熵指數(shù)在ICU機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜監(jiān)控中的應(yīng)用

李雪蓉，吳　金，陳　啟，邱媛媛

?

·護(hù)理學(xué)·

熵指數(shù)在ICU機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜監(jiān)控中的應(yīng)用

李雪蓉，吳金，陳啟，邱媛媛

目的：探討熵指數(shù)監(jiān)控下鎮(zhèn)靜在ICU機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用效果。方法：選取在ICU中接受機(jī)械通氣治療、需要鎮(zhèn)靜的患者146例，隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組各73例，分別接受熵指數(shù)監(jiān)控下的鎮(zhèn)靜及傳統(tǒng)主觀評(píng)分方法監(jiān)控下的鎮(zhèn)靜。鎮(zhèn)靜藥物選擇丙泊酚。觀察比較2組鎮(zhèn)靜藥物用量、機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間、非計(jì)劃拔管等事件發(fā)生概率。結(jié)果：觀察組鎮(zhèn)靜藥物用量較對(duì)照組明顯減少(P<0.01)；觀察組機(jī)械通氣時(shí)間和入住ICU時(shí)間均較對(duì)照組顯著縮短(P<0.01)；2組均未出現(xiàn)非計(jì)劃拔管事件。結(jié)論：ICU應(yīng)用熵指數(shù)監(jiān)控鎮(zhèn)靜治療可減少機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜藥物用量，減少機(jī)械通氣時(shí)間及入住ICU時(shí)間，并且不增加非計(jì)劃性拔管發(fā)生概率，是一種持續(xù)、安全、有效的鎮(zhèn)靜監(jiān)控手段。

鎮(zhèn)靜；熵指數(shù)；機(jī)械通氣；丙泊酚；重癥監(jiān)護(hù)病房

ICU患者大多需呼吸機(jī)輔助機(jī)械通氣，在機(jī)械通氣過程中配合進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療可以調(diào)節(jié)患者呼吸，有益于ICU患者耐受機(jī)械通氣及減少不良刺激[1]，并有益于穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)及調(diào)控應(yīng)激反應(yīng)[2]。然而鎮(zhèn)靜治療具有“雙刃劍”效應(yīng)，“過度”與“不足”都可能給患者帶來損害[3]。因此，采用適當(dāng)?shù)牟呗院痛胧?duì)機(jī)械通氣患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜管理是ICU醫(yī)護(hù)人員面臨的重要課題[4]。Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分法是ICU最常用的鎮(zhèn)靜評(píng)分方法，其評(píng)分值1～6分，分別表現(xiàn)出不同的臨床表現(xiàn)，其中2～4分鎮(zhèn)靜滿意，5～6分鎮(zhèn)靜過度[5]，但其為主觀分級(jí)法，并通過患者對(duì)聲音等外界刺激的反應(yīng)作出判斷，因此容易受評(píng)價(jià)者的主觀因素和ICU各項(xiàng)操作與治療的影響。此外，這類評(píng)價(jià)系統(tǒng)無法進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測,反復(fù)評(píng)價(jià)也將增加護(hù)士的工作量，觀察者的因素也會(huì)一定程度影響評(píng)分的客觀性[6]。熵指數(shù)是近年來Datex-Ohmeda公司研究開發(fā)的持續(xù)監(jiān)測麻醉鎮(zhèn)靜深度的新產(chǎn)品，包括反應(yīng)熵(response entropy，RE)和狀態(tài)熵(state entropy，SE)兩個(gè)參數(shù)。本研究就熵指數(shù)和Ramsay分級(jí)監(jiān)控下丙泊酚鎮(zhèn)靜在ICU機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用效果作一比較。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2014年4月至2015年11月我科機(jī)械通氣患者146例，隨機(jī)分為熵指數(shù)鎮(zhèn)靜監(jiān)控組 (觀察組)和Ramsay分級(jí)鎮(zhèn)靜監(jiān)控組(對(duì)照組)各73例。2組體質(zhì)量、年齡、性別、Apache-Ⅱ評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)，具有可比性。由于Ramsay分級(jí)評(píng)分是通過患者對(duì)聲音等外界刺激的反應(yīng)做出判斷，故本研究排除神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重障礙患者(格拉斯哥昏迷評(píng)分<8分)。

表1　2組患者一般資料比較

1.2方法機(jī)械通氣患者接受鎮(zhèn)靜治療，均采取靜脈泵入2%丙泊酚注射液。對(duì)照組患者則由護(hù)士根據(jù)患者Ramsay躁動(dòng)評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，維持患者Ramsay評(píng)分在2～4分范圍。觀察組患者行持續(xù)熵指數(shù)監(jiān)控(Datex-ohmeda公司生產(chǎn)S/5TMM-Entropy模塊)，維持RE、SE 值在40～60范圍。2組患者均根據(jù)鎮(zhèn)靜要求控制范圍增加或下調(diào)丙泊酚泵入量，使用鎮(zhèn)靜治療期間做每日喚醒，鎮(zhèn)靜劑使用至機(jī)械通氣撤離。

1.3觀察指標(biāo)2組鎮(zhèn)靜藥物用量、機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間和非計(jì)劃拔管等事件的發(fā)生概率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

2組患者均安全轉(zhuǎn)出ICU病房。觀察組患者鎮(zhèn)靜藥物丙泊酚用量、機(jī)械通氣時(shí)間和入住ICU時(shí)間均顯著少于對(duì)照組(P<0.01)(見表2)。2組患者均無非計(jì)劃拔管等事件的發(fā)生。

3　討論

ICU對(duì)心功能異常患者都會(huì)進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)測。但監(jiān)測鎮(zhèn)靜患者或危重患者的腦功能卻不是標(biāo)準(zhǔn)的常規(guī)做法，即使在有腦部病變或昏迷的患者中也不進(jìn)行。這是因?yàn)楸O(jiān)測大腦功能比監(jiān)測心功能困難。然而繼續(xù)忽視患者腦功能的監(jiān)測是不合理的[7]。

Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分法是目前臨床上使用最為廣泛的鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[8]，但由于其為主觀分級(jí)法，單獨(dú)使用易受評(píng)價(jià)者的主觀因素和ICU 各項(xiàng)操作與治療的影響。臨床也有應(yīng)用腦電波雙頻指數(shù)(BIS) 對(duì)接受機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜治療進(jìn)行監(jiān)控[9]，雖然能較靈敏地反映麻醉深度，達(dá)到較好的效果，但由于存在對(duì)不同藥物、不同麻醉方法反應(yīng)不同的缺點(diǎn)，因此不能在臨床麻醉監(jiān)測中獨(dú)立應(yīng)用，并且并未顯著減少機(jī)械通氣時(shí)間[10]。BIS和熵指數(shù)監(jiān)測均是反映腦電圖(EEG)頻域特征的參數(shù)，在比較腦電熵指數(shù)和雙頻指數(shù)與丙泊酚鎮(zhèn)靜深度的相關(guān)性觀察中，RE、SE和BIS均具有良好的相關(guān)性[11]。但趙玉潔等[12]指出在丙泊酚麻醉恢復(fù)期的意識(shí)判斷上，熵指數(shù)優(yōu)于BIS。熵指數(shù)監(jiān)測是一個(gè)全新的方法，將持續(xù)記錄鎮(zhèn)靜患者或危重患者的腦活動(dòng)變?yōu)榭赡?。其采集原始EEG及額肌肌電圖的信號(hào)，通過熵運(yùn)算公式和頻譜熵應(yīng)用程序處理算出。信號(hào)越不規(guī)則熵值就越高，信號(hào)越規(guī)則熵值就越低，信號(hào)完全規(guī)則時(shí)熵值為0。清醒狀態(tài)下，腦電是很不規(guī)則的，其熵值高。大多數(shù)鎮(zhèn)靜藥物在深鎮(zhèn)靜水平時(shí)，首先引起爆發(fā)抑制，然后在EEG上出現(xiàn)抑制，如果EEG的信號(hào)是完全的抑制信號(hào)，其熵值為0。SE根據(jù)EEG算出，范圍0～91；RE則來自于EEG及額肌肌電圖的整合計(jì)算，范圍0～100。一般認(rèn)為RE、SE值在40～60屬于淺麻醉狀態(tài)，并產(chǎn)生了深度鎮(zhèn)靜的意識(shí)狀態(tài)， 40以下屬于深麻醉狀態(tài)，60以上需使用麻醉藥物才能進(jìn)行手術(shù)[13]。在本組實(shí)驗(yàn)中，就是根據(jù)此參數(shù)進(jìn)行鎮(zhèn)靜深度調(diào)控。結(jié)果顯示，觀察組丙泊酚用量、機(jī)械通氣時(shí)間和入住ICU時(shí)間均顯著少于對(duì)照組(P<0.01)，而非計(jì)劃拔管等事件的發(fā)生概率并無增加，反映ICU應(yīng)用熵指數(shù)對(duì)機(jī)械通氣患者在接受鎮(zhèn)靜治療過程中監(jiān)控達(dá)到了良好治療效果，并具有安全性。

[1]BARR J,FRASER G L,PUNTILLO K,etal.Clinical practice guidelines for the management of pain,agitation and delirium in adult patirnts in the intensive care unit[J].Crit Care Med,2013,41(1):263.

[2]梁松榮.患者-呼吸機(jī)對(duì)抗的原因與對(duì)策[J].中國醫(yī)療器械信息,2015,22(2):163．

[3]趙琳,劉聰聰,郭兵妹,等.ICU護(hù)士主導(dǎo)型安全鎮(zhèn)靜管理方案的研究現(xiàn)狀[J].護(hù)理學(xué)雜志,2015,30(23):95.

[4]劉京濤,馬朋林.重癥醫(yī)學(xué)科內(nèi)鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療的安全性[J].中華內(nèi)科雜志,2011,50(10):812.

[5]王曉萍,駱翠媚,廖華.Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分法在ICU血液凈化患者中的應(yīng)用評(píng)價(jià)[J].中國醫(yī)藥科學(xué),2015,5(11):93.

[6]WEINERT C,CHLAN L,GROSS C.Sedang criticadly ill patients:factors recting nurses′delivery of sedave thempy[J].Am J Crit Care,2001,10(3):156.

[7]HIRSCH L.Brain monitoring:the next frontier of ICU monitoring[J].J Clin Neurophysiol,2004,21(5):305.

[8]程照麗,陳永莉,楊鳳梅,等.Ramsay評(píng)分在ICU機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜護(hù)理中的應(yīng)用探討[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2015,17(11):80.

[9]賈佳,李國福,臧彬.腦電波雙頻指數(shù)監(jiān)控下鎮(zhèn)靜在ICU中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2012,9(11):844.

[10]顧勤,劉寧,葛敏,等.腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測在重癥加強(qiáng)治療病房機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜中的應(yīng)用[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué),2007,19(2):101.

[11]王春林,陳弘,陶永中,等.腦電熵指數(shù)和雙頻指數(shù)與丙泊酚鎮(zhèn)靜深度的相關(guān)性觀察[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2006,22(10):786.

[12]趙玉潔,岳云,吳安石,等.熵指數(shù)和腦電雙頻譜指數(shù)在判斷意識(shí)上的比較[J].北京醫(yī)學(xué),2013,35(8):644.

[13]GOSSERIES O,SCHNAKERS C,LEDOUX D,etal.Automated EEG entropy measurements in coma,vegetative state/unresponsive wakefulness syndrome and minimally conscious state[J].Funct Neurol,2011,26(1):25.

(本文編輯姚仁斌)

2016-05-17

單位] 安徽省蚌埠市第三人民醫(yī)院 ICU，安徽 蚌埠 233000

[作者簡介] 李雪蓉(1978-)，女，主管護(hù)師.

1000-2200(2016)09-1245-02

R 614

ADOI:10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.09.041