影響丙種球蛋白聯(lián)合甲基強的松龍治療重癥兒童過敏性紫癜療效的相關(guān)因素分析

楊慧婷+陳楷正+薛清彬

【摘 要】 目的：探討影響丙種球蛋白聯(lián)合甲基強的松龍治療重癥兒童過敏性紫癜療效相關(guān)因素。方法：回顧性分析109例重癥HSP患兒臨床資料，按照療效情況，將治療顯效+有效作為對照組（84例），將治療無效作為觀察組（25例），對影響療效的相關(guān)因素進行單因素分析及多因素二元Logistic分析。結(jié)果：年齡、病因、過敏性紫癜家族史、既往HSP病史及入院IgG水平可能是影響丙種球蛋白聯(lián)合甲基強的松龍治療重癥兒童HSP預后的影響因素，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；多因素二元Logistic分析結(jié)果表明，年齡（OR=3.408，95%CI：1.119～5.842）、過敏性紫癜家族史（OR=3.780，95%CI：1.226～6.347）及既往HSP病史（OR=4.088，95%CI：1.480～9.659）是影響丙種球蛋白聯(lián)合甲基強的松龍治療重癥兒童HSP的危險性因素，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：年齡、過敏性紫癜家族史及既往HSP病史是影響丙種球蛋白聯(lián)合甲基強的松龍治療重癥兒童HSP的危險性因素。

【關(guān)鍵詞】 過敏性紫癜；重癥；丙種球蛋白；甲基強的松龍

【中圖分類號】R554+.6 【文獻標志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2016）12-0104-03

過敏性紫癜是（Henoch-Schonlein purpura，HSP）以小血管炎癥為主要病理改變的變態(tài)反應性疾病，發(fā)病季節(jié)以5～13歲居多，9月至次年3月為高峰期[1]。HSP發(fā)病后臨床表現(xiàn)為皮膚紫癜、胃腸道出血、關(guān)節(jié)痛、腹痛及腎功能損傷。重癥HSP目前在兒童診斷上暫無統(tǒng)一的標準，國內(nèi)對兒童重癥HSP的診斷多延用成人重癥HSP的診斷標準[2]。目前對兒童重癥HSP的治療方法較多，如血液灌流、丙種球蛋白聯(lián)合甲基強的松龍沖擊治療、免疫抑制療法。我院自2009年以來對重癥HSP患兒均采用丙種球蛋白聯(lián)合甲基強的松龍沖擊治療，為更好了解丙種球蛋白聯(lián)合甲基強的松龍沖擊治療的效果，分析了近年來收治的重癥兒童HSP的療效，并對影響預后的相關(guān)因素進行單因素及多因素Logistic回歸分析，尋找影響重癥兒童HSP預后的危險因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院于2009年1月至2015年12月收治的109例重癥HSP患兒臨床資料，所有患兒均符合HSP的診斷標準。由于目前臨床上暫無兒童HSP輕、重程度的劃分標準，本研究采用成人HSP輕、重標準進行診斷[2]。① 輕度：皮膚紫癜或瘀點伴有1個或多個如下癥狀或體征：腹痛或（和）嘔吐、關(guān)節(jié)痛（腫塊或活動受限）、腎炎（蛋白尿<1.0 g/L 和/或血尿）；② 中度，在輕度表現(xiàn)的基礎(chǔ)上，同時伴有 1 個或多個以下癥狀或體征： 胃腸道出血（便潛血陽性或便血）、尿蛋白 1 ～ 2 g/L 或急性腎炎綜合征（鏡下或肉眼血尿同時伴有下列 3 項中 2項：少尿、高血壓、血尿素氮或肌酐升高）；③ 重度：在中度表現(xiàn)的基礎(chǔ)上，同時伴有 1 個或多個以下癥狀或體征：尿蛋白 ≥ 2.0 g/L、急進性腎小球腎炎、 腎炎綜合征或腎活檢提示細胞新月體形成。109例患兒按照療效情況，將治療顯效加有效作為對照組，將治療無效作為觀察組。對照組患兒共84例，其中男53例，女31例，年齡4～14歲，平均年齡（8.46±2.22）歲；觀察組患兒共25例，其中男16例，女9例，年齡3～15歲，平均年齡（9.81±2.40）歲。

1.2 治療方法 所有患兒均給予抗感染、抗組胺藥物及鈣劑常規(guī)治療，采用大劑量甲基強的松龍（Pfizer Manufacturing Belgium NV，批號： R05191）15～30mg·kg-1·d-1，加入5%葡萄糖溶液150～200ml靜脈滴注3d，給予丙種球蛋白（成都蓉生藥業(yè)有效責任公司生產(chǎn)，國藥準字號S10950015） 400mg·kg-1·d-1靜脈滴注，療程3～5d。

1.3 療效標準[3]① 顯效：48h內(nèi)紫癜、腹痛及關(guān)節(jié)疼痛癥狀緩解，全身皮膚未出現(xiàn)新皮疹；② 有效：72h內(nèi)紫癜、腹痛及關(guān)節(jié)疼痛癥狀緩解，全身皮膚無新皮疹，但有血尿、血便癥狀存在；③無效：1周后患兒臨床中癥狀或體征呈現(xiàn)反復性發(fā)作或進行性加重，尿常規(guī)檢查提示蛋白及尿紅細胞無好轉(zhuǎn)或呈現(xiàn)加重。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件，單因素分析采用卡方檢驗或t檢驗，對單因素分析中，α≤0.1的相關(guān)因素采用多因素二元Logistic分析法進行回歸分析，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 影響丙種球蛋白聯(lián)合甲基強的松龍治療重癥兒童HSP預后的單因素分析 年齡、病因、過敏性紫癜家族史、既往HSP病史及入院IgG水平可能是影響丙種球蛋白聯(lián)合甲基強的松龍治療重癥兒童HSP預后的影響因素。見表1。

2.2 影響丙種球蛋白聯(lián)合甲基強的松龍治療重癥兒童HSP預后的相關(guān)因素分類 將單因素分析結(jié)果中，P≤0.1的相關(guān)因素進行分類賦值，相關(guān)賦值方法見表2。

2.3 影響丙種球蛋白聯(lián)合甲基強的松龍治療重癥兒童HSP預后危險因素二元Logistic分析 多因素二元Logistic分析結(jié)果表明，年齡、過敏性紫癜家族史及既往HSP病史是影響丙種球蛋白聯(lián)合甲基強的松龍治療重癥兒童HSP的危險性因素（P<0.05）。見表3。

3 討論

HSP是一種以IgA為主的免疫復合物沉積于毛細血管的變態(tài)反應性疾病，近年來的研究認為[4]其主要與鏈球菌、幽門螺桿菌、食物、粉塵及寒冷天氣有關(guān)，相關(guān)誘發(fā)因素所引發(fā)的抗原-抗體復合物將沉積于患兒的血管壁上，引發(fā)III型免疫反應。重癥HSP患兒的治療方法較多，免疫球蛋白聯(lián)合糖皮質(zhì)激素是臨床上常見的二聯(lián)療法，丙種球蛋白治療HSP的機制主要是對IgG-FC片段與FC-γ片段產(chǎn)生唾液酸化作用，并改變IgG-FC片段與FC-γ受體的相互作用，同時研究[5]認為HSP患兒經(jīng)丙種球蛋白靜脈滴注后可誘導糖基化作用，矯正HSP患兒的IgA1唾液酸化下調(diào)。結(jié)合相關(guān)的臨床病理學研究[6]，丙種球蛋白靜脈滴注主要從以下幾個方面發(fā)揮調(diào)節(jié)作用：① 改變抗原與抗體比例，促使免疫復合物分子縮小，激發(fā)機體清除能力，進而實現(xiàn)減輕III型變態(tài)反應導致的免疫損傷；② 反饋抑制抗體調(diào)節(jié)HSP患兒的機體免疫功能，矯正體內(nèi)免疫紊亂；③丙種球蛋白中的IgG亞類組成較為接近人體的正常生理狀態(tài)，可促使HSP患兒血清IgG及其它各亞類恢復正常。甲基強的松龍配合在重癥HSP患兒治療可經(jīng)靜脈滴注入血，其血中有效藥物濃度較高，具有強力的抗炎、免疫抑制及抗過敏作用，可改善毛細血管通透性，減輕血管炎及組織水腫，較快的實現(xiàn)緩解腹痛、關(guān)節(jié)痛癥狀。

對多數(shù)重癥HSP患兒，經(jīng)丙種球蛋白聯(lián)合甲基強的松龍沖擊治療后，臨床癥狀可獲得快速改善，但亦有部分重癥HSP患兒療效不佳或呈現(xiàn)進行性加重、反復性發(fā)作等特點。為更好的了解丙種球蛋白聯(lián)合甲基強的松龍治療重癥HSP患兒的療效，本研究對近年來收治的重癥HSP患兒資料進行整理，經(jīng)單因素分析結(jié)果表明年齡、病因、過敏性紫癜家族史、既往HSP病史及入院IgG水平可能是影響丙種球蛋白聯(lián)合甲基強的松龍治療重癥兒童HSP預后的影響因素，二元Logistic分析結(jié)果提示年齡、過敏性紫癜家族史及既往HSP病史是影響丙種球蛋白聯(lián)合甲基強的松龍治療重癥兒童HSP的危險性因素。現(xiàn)將其可能影響預后的機理分析如下：①年齡。研究[7]認為兒童HSP的發(fā)病年齡是腎損害的危險性因素。吳繡萍[8]發(fā)現(xiàn)，年齡>9歲的患兒治療后腹痛消失時間、皮疹消失時間及引發(fā)腎炎、反復性HSP發(fā)作的比例均顯著高于≤9歲的患兒， KAKU[9]發(fā)現(xiàn)年齡>8歲的患兒經(jīng)對癥支持治療后，反復發(fā)作的危險性系數(shù)明顯高于≤8歲的兒童。年齡與重癥HSP治療預后的關(guān)聯(lián)可能為：兒童年齡的增加，HSP的發(fā)病率逐漸降低，但發(fā)生HSP后，其III型免疫反應與年齡較小的兒童更強，治療后癥狀改善較慢，且易出現(xiàn)反復、遷延性發(fā)作；② 過敏性紫癜家族史。研究[10]認為HSP的發(fā)病有一定的家族性聚集傾向，家族父母輩出現(xiàn)HSP后，該家族子女可同時或先后發(fā)病。Lau S [11]的一項針對家族HSP對子女的影響研究發(fā)現(xiàn)，家族有HSP發(fā)病史，其子女出現(xiàn)HSP風險是無HSP家族史的1.642倍，其子女經(jīng)治療后在3年內(nèi)、5年內(nèi)再次發(fā)病率分別是43.5%、52.7%，提示家族HSP可能是子女HSP及反復發(fā)作、遷延HSP的危險性因素。家族HSP史的患兒被廣泛認為可能對外界的刺激更為敏感，經(jīng)治療后短期內(nèi)的臨床癥狀改善較差；③ 既往HSP病史。本組收治的109例HSP重癥患兒共29例既往有HSP病史，占26.6%。頻繁的復發(fā)或反復不僅將促使HSP病情進展，同時將增加腎臟受累的風險，且頻繁的復發(fā)將增加機體對外界刺激的敏感性、對藥物治療的耐藥性，治療效果較差。

綜上所述，年齡、過敏性紫癜家族史及既往HSP病史可能是丙種球蛋白聯(lián)合甲基強的松龍治療重癥HSP患兒的預后不良的危險性因素，臨床上對伴有一項或多項危險因素的患兒應考慮其它治療方案，以獲取更好的療效。

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（收稿日期：2016.04.20）