基于智能終端的照護(hù)保險(xiǎn)服務(wù)管理系統(tǒng)的架構(gòu)設(shè)計(jì)

何伯祥

摘要：一種基于智能終端的照護(hù)保險(xiǎn)服務(wù)管理系統(tǒng)，與社保系統(tǒng)連接的照護(hù)保險(xiǎn)服務(wù)管理服務(wù)器通過網(wǎng)絡(luò)加密方式連接評(píng)定智能端、服務(wù)機(jī)構(gòu)智能端、稽核智能端、服務(wù)人員智能端和服務(wù)對(duì)象智能端；評(píng)定智能端，用于采集評(píng)定信息和資料；服務(wù)機(jī)構(gòu)智能端，用于與服務(wù)對(duì)象進(jìn)行服務(wù)簽約、服務(wù)管理、費(fèi)用結(jié)算；稽核智能端，用于稽查評(píng)定與服務(wù)過程的規(guī)范性，核實(shí)評(píng)定結(jié)論與服務(wù)記錄的準(zhǔn)確性；服務(wù)人員智能端，用于服務(wù)人員進(jìn)行現(xiàn)場簽到并記錄服務(wù)情況，采集服務(wù)追溯資料；服務(wù)對(duì)象智能端，用于提交資格申請(qǐng)，對(duì)服務(wù)情況進(jìn)行確認(rèn)，對(duì)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。運(yùn)用智能終端在現(xiàn)場隨時(shí)查閱系統(tǒng)中相關(guān)資料，提升服務(wù)質(zhì)量；及時(shí)采集信息，提高工作效率。

關(guān)鍵詞：智能終端；保險(xiǎn)服務(wù)；管理系統(tǒng)；架構(gòu)設(shè)計(jì)

中圖分類號(hào)：TP311 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1009-3044（2016）18-0063-03

隨著人口老齡化，各地都在研究將長期失能人員日常生活護(hù)理和照料納入制度保障范圍。根據(jù)照護(hù)保險(xiǎn)的特點(diǎn)，需要對(duì)照護(hù)保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)者進(jìn)行生活活動(dòng)能力評(píng)定以確認(rèn)其享受待遇資格，被照護(hù)對(duì)象可以入駐定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)接受集中照護(hù)，也可以居家接受上門照護(hù)服務(wù)。

照護(hù)保險(xiǎn)與傳統(tǒng)社會(huì)保險(xiǎn)不同點(diǎn)在于更強(qiáng)調(diào)服務(wù)，傳統(tǒng)的窗口式辦理、現(xiàn)場收集信息后期錄入結(jié)果、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)接口的信息交互方式以及服務(wù)對(duì)象未參與服務(wù)的確認(rèn)與評(píng)價(jià)過程，不能滿足照護(hù)保險(xiǎn)對(duì)服務(wù)質(zhì)量的高要求，以及工作效率的要求。

隨著移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)與智能終端技術(shù)的發(fā)展，已經(jīng)在改變我們的工作與生活方式。本文提出基于智能終端的照護(hù)保險(xiǎn)服務(wù)管理系統(tǒng)及方法，運(yùn)用智能移動(dòng)終端，在現(xiàn)場隨時(shí)查閱參保人的參保、病歷、生活活動(dòng)能力評(píng)定、服務(wù)記錄等信息資料，更好地做好服務(wù)，同時(shí)在現(xiàn)場及時(shí)準(zhǔn)確地采集能力評(píng)定與照護(hù)服務(wù)的現(xiàn)場信息資料，提高工作效率、提升數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，有效防止騙保行為的發(fā)生，保證基金安全。

1 系統(tǒng)結(jié)構(gòu)

基于智能終端的照護(hù)保險(xiǎn)服務(wù)管理系統(tǒng)包括與社保系統(tǒng)連接的照護(hù)保險(xiǎn)服務(wù)管理服務(wù)器，照護(hù)保險(xiǎn)服務(wù)管理服務(wù)器通過網(wǎng)絡(luò)加密方式連接評(píng)定智能端、服務(wù)機(jī)構(gòu)智能端、稽核智能端、服務(wù)人員智能端和服務(wù)對(duì)象智能端，不同的角色使用裝載相關(guān)照護(hù)保險(xiǎn)服務(wù)應(yīng)用的智能終端進(jìn)行操作，智能終端可以通過移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)或者無線網(wǎng)與系統(tǒng)進(jìn)行通信和數(shù)據(jù)交互，智能終端可以為手機(jī)、平板電腦或者社保專用智能終端。

社保專用智能終端包括網(wǎng)絡(luò)模塊、身份證讀取模塊、社?？ㄗx取模塊、GPS定位模塊、指紋識(shí)別模塊、人臉識(shí)別模塊、聲音及視頻采集裝置，可以支持身份證識(shí)別、社?？ㄩ喿x、指紋識(shí)別、人臉識(shí)別、GPS定位、采集聲音和視頻等數(shù)據(jù)。采用社保專用智能終端在現(xiàn)場采集信息時(shí)，包括采集數(shù)據(jù)、拍照、視頻、錄音時(shí)，同時(shí)采集記錄GPS定位信息與時(shí)間信息。并且必須是現(xiàn)場拍攝采集，而非原有甚至外來資料，以防止資料做假。

照護(hù)保險(xiǎn)服務(wù)管理服務(wù)器連接社保系統(tǒng)，可以獲取社保系統(tǒng)中的社保信息，包括人員基礎(chǔ)信息、參保信息、就診記錄信息等。

評(píng)定智能端為社保專用智能終端，可通過閱讀社?？ā㈤喿x身份證、人臉識(shí)別或指紋識(shí)別等技術(shù)方法確認(rèn)被評(píng)定者身份。根據(jù)《日常生活活動(dòng)能力評(píng)定量化表》逐項(xiàng)采集評(píng)定信息，可采集照片、視頻、音頻等追溯資料。

服務(wù)機(jī)構(gòu)智能端為社保專用智能終端，可通過閱讀社?？?、閱讀身份證、人臉識(shí)別或指紋識(shí)別等技術(shù)方法確認(rèn)服務(wù)對(duì)象身份?？捎糜谕瓿煞?wù)機(jī)構(gòu)與服務(wù)對(duì)象進(jìn)行服務(wù)簽約、服務(wù)任務(wù)安排、費(fèi)用結(jié)算等功能。

服務(wù)人員智能端可以為智能手機(jī)或者社保專用智能終端，用于服務(wù)人員接受服務(wù)任務(wù)、現(xiàn)場確認(rèn)任務(wù)與識(shí)別服務(wù)對(duì)象身份、現(xiàn)場簽到并對(duì)服務(wù)情況進(jìn)行記載，并可拍照等方法采集服務(wù)追溯資料。

服務(wù)對(duì)象智能端可以為智能手機(jī)，通過手機(jī)裝載照護(hù)保險(xiǎn)應(yīng)用程序可以用于服務(wù)對(duì)象或其監(jiān)護(hù)人提交資格申請(qǐng)、對(duì)服務(wù)情況進(jìn)行確認(rèn)，對(duì)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)等。

稽核智能端可以為社保專用智能終端，用于稽查能力評(píng)定與照護(hù)服務(wù)過程的規(guī)范性，核實(shí)鑒定結(jié)論與服務(wù)記錄的準(zhǔn)確性。

智能終端均通過加密方式與照護(hù)保險(xiǎn)服務(wù)管理服務(wù)器無線網(wǎng)絡(luò)連接，確保信息的保密性，通過智能終端現(xiàn)場將信息直接記錄到系統(tǒng)，減少數(shù)據(jù)的二次采集及處理。

照護(hù)保險(xiǎn)服務(wù)管理服務(wù)器包括：

資格受理模塊，用于接受參保人或其監(jiān)護(hù)人通過手機(jī)應(yīng)用軟件向系統(tǒng)提交的資格申請(qǐng)；經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核申請(qǐng)資料，并通過與社保系統(tǒng)連接，訪問社保系統(tǒng)獲取人員基礎(chǔ)信息、參保信息、醫(yī)療就診記錄等社保信息，根據(jù)社保信息以及申請(qǐng)信息決定受理申請(qǐng)；

能力評(píng)定模塊，與評(píng)定智能端連接，用于對(duì)申請(qǐng)者日常生活活動(dòng)能力評(píng)定進(jìn)行管理；評(píng)定人員通過評(píng)定智能端閱讀身份證、社?？ǖ葋泶_認(rèn)被評(píng)定者身份，按規(guī)范采集評(píng)定信息，同時(shí)可采用拍照、攝像、錄音等技術(shù)收集評(píng)定原始資料，涉及隱私的資料可采用模糊技術(shù)拍攝。

能力評(píng)定模塊還包括專家評(píng)審模塊，專家評(píng)審模塊連接專家數(shù)據(jù)庫。根據(jù)申請(qǐng)信息和評(píng)定信息智能端采集的評(píng)定信息及資料，對(duì)申請(qǐng)者的失能情況進(jìn)行評(píng)定，包括評(píng)定失能等級(jí)以及持續(xù)時(shí)間，鑒定機(jī)構(gòu)根據(jù)專家意見形成生活活動(dòng)能力鑒定結(jié)論，失能等級(jí)包括重度失能、中度失能和失智。專家評(píng)審模塊中的專家意見可以使用專家數(shù)據(jù)庫中的數(shù)據(jù)也可以是組成的專家組成員的現(xiàn)場認(rèn)定的專家意見。

服務(wù)管理模塊，服務(wù)機(jī)構(gòu)通過服務(wù)機(jī)構(gòu)智能端與服務(wù)對(duì)象進(jìn)行簽約服務(wù)，明確相關(guān)服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)頻次、服務(wù)時(shí)間等，并根據(jù)雙方約定安排服務(wù)任務(wù)、對(duì)服務(wù)進(jìn)行跟蹤管理；服務(wù)項(xiàng)目可以包括照護(hù)住院生活照料和居家生活照料，包括個(gè)人衛(wèi)生服務(wù)、營養(yǎng)服務(wù)、日?；顒?dòng)服務(wù)及家務(wù)服務(wù)等等?？梢园恳粋€(gè)服務(wù)項(xiàng)目的上門時(shí)間、工作時(shí)間以及服務(wù)質(zhì)量。

通過智能終端可以使得參保人與服務(wù)機(jī)構(gòu)簽約服務(wù)過程不受時(shí)間地點(diǎn)的限制，同時(shí)確保簽約的真實(shí)有效。

評(píng)價(jià)與反饋模塊，評(píng)價(jià)與反饋管理模塊與服務(wù)對(duì)象智能端連接，用于采集服務(wù)情況確認(rèn)信息和服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)信息，并對(duì)服務(wù)機(jī)構(gòu)與服務(wù)人員的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。同時(shí)管理服務(wù)對(duì)象與服務(wù)機(jī)構(gòu)、服務(wù)人員溝通反饋信息。

服務(wù)費(fèi)用結(jié)算模塊，用于服務(wù)機(jī)構(gòu)與服務(wù)對(duì)象進(jìn)行服務(wù)費(fèi)用結(jié)算，系統(tǒng)對(duì)服務(wù)記錄進(jìn)行匯總計(jì)算，依據(jù)照護(hù)保險(xiǎn)政策確定照護(hù)保險(xiǎn)承擔(dān)費(fèi)用、個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用等。與服務(wù)對(duì)象結(jié)清個(gè)人承擔(dān)部分費(fèi)用。

稽核管理模塊，根據(jù)歷史經(jīng)驗(yàn)確定規(guī)則提取高風(fēng)險(xiǎn)記錄數(shù)據(jù)，稽核人員通過系統(tǒng)有針對(duì)性地對(duì)申請(qǐng)、評(píng)定、服務(wù)、評(píng)價(jià)等資料信息進(jìn)行稽查與復(fù)核。必要時(shí)現(xiàn)場稽查與復(fù)核，通過智能終端可隨時(shí)調(diào)閱與復(fù)核歷史資料信息。稽查能力評(píng)定與照護(hù)服務(wù)過程的規(guī)范性，核實(shí)鑒定結(jié)論與服務(wù)記錄的準(zhǔn)確性。

保險(xiǎn)費(fèi)用月結(jié)模塊，用于按月匯總照護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)用，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。

2 業(yè)務(wù)流程

2.1 資格申請(qǐng)及受理

服務(wù)對(duì)象申請(qǐng)：參保人或其監(jiān)護(hù)人可通過服務(wù)對(duì)象智能端（用戶手機(jī)中裝載照護(hù)保險(xiǎn)專用應(yīng)用程序）向系統(tǒng)提交申請(qǐng)。

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理：經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過系統(tǒng)調(diào)閱并審核申請(qǐng)資料、申請(qǐng)者的社保信息等，根據(jù)照護(hù)保險(xiǎn)政策要求，決定是否受理申請(qǐng)；

2.2 生活能力評(píng)定

上門評(píng)定：評(píng)定人員攜評(píng)定智能終端上門進(jìn)行評(píng)定工作。通過智能終端讀取社?？?、身份證等方式識(shí)別人員身份；根據(jù)生活活動(dòng)能力評(píng)定規(guī)范，對(duì)申請(qǐng)人的生活活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)定，通過評(píng)定智能端采集評(píng)定信息，可以拍攝照片、視頻、錄音等方法收集評(píng)定原始資料。

專家評(píng)審：專家組成員根據(jù)申請(qǐng)資料、現(xiàn)場評(píng)定基礎(chǔ)信息以及照片、視頻、音頻等資料對(duì)申請(qǐng)人失能情況進(jìn)行評(píng)定，失能等級(jí)以及持續(xù)時(shí)間等。

評(píng)定結(jié)論：鑒定機(jī)構(gòu)根據(jù)專家的意見最終形成生活能力鑒定結(jié)論。

2.3 服務(wù)簽約

服務(wù)機(jī)構(gòu)通過智能終端閱讀身份證或社?？ù_認(rèn)服務(wù)對(duì)象身份，系統(tǒng)根據(jù)服務(wù)對(duì)象基礎(chǔ)信息、參保信息、評(píng)定信息依據(jù)政策產(chǎn)生享受照護(hù)保險(xiǎn)資格信息，并將人員基礎(chǔ)信息、參保信息、評(píng)定資格信息、享受待遇資格信息返回智能終端。

若有享受照護(hù)保險(xiǎn)資格，則服務(wù)機(jī)構(gòu)與服務(wù)對(duì)象約定服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)頻次、服務(wù)時(shí)間等，并通過智能終端將服務(wù)簽約信息上傳系統(tǒng)。

2.4 服務(wù)管理

系統(tǒng)根據(jù)簽約信息安排服務(wù)任務(wù)，服務(wù)人員通過智能終端獲取服務(wù)任務(wù)信息，根據(jù)任務(wù)信息為服務(wù)對(duì)象提供服務(wù)。服務(wù)時(shí)通過智能終端獲取服務(wù)對(duì)象信息，確認(rèn)服務(wù)對(duì)象與服務(wù)項(xiàng)目，并通過智能終端將服務(wù)情況、服務(wù)對(duì)象生活處理能力恢復(fù)情況上報(bào)系統(tǒng)；服務(wù)時(shí)通過閱讀身份證、社保卡、人臉識(shí)別、指紋識(shí)別等技術(shù)確保服務(wù)對(duì)象的一致性，通過現(xiàn)場簽到、拍攝照片、視頻、音頻資料確保服務(wù)可追溯性。

2.5 評(píng)價(jià)與反饋

服務(wù)對(duì)象通過智能終端對(duì)服務(wù)情況進(jìn)行確認(rèn)、評(píng)價(jià)、反饋，系統(tǒng)對(duì)評(píng)價(jià)反饋信息進(jìn)行記錄跟蹤管理。

2.6 服務(wù)費(fèi)用結(jié)算

服務(wù)機(jī)構(gòu)通過智能終端，讀取服務(wù)對(duì)象的社保卡，從系統(tǒng)中獲取服務(wù)記錄并確認(rèn)，向系統(tǒng)發(fā)出結(jié)算請(qǐng)求。系統(tǒng)根據(jù)政策規(guī)定的照護(hù)目錄、支付標(biāo)準(zhǔn)等計(jì)算享受照護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)用與個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用。智能終端獲取系統(tǒng)反饋的計(jì)算情況與服務(wù)對(duì)象進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，服務(wù)對(duì)象結(jié)清個(gè)人負(fù)擔(dān)部分。

2.7 稽核

系統(tǒng)根據(jù)規(guī)則從系統(tǒng)中抽取出高風(fēng)險(xiǎn)的數(shù)據(jù)，稽核人員對(duì)申請(qǐng)、評(píng)定、服務(wù)、評(píng)價(jià)等信息資料進(jìn)行查閱。必要時(shí)攜智能終端現(xiàn)場稽核，可隨時(shí)調(diào)閱資料并記錄稽核記錄?；槟芰υu(píng)定與照護(hù)服務(wù)過程的規(guī)范性，核實(shí)鑒定結(jié)論與服務(wù)記錄的準(zhǔn)確性。

2.8 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月與服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行照護(hù)保險(xiǎn)的費(fèi)用結(jié)算。系統(tǒng)按服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行匯總當(dāng)月應(yīng)結(jié)算照護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)用，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)初審。服務(wù)機(jī)構(gòu)從系統(tǒng)中獲取月結(jié)匯報(bào)表，并進(jìn)行比對(duì)確認(rèn)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)確認(rèn)過的照護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)用匯總表，與服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。

3 優(yōu)點(diǎn)

1）社保專用智能端具有GPS定位，可支持識(shí)別身份證、讀取社?？ㄐ畔ⅰ⑦M(jìn)行人臉識(shí)別功能，并通過網(wǎng)絡(luò)加密方式與服務(wù)系統(tǒng)相聯(lián)，在現(xiàn)場可以及時(shí)有效識(shí)別身份。

2）在評(píng)定與服務(wù)過程中可以通過拍照、攝像、錄音等技術(shù)收集原始資料，以便核查。涉及隱私的評(píng)定與服務(wù)采用模糊技術(shù)拍攝。

3）在評(píng)定與服務(wù)時(shí)，隨時(shí)調(diào)取系統(tǒng)中的有關(guān)歷史信息，更好地提供更為專業(yè)的服務(wù)。

4）在評(píng)定時(shí)，現(xiàn)場采集評(píng)定信息?，F(xiàn)場填寫相關(guān)信息，并拍照、攝像、錄音原始資料。方便專家評(píng)定生活能力評(píng)定以及稽核人員復(fù)核。

5）參保人與服務(wù)機(jī)構(gòu)簽約服務(wù)過程不受時(shí)間地點(diǎn)的限制，同時(shí)確保簽約的真實(shí)有效。

6）服務(wù)過程，特別是上門服務(wù)，系統(tǒng)支持GPS定位簽到，服務(wù)過程記錄，并可拍照、攝像保留服務(wù)追溯資料。

7）參保人（或其監(jiān)護(hù)人）可以通過手機(jī)應(yīng)用程序?qū)Ψ?wù)進(jìn)行確認(rèn)、反饋，對(duì)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。

8）在稽核時(shí)，可以查詢能力評(píng)定及照護(hù)服務(wù)的歷史資料信息，有疑問的可攜智能端上門進(jìn)行現(xiàn)場核查。

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