內(nèi)鏡治療食管入口棗核異物嵌頓臨床分析

韓　笑，　趙志峰，　麻樹人，　楊　卓，　張迎春，　孫亞男，　金曉龍，　張　莉，　石　戈，　施　陽

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 內(nèi)窺鏡科 遼寧同慧消化疾病微創(chuàng)治療研究所，遼寧 沈陽　110016

?

·論著·

內(nèi)鏡治療食管入口棗核異物嵌頓臨床分析

韓笑，趙志峰，麻樹人，楊卓，張迎春，孫亞男，金曉龍，張莉，石戈，施陽

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 內(nèi)窺鏡科 遼寧同慧消化疾病微創(chuàng)治療研究所，遼寧 沈陽110016

目的探討內(nèi)鏡治療食管入口部棗核異物嵌頓的臨床療效以及操作技巧。方法回顧性分析2013年1月至2014年12月沈陽軍區(qū)總醫(yī)院內(nèi)窺鏡科診斷并治療的食管入口部棗核異物患者87例的臨床資料。結(jié)果本組87例患者食管入口部棗核異物均被成功取出。麻醉下治療28例，咽部局部麻醉治療59例。術(shù)前并發(fā)食管穿孔15例；術(shù)中取出棗核后發(fā)現(xiàn)食管穿孔2例；頸部感染1例，積極治療后緩解。無出血和死亡病例。結(jié)論內(nèi)鏡下取出食管入口棗核異物嵌頓是一種安全、有效的治療措施。

食管；異物；內(nèi)鏡治療

食管異物是臨床中常見急癥，入口部第一狹窄是異物嵌頓的主要部位。食管入口局部解剖較復雜，異物取出困難，內(nèi)鏡治療是最主要的方法。穿孔和感染是食管入口部異物的主要繼發(fā)疾病，其主要類型是棗核嵌頓，臨床救治難度較大。本研究回顧性分析2013年1月至2014年12月沈陽軍區(qū)總醫(yī)院內(nèi)窺鏡科收治的食管入口部棗核嵌頓患者87例，應(yīng)用內(nèi)鏡治療，取得了較好的療效?，F(xiàn)報道如下。

1　對象與方法

1.1研究對象本組食管入口部棗核嵌頓患者87例。其中，男性20例，女性67例；年齡25～86歲，平均年齡(62.17±13.04)歲。

1.2治療方法咽部麻醉或靜脈麻醉，應(yīng)用內(nèi)鏡明確棗核嵌頓位置和組織損傷情況，判斷棗核的尖端和鈍端方向。應(yīng)用異物鉗游離棗核鈍端后，向胃腔側(cè)順直棗核，然后夾持尖端取出。再次進鏡觀察棗核嵌頓組織損傷情況，如有出血，應(yīng)用熱凝鉗止血，如存在穿孔，置放胃內(nèi)營養(yǎng)管。

2　結(jié)果

本組87例患者食管入口部棗核異物均被成功取出。見圖1。麻醉下治療28例，咽部局麻治療59例。并發(fā)明確食管穿孔17例，術(shù)前明確有穿孔15例，術(shù)中取出棗核后發(fā)現(xiàn)穿孔2例，均置放胃營養(yǎng)管嚴格禁食，行抗感染治療。見圖2～3。取出棗核后發(fā)現(xiàn)縱行黏膜損傷16例，潰瘍性改變21例，考慮具有隱形穿孔或遲發(fā)穿孔可能給予預防性營養(yǎng)管支持治療。其他患者棗核取出后可見不同程度黏膜破損。見圖4～6。CT顯示，食管周圍滲出3例；血液分析提示，感染伴頸部腫脹1例，食管減壓抗炎治療后逐步緩解。本組患者未發(fā)生死亡。

圖1棗核形態(tài)顯示位于圖像上端的部位呈園形，頂端有短刺，稱為鈍刺端；下端部位呈圓錐狀有長尖刺，稱為圓錐端圖2內(nèi)鏡下圖像顯示，食管入口部棗核異物橫向嵌頓，兩端刺入食管壁，由于嵌入較深考慮穿孔可能圖3內(nèi)鏡下圖像顯示，棗核異物嵌頓后造成食管瘺道形成，見膿性分泌物

圖4內(nèi)鏡下圖像顯示，食管棗核異物取出后見食管壁較大瘺道形成，見膿性分泌物

圖5內(nèi)鏡下圖像顯示，食管棗核異物取出后，見局部黏膜縱行較大、黏膜損害或潰瘍性改變，提示隱形穿孔可能，需要積極抗炎、營養(yǎng)管支持，預防形成穿孔或擴大的穿孔

圖6內(nèi)鏡下圖像顯示，食管棗核異物取出后，見局部黏膜破損，無裂隙、潰瘍以及瘺道形成

3　討論

棗核在食管異物中較常見，多發(fā)生于第一狹窄部。棗核一般約2.5 cm，兩端尖，一端呈圓錐形，一端呈鈍端刺狀。多因患者進食棗粥、棗飯等食物所致，也有少數(shù)為進食大棗時發(fā)生。本組87例患者中，因牙齒原因發(fā)生 47例(54.02%)，因說話、突發(fā)情況等誘發(fā)40例(45.98%)。主要因為沒有引起人們的重視，如果在進食和加工相關(guān)產(chǎn)品時預先取出棗核，將降低發(fā)生率。因此，良好的宣傳和教育對預防棗核食管異物的發(fā)生具有重要意義。

內(nèi)鏡治療是食管入口部棗核異物最主要的治療方法。內(nèi)鏡下棗核的取出主要通過鱷口鉗夾持完成。棗核多為斜向嵌頓和橫向嵌頓，其特殊形態(tài)導致圓錐端嵌入黏膜下較深，鈍刺端較淺。因此，棗核的取出有兩種巧妙方法：(1)在能夠清晰看到鈍刺端時，應(yīng)用鱷口鉗夾持或頂壓食管壁輕松游離處鈍刺，從而使棗核順入食管腔內(nèi)取出；(2)在不能看到鈍刺端時，應(yīng)用鱷口鉗在充分頂壓圓錐端食管黏膜后，夾持圓錐端尖部，向鈍刺端推移棗核，從而游離圓錐端直接取出。兩種方法均可以避免強行取出棗核，有效降低了棗核取出過程中對食管黏膜和肌層的損傷。兩種技巧比較，前者效果更好，本組87例患者中，32例應(yīng)用該方式完成治療，約占36.8%。影響第1種技巧實施的主要因素包括：(1)棗核仍殘留大量果肉；(2)患者曾用棉花做鋇餐透視；(3)棗核有食物存留。因此，在充分考慮棗核異物嵌頓的情況下直接胃鏡檢查是最有效的途經(jīng)?？灯G等[1-2]報道了內(nèi)鏡下取出棗核異物的技巧，其主旨同樣是盡可能先游離棗核尖端,避免強行取出對食管壁造成損傷。

食管出血、穿孔、縱隔積氣、頸部感染是食管入口部棗核異物最主要的繼發(fā)疾病，嚴重時危機生命[3-4]。本組患者中，少許出血57例，均無活動性出血，無須止血處理，術(shù)后無出血患者。少許出血考慮為黏膜輕微損傷所致，取出棗核后，未見新增創(chuàng)面，考慮與內(nèi)鏡操作沒有確切相關(guān)性。本組患者中，并發(fā)食管穿孔17例，約占19.6%。胃鏡檢查時有明確穿孔患者15例，術(shù)中取出棗核后發(fā)現(xiàn)穿孔2例。其中，曾經(jīng)外院嘗試取出棗核治療失敗9例，患者自己反復嘗試吞咽3例，其余5例嵌頓時間均>3 d。隨訪中，1例患者出現(xiàn)頸部軟組織腫脹伴發(fā)熱，提示頸部軟組織感染。該患者棗核嵌頓3 d后就診，期間患者曾多次嘗試進食吞咽，內(nèi)鏡取出棗核后發(fā)現(xiàn)輕度穿孔，置放胃管后，叮囑回當?shù)蒯t(yī)院救治?；颊呶醋襻t(yī)囑回當?shù)鼐戎?，返回家? d后，感覺無不適，自行拔除營養(yǎng)管正常進食，7 d后出現(xiàn)頸部改變，返回就診。該患者進過禁食、胃腸減壓、抗炎治療后癥狀緩解不佳，追加頸部探查引流后逐步緩解治愈。本研究表明，精細的內(nèi)鏡操作可以有效避免嚴重食管出血發(fā)生。陳濤等報道認為異物形狀、滯留時間及是否穿孔是影響內(nèi)鏡治療時間和并發(fā)癥發(fā)生率的主要因素[5]。本研究表明，不正常操作、粗暴取棗核、反復的食管吞咽運動、長時間嵌頓都是導致食管穿孔的主要原因。食管入口部棗核嵌頓導致周邊組織感染的概率并不高。沒有足夠重視禁食和胃營養(yǎng)管支持治療是導致周邊組織感染的主要原因。頸部感染是食管異物最嚴重的并發(fā)癥，甚至導致患者死亡。多數(shù)學者認為,早期取出異物和必要的外科干預是導致食管異物穿孔后感染的預防和救治手段[3,6-7]。

靜脈麻醉下內(nèi)鏡取出異物是最佳的治療方式，患者無痛苦，內(nèi)鏡下取出操作快捷、安全。本組患者中，28例患者麻醉下取出棗核，5例患者在靜脈麻醉后進鏡發(fā)現(xiàn)棗核已經(jīng)自行順入食管內(nèi)，發(fā)生幾率約17.9%。咽部麻醉患者中，棗核自行順入食管2例，發(fā)生率3.4%。咽部麻醉患者術(shù)后表示治療過程非常痛苦的28例，可以忍受的 21例，一般的10例，這說明，內(nèi)鏡下取出異物靜脈麻醉與咽部麻醉比較，具有更高的舒適度；靜脈麻醉下，咽食管入口部放松，棗核自行順入食管腔的概率較高。靜脈麻醉氣管插管更有利于內(nèi)鏡下操作，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率[8-10]。

綜上所述，食管入口部棗核異物嵌頓因棗核的形態(tài)而具有一定的特點。內(nèi)鏡下取出治療是食管入口棗核異物主要的治療方法。靜脈麻醉下的內(nèi)鏡治療是最佳的治療方式。

[1]康艷,牛凌云,原麗莉.不使用異物鉗解除棗核在食管嵌頓的方法研究[J].中國藥物與臨床,2014,14(7):964-965.

[2]于慶功,鄭清華,李紹英.胃鏡聯(lián)合導尿管取食道棗核異物五例[J].中華腔鏡外科雜志(電子版),2011,4(5):62-63.

[3]黃金忠.食管異物并發(fā)癥42例分析[J].華夏醫(yī)學,2013,26(6):1107-1110.

[4]聶川,李政文,堯登華,等.食管異物致縱隔積氣患者內(nèi)鏡治療一例[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2011,28(1):7.

[5]陳濤,鐘蕓詩,姚禮慶,等.食管嵌頓性異物內(nèi)鏡治療分析[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2012,29(9):495-499 .

[6]陳霖,胡兵,王春暉,等.內(nèi)鏡治療上消化道異物227例臨床分析[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2011,28(1):37-39.

[7]楊磊,程印蓉.食管異物穿孔致頸部皮下膿腫一例[J].實用醫(yī)學影像雜志,2014,15(3):227-228.

[8]劉業(yè)寧,司徒健聰,關(guān)國能,等.插管全麻在食管異物取出術(shù)中的臨床應(yīng)用探討[J].中國醫(yī)藥指南,2014,12(11):169-170.

[9]黃業(yè)武.全麻與表麻下食管異物取出術(shù)的療效對比分析[J].右江醫(yī)學,2010,38(2):149-150.

[10]孫光斌,賈慧娟,婁文輝,等.無痛胃鏡下取出食管特殊異物一例[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2013,30(12):681.

Clinical analysis of jujube seed in esophageal entrance and endoscopic treatment

HAN Xiao,ZHAO Zhi-feng,MA Shu-ren,YANG Zhuo,ZHANG Ying-chun,SUN Ya-nan,JIN Xiao-long,ZHANG Li,SHI Ge,SHI Yang

(Department of Endoscopy,The General Hospital of Shenyang Military Command,Liaoning Tonghui Research Institute for Minimally Invasive Treatment of Digestive Disease,Shenyang 110016,China)

ObjectiveTo explore the clinical curative effect and operation skills of endoscopic treatment in esophageal entrance within jujube seed.MethodsA retrospective study was performed on 87 patients with esophageal entrance within jujube seed received endoscopic treatment in The General Hospital of Shenyang Military Command from January 2013 to December 2014.ResultsAll 87 patients that were diagnosed jujube seed in esophageal entrance and jujube seed was taken out successfully by endoscopy.Phlebanesthesia endoscopy were performed on 28 cases and pharyngeal anesthesia were performed on 59 cases.There were 15 cases with preoperative esophageal perforation;2 cases with esophageal perforation after taking out jujube seed and 1 case with neck infection.There was no bleeding or death.ConclusionEndoscopic treatment is a safe and effective treatment in patients with jujube seed in esophageal entrance.

Esophagus;Foreign bodies;Endoscopic treatment

韓笑(1981-)，女，遼寧凌源人，主治醫(yī)師，碩士

趙志峰，E-mail：violetsgift@163.com

2095-5561(2016)05-0303-03

R768.4

A

∶10.16048/j.issn.2095-5561.2016.05.13

2016-05-03