血管性介入治療婦產(chǎn)科難治性出血30例

戴駿駿

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·臨床醫(yī)學(xué)·

血管性介入治療婦產(chǎn)科難治性出血30例

戴駿駿

目的：探討血管性介入治療婦產(chǎn)科難治性出血的臨床療效。方法：選取血管性介入治療的難治性出血患者30例為觀察組，同期選取傳統(tǒng)方法治療的難治性出血患者30例為對(duì)照組，比較2組患者的手術(shù)指標(biāo)。結(jié)果：觀察組患者術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、手術(shù)持續(xù)時(shí)間和術(shù)中出血量均顯著少于對(duì)照組(P<0.01)。結(jié)論：血管性介入治療婦產(chǎn)科難治性出血手術(shù)時(shí)間短、止血迅速，具有一定優(yōu)勢(shì)。

難治性出血；介入治療；止血

產(chǎn)婦可因子宮瘢痕處妊娠、胎盤(pán)植入、子宮收縮乏力等多種原因，導(dǎo)致子宮或?qū)m頸大量出血，如果短時(shí)間出血量>1 500 mL并伴有低血容量表現(xiàn)，且經(jīng)保守治療無(wú)好轉(zhuǎn)，則為難治性出血，是婦產(chǎn)科的一種常見(jiàn)重癥[1]。難治性出血以往的治療方法多為機(jī)械性止血，如宮腔填塞紗布、子宮按摩、宮腔防止球囊等，或手術(shù)止血，如經(jīng)腹部髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎或子宮切除，但效果常不甚理想，甚至給患者帶來(lái)嚴(yán)重的生理和心理創(chuàng)傷[2]。血管性介入的應(yīng)用在婦產(chǎn)科疾病治療中已取得一定效果，但在國(guó)內(nèi)，婦產(chǎn)科介入治療的發(fā)展仍然處于初期階段。我院自2014年開(kāi)始在婦產(chǎn)科難治性出血的治療過(guò)程當(dāng)中引入血管性介入技術(shù)，取得了理想效果?，F(xiàn)作報(bào)道。

1　資料與方法

1.1研究對(duì)象選取我院2014年1-12月收治的采用血管性介入治療的難治性出血患者30例為觀察組，年齡24～36歲，其中17例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，9例晚期產(chǎn)后出血，2例前置胎盤(pán)，2例宮頸妊娠；另選取同期按照傳統(tǒng)方法手術(shù)治療的難治性出血患者30例為對(duì)照組，年齡23～37歲，15例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，10例晚期產(chǎn)后出血，3例前置胎盤(pán)，2例宮頸妊娠。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)1 h內(nèi)出血量>1 500 mL；(2)經(jīng)按摩子宮，使用宮縮劑，靜脈推注鈣劑，陰道分娩后檢查軟產(chǎn)道和胎盤(pán)，剖宮產(chǎn)術(shù)中熱0.9%氯化鈉注射液濕敷子宮或B-Lynch捆綁縫合子宮等各種保守治療無(wú)效；(3)出血已經(jīng)導(dǎo)致凝血功能障礙或多器官功能衰竭。2組患者一般資料均具有可比性。本研究經(jīng)患者知情同意及我院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2方法對(duì)照組患者予常規(guī)保守術(shù)式治療，根據(jù)患者的具體情況行髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，次全子宮切除術(shù)或全子宮切除術(shù)，手術(shù)均為開(kāi)腹手術(shù)[3]。觀察組患者予血管性介入治療：以鉛護(hù)頸保護(hù)患者的甲狀腺，休克患者給予糾正休克，局麻下于一側(cè)腹股溝的韌帶中點(diǎn)穿刺，通過(guò)Seldinger技術(shù)實(shí)現(xiàn)股動(dòng)脈置管[4]，經(jīng)血管鞘推注500～1 000 mL全血或代血漿補(bǔ)充血容量；然后將30～40 F Cobra或RS導(dǎo)管插入患者腹主動(dòng)脈根部分叉約3 cm處，以10 mL/s速度注入20 mL血管造影劑[5]，以1幀/秒速度攝取患者盆腔數(shù)字血管造影 (DSA)影像，顯示盆腔血管，確定出血部位和出血側(cè)的子宮動(dòng)脈；將導(dǎo)管插入患者出血側(cè)子宮動(dòng)脈(子宮動(dòng)脈栓塞術(shù))或者是髂內(nèi)動(dòng)脈前干(髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù))，注入攜帶抗生素的顆粒栓塞[6]，經(jīng)DSA造影證實(shí)，并栓塞患者另一側(cè)子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈前干。

術(shù)中及術(shù)后密切觀察患者生命體征和陰道流血情況，觀察組患者如果出現(xiàn)皮膚濕冷、面色蒼白、血壓下降及心率加快等癥狀，應(yīng)警惕是否出現(xiàn)盆腔內(nèi)的血管損傷誘發(fā)活動(dòng)性出血。此外，觀察組患者往往在術(shù)后1～3 h內(nèi)形成血栓，應(yīng)使患者保持平臥位，穿刺側(cè)肢體制動(dòng)24 h，避免髖關(guān)節(jié)彎曲，并定時(shí)觀察穿刺側(cè)肢體足背動(dòng)脈搏動(dòng)；穿刺處加壓包扎，密切關(guān)注穿刺點(diǎn)是否出血[8]。

1.3觀察指標(biāo)比較2組患者的術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、手術(shù)持續(xù)時(shí)間和術(shù)中出血量。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用t檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

觀察組患者術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、手術(shù)持續(xù)時(shí)間及術(shù)中出血量均顯著少于對(duì)照組(P<0.01)(見(jiàn)表1)。

表1　2組患者手術(shù)情況比較±s)

3　討論

子宮動(dòng)脈的DSA顯示子宮動(dòng)脈均由同側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈發(fā)出，其中>60%子宮動(dòng)脈起源于髂內(nèi)動(dòng)脈前干，24.2%起源于臀下陰部干，9%起源于陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈，5%起源于髂內(nèi)動(dòng)脈主干。從解剖學(xué)角度看，子宮體部/宮底部以及宮頸部和陰道上段的血供均來(lái)源于子宮動(dòng)脈。因此，可以認(rèn)為只要能阻斷子宮動(dòng)脈的血供，就能夠在一定程度上減少或停止來(lái)自子宮或?qū)m頸的出血，這是血管性介入治療婦產(chǎn)科難治性出血的基礎(chǔ)。

各種原因?qū)е碌年幍来蟪鲅菋D產(chǎn)科的一種常見(jiàn)疾病，傳統(tǒng)治療方法選擇手術(shù)止血，例如盆腔血管結(jié)扎術(shù)以及次全/全子宮切除術(shù)，前者的操作較為復(fù)雜，并且創(chuàng)傷較為嚴(yán)重，術(shù)后并發(fā)癥較多；后者的止血效果雖然比較明顯，但子宮的切除導(dǎo)致患者失去生育能力，對(duì)患者身心造成很大的影響。隨著血管性介入技術(shù)的發(fā)展，其越來(lái)越多地應(yīng)用于各個(gè)學(xué)科。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、手術(shù)持續(xù)時(shí)間及術(shù)中出血量均顯著少于對(duì)照組(P<0.01)。

相對(duì)于傳統(tǒng)方法，血管介入治療有以下優(yōu)勢(shì)：(1)術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間較短，無(wú)需特殊的術(shù)前準(zhǔn)備，可在患者出血后的數(shù)分鐘開(kāi)始手術(shù)，且無(wú)絕對(duì)禁忌證，凡采用保守治療方法不能有效止血的產(chǎn)后出血均適合血管性介入治療，相對(duì)禁忌證僅包括對(duì)造影劑慢性過(guò)敏、嚴(yán)重彌散性血管內(nèi)凝血、失血性休克和嚴(yán)重的心、肝腎及凝血功能障礙等；(2)手術(shù)持續(xù)時(shí)間短，該手術(shù)麻醉方法簡(jiǎn)單，只需對(duì)穿刺點(diǎn)部位進(jìn)行局部麻醉，操作方法相對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)亦較為簡(jiǎn)便；(3)術(shù)中出血量少，本研究中觀察組的出血量?jī)H為對(duì)照組的50%左右，這包括手術(shù)過(guò)程中手術(shù)切口的出血量和達(dá)到止血效果前的陰道流血量，介入手術(shù)的穿刺點(diǎn)出血遠(yuǎn)小于腹部切口的出血量；(4)發(fā)生并發(fā)癥的概率較低，研究[8]發(fā)現(xiàn)，血管性介入治療術(shù)中卵巢所受X線輻射劑較小，介入治療對(duì)卵巢無(wú)明顯損傷。其對(duì)產(chǎn)婦的卵巢功能無(wú)影響或即使有影響也是輕微、短暫和可逆的。本研究結(jié)果也表明，所有患者(子宮切除及化療后的除外)的月經(jīng)均在2個(gè)月內(nèi)復(fù)潮，月經(jīng)周期與月經(jīng)量較前相當(dāng)；(5)無(wú)需切除患者子宮,可保留患者生育能力。

此外，血管性介入治療難治性產(chǎn)后出血過(guò)程中，應(yīng)注意首先需要做好栓塞劑的選擇，目前臨床上使用的栓塞劑可根據(jù)患者栓塞復(fù)通時(shí)間的長(zhǎng)短分成短效、中效和長(zhǎng)效栓塞劑，需要臨床醫(yī)生根據(jù)患者病因病情進(jìn)行選擇。其次，在插管過(guò)程中，主要治療目的是爭(zhēng)取最短時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)止血，從而搶救患者生命，應(yīng)盡可能選擇子宮動(dòng)脈當(dāng)作靶血管，從而確切止血并降低并發(fā)癥發(fā)生率。再次，為減少輻射引起女性內(nèi)分泌系統(tǒng)改變，應(yīng)盡量縮短手術(shù)時(shí)間，加強(qiáng)手術(shù)技巧的訓(xùn)練。

綜上，血管性介入治療難治性產(chǎn)后出血具有手術(shù)時(shí)間短、止血迅速的優(yōu)點(diǎn)，并且能夠保留患者生育功能，易為患者所接受，臨床上具有一定優(yōu)勢(shì)。

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(本文編輯盧玉清)

Effect of the vascular intervention in the treatment of intractable hemorrhage in 30 cases of obstetrics and gynecology

DAI Jun-jun

(DepartmentofObstetricsandGynecology,TheFirstAffiliatedHospitalofBengbuMedicalCollege,BengbuAnhui233004,China)

Objective:To investigate the clinical effects of the vascular intervention in the treatment of intractable hemorrhage in obstetrics and gynecology.Methods:Thirty intractable hemorrhage patients treated with vascular intervention and 30 intractable hemorrhage patients treated with traditional surgical method were divided into the observation group and control group.The curative effects between two groups were compared.Results:The preoperative preparation time,operation duration and peroperative bleeding in observation group were significantly less than those in control group(P<0.01).Conclusions:The treatment of intractable hemorrhage in obstetrics and gynecology with vascular intervention is less operation time an quick hemostasis,which is worthy of application in clinic.

interventional therapy;intractable hemorrhage

2016-08-03

單位] 蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 婦產(chǎn)科，安徽 蚌埠 233004

[作者簡(jiǎn)介] 戴駿駿(1981-)，女，碩士，主治醫(yī)師,講師.

1000-2200(2016)09-1147-03

R 714

ADOI:10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.09.009