超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的價值

張興海，方開峰，林宗武，黃振偉，丁以柱，梁興忠

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·臨床醫(yī)學(xué)·

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的價值

張興海1，方開峰2，林宗武1，黃振偉1，丁以柱1，梁興忠1

目的：探討在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的安全性及臨床療效。方法：選取行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融治療的甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者39例共58枚結(jié)節(jié)，觀察甲狀腺結(jié)節(jié)的消融情況、微波消融后結(jié)節(jié)體積縮小及并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果：39例共58枚結(jié)節(jié)均行微波消融，一次性完全消融54枚，完全消融率93.1%，4枚再次消融后達完全消融。隨訪6個月后所有結(jié)節(jié)體積均較術(shù)前縮小，其中25例患者治愈，8例結(jié)節(jié)體積縮小率>50%，4例25%～50%，2例<25%。術(shù)后輕度短暫聲音嘶啞2例，患側(cè)牙齦及肩部疼痛者4例，無繼發(fā)性甲狀腺功能減低等嚴重并發(fā)癥。結(jié)論：超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)安全、有效、微創(chuàng)、美觀，在掌握適應(yīng)證的前提下，可在臨床應(yīng)用及推廣。

甲狀腺結(jié)節(jié)；超聲；微波消融

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床常見病、多發(fā)病，其中大部分為良性結(jié)節(jié)，在我國甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率為5%～50%[1]，且隨著自我健康意識的增強及超聲檢查手段的進步，其檢出率逐年增高。目前，甲狀腺良性結(jié)節(jié)的治療仍以常規(guī)手術(shù)切除為主，而常規(guī)手術(shù)的創(chuàng)傷及術(shù)后切口瘢痕形成給患者心理造成嚴重的負面影響。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融(microwave ablation,MWA)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)具有微創(chuàng)、安全、美觀及療效確切[2]等優(yōu)點，逐漸成為臨床非手術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的重要方法。本文就我科接受超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮MWA治療的39例甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)作報道。

1　資料與方法

1.1一般資料2014年7月至2015年7月，在我科接受超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮MWA治療的甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者39例共58枚結(jié)節(jié)，其中男5例，女34例，年齡22～76歲。結(jié)節(jié)中超聲最大切面值10.0～34.3 mm，囊性結(jié)節(jié)11枚，囊實性結(jié)節(jié)34枚，實性結(jié)節(jié)13枚。

1.2納入和排除標準結(jié)合相關(guān)文獻[3]制定入組標準:(1)消融前穿刺病理檢查均為良性結(jié)節(jié)；(2)臨床出現(xiàn)壓迫癥狀，但患者不能耐受開放手術(shù)或拒絕接受常規(guī)手術(shù)；(3)雖無臨床癥狀，但患者出現(xiàn)嚴重的焦慮心理，強烈要求消除病灶；(4)術(shù)前發(fā)音正常；(5)實性結(jié)節(jié)超聲最大切面值≤25 mm；(6)心肺功能可耐受消融治療。排除標準：(1)結(jié)節(jié)超聲最大切面值>25 mm;(2)疑有或確診惡變的結(jié)節(jié);(3)合并亞急性甲狀腺炎和甲狀腺功能亢進者;(4)伴有嚴重的凝血功能障礙者。術(shù)前充分與患者溝通，告知相關(guān)風(fēng)險并簽署MWA治療同意書。

1.3儀器及設(shè)備MWA治療儀為南京億高公司產(chǎn)ECO-100型多功能微波治療儀，輸出頻率為2 450 MHz，輸出功率設(shè)定為35 W，發(fā)射形式為連續(xù)和脈沖，天線為16 G水冷式微波天線，長度為100 mm，微波發(fā)射長3.0 mm，單病灶工作時間設(shè)定為3.0 min。彩色多普勒為Siemens ACUSONantares超聲系統(tǒng)，探頭為淺表高頻探頭，穿刺針為22G。

1.4手術(shù)方法

1.4.1術(shù)前準備所有患者術(shù)前常規(guī)檢測血常規(guī)、凝血酶原時間、甲狀腺功能、甲狀腺組織自身抗體、肝腎功能以及心電圖等。詳細詢問病史了解患者有無嚴重心肺疾患；常規(guī)準備急救藥品包括阿托品、腎上腺素、尼卡地平等。

1.4.2方法患者仰臥位，肩下墊高，頸部充分暴露；術(shù)區(qū)聚維酮碘消毒、鋪巾，術(shù)前超聲檢查病灶的部位、血供情況及范圍，確定穿刺點；1%利多卡因液依次行皮膚、皮下與頸前肌內(nèi)浸潤麻醉；細針穿刺細胞學(xué)檢查為良性結(jié)節(jié)后，于甲狀腺結(jié)節(jié)周圍注入0.9%氯化鈉注射液，建立“液體隔離帶”[4]；穿刺點以尖刀片做1.0 mm切口，切開皮膚及皮下組織；在超聲引導(dǎo)下將穿刺針置入結(jié)節(jié)最遠端，啟動消融按鈕(應(yīng)用微波功率為30～35 W)，由遠向近移動消融；消融時適時超聲檢查，保證氣化區(qū)超過結(jié)節(jié)邊緣1～2 mm，確保消融范圍全覆蓋，并根據(jù)結(jié)節(jié)的大小、回聲決定消融時間，通常為3～5 min；在氣化區(qū)完全覆蓋結(jié)節(jié)及超聲檢查消融區(qū)無血流信號后退針，結(jié)束消融。在消融治療時根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)的具體情況采取不同的措施，對于囊性或囊實性結(jié)節(jié)，穿刺抽液后再行消融；較大的實性結(jié)節(jié)則采取“移動消融法”[5]由下至上、由遠及近、由深到淺的原則逐點消融；在液體隔離帶建立效果不佳時采用“杠桿撬離法”[6]消融，以防止周圍重要組織、器官熱損傷。

1.4.3術(shù)后處理消融結(jié)束后頸部冰袋冷敷，減少術(shù)后疼痛不適；適當對癥治療，依據(jù)視覺模擬評分(VAS評分)評估患者疼痛情況，VAS評分>4分者口服布洛芬鎮(zhèn)痛；囑咐患者忌食油膩以及辛辣食物。

1.5評價指標主要觀察指標:(1)甲狀腺結(jié)節(jié)的消融是否完全，氣化區(qū)完全覆蓋并超過結(jié)節(jié)邊緣，且超聲檢查消融區(qū)無血流信號為完全消融，否則為消融不全(見圖1)。(2)術(shù)后3、6個月超聲隨訪，觀察結(jié)節(jié)體積縮小情況，療效判定同F(xiàn)AGGIANO等[7]采用的標準：結(jié)節(jié)完全消失，甲狀腺結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常為治愈；結(jié)節(jié)體積較術(shù)前縮小≥50%為顯效；結(jié)節(jié)體積較術(shù)前縮小25%～50%為好轉(zhuǎn)；結(jié)節(jié)無縮小或結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)血流信號為無效。(3)記錄術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥，包括吞咽不適、聲音嘶啞、飲水嗆咳以及抽搐、甲狀腺功能減低等。

2　結(jié)果

2.1結(jié)節(jié)改變本組39例共58枚結(jié)節(jié)均進行MWA治療，一次性完全消融54枚，完全消融率為93.1%，4枚再次消融后達完全消融。術(shù)后6個月超聲復(fù)查所有結(jié)節(jié)體積均較術(shù)前縮小(見圖2、3)，其中治愈25例，8例結(jié)節(jié)體積縮小率≥50%，4例25%～50%，2例<25%。14例未完全消失者在延長臨床觀察后結(jié)節(jié)體積均繼續(xù)縮小，其中4例在消融治療1年后達治愈，其余未治愈者因結(jié)節(jié)已失活而繼續(xù)超聲隨訪。

2.2并發(fā)癥及不良反應(yīng)本組39例患者中2例出現(xiàn)輕微聲音嘶啞，24 h內(nèi)恢復(fù)正常，4例出現(xiàn)患側(cè)牙齦及肩部疼痛，停止消融后消失，無氣管、食管及甲狀旁腺損傷，無術(shù)后出血及感染。所有患者術(shù)后1個月均復(fù)查甲狀腺功能，較術(shù)前均無降低。

3　討論

MWA是近十年來新興的經(jīng)皮熱消融技術(shù)，其原理為利用微波天線發(fā)出微波，通過電壓改變形成交變電場，從而直接產(chǎn)熱，使周圍組織凝固、壞死，通過冷循環(huán)液降低穿刺針周圍組織的溫度，減少穿刺針周圍組織熱損傷，凝固、壞死組織逐漸被自身免疫細胞吞噬、吸收。國內(nèi)外眾多研究[8-9]表明超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮MWA治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)療效確切、安全可靠。YUE等[10]對222例良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者進行MWA治療，結(jié)果顯示，MWA后所有甲狀腺結(jié)節(jié)的體積顯著降低，甲狀腺結(jié)節(jié)的體積平均下降了65%,治療耐受性良好，觀察過程中沒有嚴重的并發(fā)癥。王淑榮等[11]對104例289枚甲狀腺結(jié)節(jié)行MWA治療發(fā)現(xiàn),289枚結(jié)節(jié)全部滅活，消融后3～6個月結(jié)節(jié)縮小率達100%，無一例嚴重并發(fā)癥。本組39例58枚結(jié)節(jié)中一次性完全消融率為93.1%，術(shù)后6個月超聲隨訪顯示所有結(jié)節(jié)內(nèi)未見血流信號，其體積均較術(shù)前縮小，其中達治愈標準者25例，另有8例為顯效，治愈率較奚淑芳等[12]明顯提高，主要與本研究嚴格篩選囊實性結(jié)節(jié)及最大切面<25 mm的實性結(jié)節(jié)的患者入組有關(guān)。同時，本研究發(fā)現(xiàn)位于腺體深部的囊性或體積較小的實性結(jié)節(jié)MWA后體積縮小明顯；而位置表淺、體積較大的實性結(jié)節(jié)及消融時組織過度碳化的結(jié)節(jié)MWA后體積縮小緩慢，隨訪時間延長，結(jié)節(jié)體積繼續(xù)縮小，甚至消失。

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮MWA治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)不良反應(yīng)輕微，并發(fā)癥較傳統(tǒng)開放手術(shù)減少，消融前對甲狀腺結(jié)節(jié)進行風(fēng)險評估有助于并發(fā)癥的預(yù)防[6]。本組39例患者中僅4例出現(xiàn)短暫的患側(cè)牙齦及肩部疼痛，無吞咽困難及頸部僵硬不適，消融時適當運用“液體隔離法”及“杠桿撬離法”加大了結(jié)節(jié)與周圍組織的距離，有效預(yù)防氣管、食管、喉返神經(jīng)及頸動脈的損傷，術(shù)后無出血等嚴重并發(fā)癥，2例短暫聲音嘶啞與應(yīng)用利多卡因液建立液體隔離帶，致喉返神經(jīng)麻醉有關(guān)。傳統(tǒng)外科手術(shù)創(chuàng)傷大、甲狀腺腺體損傷較多，術(shù)后繼發(fā)性甲狀腺功能減低發(fā)生率較高；而超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮MWA是針對病灶精確滅活，較

少損傷甲狀腺腺體，對甲狀腺功能影響較小，本組39例患者在MWA后1個月復(fù)查甲狀腺功能，未見明顯改變，與胡越等[11]研究結(jié)論相符。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下MWA治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)具有安全、有效、微創(chuàng)、美觀等優(yōu)點，在掌握甲狀腺良性結(jié)節(jié)MWA適應(yīng)證的前提下，可作為臨床非手術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的方法。

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(本文編輯劉夢楠)

Clinical value of the percutaneous microwave ablation guided by ultrasound in the treatment of benign thyroid nodules

ZHANG Xing-hai1,FANG Kai-feng2,LIN Zong-wu1,HUANG Zhen-wei1,DING Yi-zhu1,LIANG Xing-zhong1

(1.DepartmentofGeneralSurgery,2.DepartmentofUltrasonography,TheGeneralHospitalofWanbeiCoalGroup,SuzhouAnhui234000,China)

Objective:To explore the safety and clinical effects of the percutaneous microwave ablation(MWA) guided by ultrasound in the treatment of benign thyroid nodules.Methods:Thirty-nine patients with 58 benign thyroid nodules were treated with the percutaneous MWA guided by ultrasound.The nodule shrink and occurrence of complications after MWA were observed.Results:Fifty-eight benign thyroid nodules in 39 cases were treated with MWA,54 nodules were completely ablated at one-time,the complete ablation rate of which was 93.1%,and 4 nodules were completely ablated after MWA again.Compared with before treatment,all nodules volume shrinked after six months of following up.Twenty-five cured.The nodule shrinkage rate more than 50% in 8 cases,25% to 50% in 4 cases and less than 25% in 2 cases were found.The postoperative mild transient voice hoarse in 2 cases,lesion side gumand shoulder pain in 4 cases and no secondary hypothyroidism and serious complications were identified.Conclusions:The treatment of benign thyroid nodule with percutaneous MWA guided by ultrasound is effective,safe,less invasion and beautiful,which is worthy of application and promotion under the premise of mastering the indications.

thyroid nodule;ultrasound;microwave ablation

2016-01-20

單位] 皖北煤電集團總醫(yī)院1.普外二科，2.超聲科，安徽 宿州 234000

[作者簡介] 張興海(1973-)，男，副主任醫(yī)師.

1000-2200(2016)09-1211-03

R 581.3

ADOI:10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.09.029