)會(huì)，是一個(gè)共同學(xué)習(xí)和提高的過(guò)程。

3.3加強(qiáng)理論與實(shí)際的聯(lián)系以病例為指導(dǎo)，引導(dǎo)學(xué)生用檢驗(yàn)項(xiàng)目解決臨床問(wèn)題，將理論知識(shí)與臨床情況緊密結(jié)合，使學(xué)生認(rèn)識(shí)到實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)與臨床相聯(lián)系的重要性。結(jié)合臨床病例相關(guān)的檢驗(yàn)項(xiàng)目，做到理論與實(shí)際相融合，基礎(chǔ)與臨床相結(jié)合，通過(guò)分析臨床癥狀的改變引起檢驗(yàn)結(jié)果的變化，更清晰地掌握檢驗(yàn)項(xiàng)目的臨床意義；分析常見(jiàn)檢驗(yàn)結(jié)果影響因素，讓學(xué)生更直觀地理解分析前、分析中、分析后的影響因素；分析檢驗(yàn)報(bào)告單，讓學(xué)生把參考值范圍運(yùn)用得更加熟練。這種注重理論與臨床之間的交叉滲透、相融相通,使學(xué)生對(duì)臨床常見(jiàn)疾病的常見(jiàn)癥狀、實(shí)驗(yàn)診斷、影響因素、治療方法等有更清晰地認(rèn)識(shí)，也為醫(yī)學(xué)生邁向臨床奠定了一個(gè)堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

4　結(jié)　　語(yǔ)

標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)典型病例分析題庫(kù)的建設(shè)，能在教學(xué)大綱的指導(dǎo)下保持實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)課程的完整性，同時(shí)能在教學(xué)的深度上、體系上和范圍上有所加強(qiáng)，將極大地緩解實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教學(xué)需求與教學(xué)資源相對(duì)短缺之間的矛盾，完善院所教學(xué)資源，并有利于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力，激發(fā)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，提高實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的教學(xué)效果。但是典型病例分析題庫(kù)的構(gòu)建是一個(gè)長(zhǎng)期、系統(tǒng)的工程，教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)手段在不斷地更新和發(fā)展，網(wǎng)絡(luò)技術(shù)和多媒體技術(shù)更是日新月異，應(yīng)及時(shí)更新及補(bǔ)充病例素材，不斷完善以發(fā)揮其最大功效。

[1]周迎春，李麗，吳婉青，等．從檢驗(yàn)報(bào)告展開(kāi)病歷討論新模式在實(shí)驗(yàn)診斷教學(xué)中的應(yīng)用[J]．中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2007，11(10)：1411-1412．

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第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所教育研究項(xiàng)目(50212-2432)。

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10.3969/j.issn.1673-4130.2016.19.068

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1673-4130(2016)19-2801-02

2016-02-20

2016-06-15)