糖尿病心臟自主神經(jīng)病變超聲心動圖參數(shù)分析

王文銳，張琍萍，黃 燕，陳 潔，王 波，孫 平，毛小紅，朱亞梅

(平湖市中醫(yī)院，浙江 平湖 314200)

·基礎與臨床研究·

糖尿病心臟自主神經(jīng)病變超聲心動圖參數(shù)分析

王文銳，張琍萍，黃 燕，陳 潔，王 波，孫 平，毛小紅，朱亞梅

(平湖市中醫(yī)院，浙江 平湖 314200)

目的：觀察并分析不同程度糖尿病心臟自主神經(jīng)病變(DCAN)患者心率變異性(HRV)指標及超聲心動圖參數(shù)的變化及意義。方法采用Holter分析系統(tǒng)檢出納入對象24h全部竇性心搏進行HRV時域和頻域指標分析,依據(jù)心臟自主神經(jīng)病變(CAN)評價標準對非DCAN、DCAN臨床前期及DCAN組患者分組觀察和分析HRV指標及超聲心動圖參數(shù)。結(jié)果278例觀察對象中篩查并分類出DCAN陽性組62例(22.30%)，DCAN臨床前期組88例(31.65%)，DCAN陰性組128例(46.04%)；3組間HRV指標中SDNN、SDANN、SDNNI、LF及MeanHR比較其差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；3組間超聲心動圖參數(shù)中LADs、EF值比較其差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，IVSD、LVDs、LVPWd比較其差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，DCAN陽性組與陰性組間LVDd比較其差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論臨床關(guān)注HRV中SDNN、SDANN、SDNNI、LF及超聲心動圖LADs、EF等參數(shù)可早期識別DCAN并提高對個體高危患者心血管事件的預測能力。

糖尿病；心臟自主神經(jīng)；超聲心動圖；多普勒；心率變異性

Abstract：[Objective]Obseving and analysing the parameter changes and clinical significances of supersonic and enchanted graph in the different stages of DCAN patients.[Method]Using Holter analysis system into the including objects and detecting sinus heart beat and heart rate variability (HRV) for 24 hours of time domain and frequency domain indexes. Observing the parameters of HRV, the supersonic and enchanted graph for the DCAN, preclinical DCAN and positive DCAN patients based on the CAN evaluation standard.[Result]Classified the 62 cases of positive DCAN (22.30/%), 88 cases of preclinical DCAN (31.65/%) and 128 cases of negative DCAN (46.04/%) in 278 objects. The difference of SDNN, SDANN, SDNNI, LF and MeanHR had statistical significance among these three groups parameters of HRV (P<0.05); the difference of LADs and EF values were statistically significance among three groups parameters of supersonic and enchanted graph(P<0.05); There were no significant differences in IVSD, LVDs and LVPWd (P>0.05), and the LVDd difference was statistically significant between DCAN positive group and negative group (P<0.05). [Conclusion]:Pay attention to the parameter changes of SDNN, SDANN, SDNNI and LF for HRV and LADs and EF values for supersonic and enchanted graph, we could easily identify and improve forecasting ability of cadiovascular event for the high risk of DCAN patients.

Keywords:diabetes mellimus; cardiovascular autonomic neuropathy;supersonic and enchanted graph; doppler;heart rate variability

心臟由豐富的自主神經(jīng)支配，心臟自主神經(jīng)的異常不僅會導致心臟功能的異常，而且會使惡性心律失常和猝死發(fā)生增多[1]。糖尿病心臟自主神經(jīng)病變(Diabetic Cardiovascular Autonomic Neuropathy, DCAN)是糖尿病常見并發(fā)癥之一，也是糖尿病各項并發(fā)癥中最嚴重且最容易被臨床忽視的病變。心率變異性(Heart Aate Variability ，HRV)是心臟自主神經(jīng)受損的一個早期信號[2]，且與左室舒張功能密切相關(guān)[3]。為觀察不同程度DCAN患者心臟結(jié)構(gòu)及功能的變化，筆者就上述觀察對象的心臟彩色多普勒參數(shù)進行了分組對比分析，現(xiàn)將觀察結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入對象

觀察對象均來源于我院糖尿病?？撇》渴状问罩蔚?型糖尿病患者。納入標準：(1)符合糖尿病診斷標準；(2)年齡≥18歲，性別不限；(3)對調(diào)查知情同意。排除標準：(1)糖尿病急性并發(fā)癥(如糖尿病酮癥酸中毒、高滲狀態(tài)等)；(2)腦梗死急性期、腦出血、心肌梗死、冠脈搭橋、冠脈支架植入術(shù)后、心力衰竭、感染、手術(shù)等致應激狀態(tài)；(3)經(jīng)病史、體格檢查、心電圖、胸部X線片及實驗室檢查明確伴有心肌病、房撲、房顫、甲亢及其他系統(tǒng)嚴重疾?。?4)精神疾病或神經(jīng)官能癥；(5)近1個月以內(nèi)服用β受體阻滯劑、普羅帕酮、乙胺碘呋酮、毛地黃類等影響HRV檢測的藥物；(6)妊娠婦女。

1.2 研究方法

采用BI9800TL MGY-H12型Holter分析系統(tǒng)檢出納入對象24h全部竇性心搏并進行心率變異性(HRV)時域和頻域分析, 依據(jù)評價CAN的標準分別對非DCAN、DCAN臨床前期以及確診的DCAN患者進行心臟彩色多普勒檢查并分析其參數(shù)變化。

1.2.1 糖尿病診斷標準 符合糖尿病診斷標準:參照1999年WHO糖尿病的診斷標準[4]。

1.2.2 DCAN診斷標準 HRV指標包括[5]:SDNN(24h內(nèi)全部竇性R-R問期標準差)；SDANN(24h內(nèi)每5min竇性R-R間期平均值的標準差)；RMSSD(24h內(nèi)相鄰竇性R-R間期差值的均方根)；pNN50(24h內(nèi)相鄰竇性R-R間期差值>50ms所占的百分比)；LF(低頻功率)；HF(高頻功率)。(1)時域分析指標：①SDNN(正常值>100ms，異?！?0ms)；②SDANN(異?！?0ms)；③SDNNindex(正常值81±24ms，異常≤20ms)；④RMSSD(異?！?5ms)；⑤PNN50(異常<0.75%)。(2)頻域分析指標：①LF；② HF。以HRV時域和頻域分析指標評價CAN的標準[6]：達到SDNN<50ms、SDANN<40ms、RMSSD<15ms、PNN50<0.75%、LF<300ms2、HF<200ms2 中的任意2項或2項以上標準定義為CAN陽性，符合前述任意1項或有2項及以上介于正常值與異常值之間定義為DCAN臨床前期，其余定義為非DCAN。

1.2.3 儀器 采用美國飛利浦公司iu Elite彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5MHz，常規(guī)測量室間隔厚度(IVSD);左房內(nèi)徑(LADs)；左室舒張末期內(nèi)徑(LVDd)；左室收縮末期內(nèi)徑(LVDs)；左室后壁厚度(LVPWd)；左室射血分數(shù)(EF)。

1.3 統(tǒng)計學處理

1.4 課題人文及倫理學要求

本研究項目已經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會討論通過并批準，所有受試者均簽署知情同意書。

2 結(jié)果

共篩查入院糖尿病患者306例，收集到完整資料298份，剔除不合格資料20例，將核實后的共278例病例資料封存，建立數(shù)據(jù)庫分析。其中男性156例，女性122例；最大年齡89歲，最小年齡18歲，中位年齡60.6歲；診斷糖尿病最長時間28年，最短時間1天；依據(jù)前述HRV時域和頻域分析指標評價CAN標準，共篩查并分類出DCAN陽性組62例(22.30%)，DCAN臨床前期組88例(31.65%)，DCAN陰性組患者128例(46.04%)。

2.1 不同DCAN組間HRV指標分析比較

3組間HRV時域指標計量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗均服從正態(tài)分布且各組總體方差齊性，不同DCAN組間HRV指標的方差分析和(SNK)兩兩比較結(jié)果見表1。從表1可見：DCAN3組間除RMSSD、PNN50和HF<200ms2 3個指標上差異無統(tǒng)計學意義外(P>0.05)，其余指標均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其均數(shù)由高到低分別為：SDNN(DCAN陰性組>DCAN臨床前期組>DCAN陽性組，P<0.05)；SDANN(DCAN陰性組>DCAN臨床前期組>DCAN陽性組，P<0.05)；SDNNI(DCAN陰性組>DCAN臨床前期組>DCAN陽性組，P<0.05)；LF(DCAN陰性組>DCAN臨床前期組>DCAN組，P<0.05)；MeanHR(DCAN陽性組>DCAN臨床前期組>DCAN陰性組，P<0.05)。

表1 不同DCAN組間HRV時域及頻域指標比較

續(xù)表1 不同DCAN組間HRV時域及頻域指標比較

注：與DCAN陽性組相比*P<0.05，與DCAN臨床前期組相比#P<0.05，與DCAN陰性組相比△P<0.05

2.2 不同DCAN組間心臟彩色多普勒參數(shù)比較

3組間心臟彩色多普勒參數(shù)計量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗均服從正態(tài)分布且各組總體方差齊性，不同DCAN組間心臟彩色多普勒參數(shù)兩兩比較結(jié)果見表2。從表2可見：DCAN3組間除IVSD、LVDs和LVPWd 3個指標上差異無統(tǒng)計學意義外(P>0.05)，其余指標均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其均數(shù)由高到低分別為：LADs(DCAN陽性組>DCAN臨床前期組>DCAN陰性組，P<0.05)；LADd(DCAN陰性組>DCAN臨床前期組>DCAN陽性組，P<0.05)；EF(DCAN陰性組>DCAN臨床前期組>DCAN陽性組，P<0.05)。

表2 不同DCAN組間心臟彩色多普勒參數(shù)比較

3 討論

現(xiàn)已證實，在糖尿病早期甚至在糖尿病癥狀及體征出現(xiàn)之前患者已有心血管及其他系統(tǒng)的自主神經(jīng)功能異常[7]。DCAN患者可能由于同時存在心臟自主神經(jīng)、心臟大微血管、心肌細胞變性、心臟結(jié)構(gòu)及功能的異常，其臨床表現(xiàn)有運動不耐受(運動時心率和血壓下降，冠狀動脈輸出減少)、術(shù)間心血管不穩(wěn)定(手術(shù)過程易發(fā)生意外，部分個體存在嚴重低體溫、低血壓)、直立性低血壓、無痛性心肌缺血和心臟去神經(jīng)綜合征。鑒于DCAN是糖尿病患者心腦血管死亡率增加的一個獨立危險因素，美國糖尿病學會建議對初診2型糖尿病患者應常規(guī)進行DCAN的診斷性篩查，并對DCAN相關(guān)影響因素采取控制措施[8]。

HRV即心搏間頻率變異，是目前國內(nèi)外公認的判斷糖尿病患者有否自主神經(jīng)系統(tǒng)損害最準確、最敏感指標[2]。本觀察發(fā)現(xiàn)DCAN陽性組及臨床前期組HRV時域指標SDNN、SDANN、SDNNI及頻域指標LF均較DCAN陰性組有明顯異常，提示反映心臟自主神經(jīng)中副交感神經(jīng)功能的SDNN、SDANN、SDNNI及LF可能既是臨床診斷DCAN主要參考指標，也是臨床借助HRV評估患者心臟功能的主要參數(shù)，而MeanHR相對增快可能是DCAN患者主要體征變化之一。不同組間心臟彩色多普勒參數(shù)比較我們還發(fā)現(xiàn)DCAN陽性組及臨床前期組LADs、EF值較DCAN陰性組有顯著差異，提示DCAN患者可能在其臨床前期即多伴有心臟結(jié)構(gòu)及心臟功能的異常，而左房內(nèi)徑的擴大及左室舒張功能的減弱可能是DCAN患者的心臟結(jié)構(gòu)及功能障礙的主要特征。

總之，利用Holter及超聲心動圖等無創(chuàng)定量檢測的方法篩查糖尿病患者，有助于臨床早期識別DCAN患者并提高對高危對象的心血管事件預測能力。

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Analysisoftheparameterofsupersonicandenchantedgraphtocardiovascularautonomicneuropathyindiabetespatients

WANGWenrui,ZHANGliping,HUANGYan,CHENJie,WANGBo,SUNPing,MAOXiaohong,ZHUYamei

(Pinghu Hospital of Traditional Chinese Medicine,Zhejiang 314200, China)

R587.1

B

1672-0024(2016)05-0045-04

王文銳(1973-)，男，安徽桐城人，碩士，副主任中醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)藥防治糖尿病及其并發(fā)癥

浙江省中醫(yī)藥科學研究項目(編號：2014ZA109)