虹橋機場跑道入侵事件

李翊

2016年10月11日，東航A320/B-2337號機執(zhí)行MU5643（上海虹橋-天津）航班，在執(zhí)行起飛階段發(fā)現(xiàn)一架A330（東航MU5106航班）準備橫穿跑道。最接近的時候，兩架飛機垂直距離僅19米，翼尖距13米。10月14日，中國民航局調查組公布了初步調查結論：這是一起塔臺管制員遺忘飛機動態(tài)、違反工作標準造成的人為原因嚴重事故征候（民航術語，指在飛機運行階段或在機場活動區(qū)內發(fā)生的與飛機有關的，不構成事故但影響或可能影響安全的事件）。性質極為嚴重，屬A類跑道入侵，差三秒造成兩機相撞。

與死神擦肩而過

10月11日早上10點10分，中科院上海微系統(tǒng)所研究員裴易峰和另外三個同事在上海虹橋機場準時匯合，他們四人要乘坐東航MU5643航班從上海飛烏蘭浩特做實驗，經停天津。

“那天一切都很正常，準時在11點登機?！痹诮邮鼙究稍L時，裴易峰說，他坐在34A靠窗的位置，其他三個同事分別坐在34C、35C和38L（靠安全通道）。天氣預報顯示，上海這天多云，微風，最低氣溫19攝氏度，最高氣溫24攝氏度，空氣質量指數(shù)優(yōu)。

執(zhí)飛MU5643的有一名機長，兩名副駕駛，機型A320，機上有147名乘客。根據(jù)中國民航局公布的初步調查結果和公開資料顯示，11點54分，飛機在晚點了19分鐘后，接到塔臺指令開車滑出，12點03分，塔臺指揮飛機進跑道36L，機組在執(zhí)行完起飛前檢查單之后進跑道，12點04分，塔臺指揮320飛機可以起飛。

4月6日，加拿大渥太華國際機場的塔臺空管人員正在監(jiān)測機場交通

在確認跑道無障礙的情況下，A320機組執(zhí)行了起飛動作。然而，就在飛機滑跑速度達到110節(jié)（每小時200公里）左右時，機長突然發(fā)現(xiàn)有一架A330正準備橫穿36L跑道，在立即讓中間座詢問塔臺時，機長觀察并確認該A330飛機確實是在穿越跑道，此時飛機速度已經達到130節(jié)（每小時240公里）。

橫穿跑道的A330是東航MU5106航班京滬快線，機上載有266名旅客。12點04分，MU5106比原計劃提前了11分鐘到達上海，得到塔臺空管指令穿越跑道前往航站樓?？俊Ｔ诖┰?6L跑道過程中，A330也發(fā)現(xiàn)有飛機正在滑跑起飛，立即加速滑行以盡快脫離跑道。

雖然坐在靠窗的位置，但是因為兩架飛機所處位置和視角的原因，裴易峰對機艙外發(fā)生的一切渾然不知?！翱陀^地說，我們這架飛機上的乘客應該都看不到外面發(fā)生的一切。飛機滑行，起飛，一切都和平時沒有不同?！?/p>

但還是有細微的差別?！熬驮陲w機沖得很快感覺要起飛的時候，有人點了一兩秒剎車，我們身子都往前傾了一下，還以為要放棄飛行了。但是很快飛機又正常飛了，我和同事也沒多想。只是在天津下飛機的時候，我們還就此討論了一下。”

點剎車的是正操縱A320的副駕駛，在確認A330正穿越跑道時一度有所遲疑，關鍵時刻機長迅速接過了操縱，以7.03度/秒的速率，帶桿到機械止動位，最終，A320飛機從A330飛機的上空飛越，避免了可能的撞機事故。如果MU5106的左側靠窗乘客沒有睡覺，就會看到一架320如同脫韁的野馬一般幾百米開外貼臉拉起，從頭上幾十米處呼嘯而過。

“整個飛行過程中我們都不清楚發(fā)生過什么。到天津后，所有乘客下機，像我們這些有后續(xù)航段的乘客的行李留在飛機上。下午14點30分我們重新登機，飛機都坐滿了，突然聽到機長在麥克風里說，飛機遇到故障需要修理，所有乘客都要下機?！迸嵋追逭f，在機場等到17點，延誤的乘客領到一份盒飯，然后被送去賓館休息了兩個多小時，再次登機前，還領到了延誤補償（成人150元，兒童50元）。裴易峰正是在賓館休息時看新聞，才知道自己剛與死神擦肩而過。“看新聞的時候沒有感覺，看評論提到和這次事故非常相似的造成583人死亡的特內里費島兩機相撞事故，我才覺得后怕?！?/p>

“如果留意下事件里的幾個細節(jié)，你會發(fā)現(xiàn)，當時情況的危急程度超越了你的個人想象?！币晃粯I(yè)內人士在接受本刊記者采訪的時候分析說，“當時兩架飛機垂直距離僅19米，翼尖距13米。A330的垂尾高度也就是17米多一點點，翼尖距僅13米，說明320確實從330上空掠過。A320的機長第一時間發(fā)現(xiàn)330穿越跑道的異常，指令中間座詢問，及時察覺了副駕駛操縱的遲疑，果斷接過操縱后以合理的速率帶桿到底（A320側桿俯仰行程±16度，主起落架未壓縮時機尾幾何限制13.5度），拉起飛機的同時避免了飛機姿態(tài)的急劇變化，避免了擦尾等其他危險的發(fā)生?！?/p>

有飛行員在事發(fā)后執(zhí)飛時特意留意了一下?！拔覀儯?37）在140節(jié)的VR起飛飛越H3高度是夠的，但是110節(jié)時候如果中斷確實不確定能不能在H3前停下來，這個要查性能。我們在H3外面觀察了787的起飛，在H3的高度絕對不夠飛越一架飛機的，所以說如果這件事兩架飛機換一下位置，那肯定懸了?！边@位飛行員說，不管選擇中斷還是繼續(xù)起飛，都是可以理解的。所以副駕駛猶豫了一下也是正常思維?！傲硗?，在737上第二次按壓TOGA是取消減推力，發(fā)動機全推力，320機長必須要重獎?！?/p>

電光火石之間任何人都沒有時間去做出準確的計算，在面臨“中斷”和“繼續(xù)”這兩個當時看來可能決定生死的重大選擇之中，機長不僅合理地做出了安全裕度更大的選擇，最主要的是他沒有猶豫，而是堅決且冷靜地貫徹了自己的決定，這才是最難能可貴的。

10月14日，中國民航局調查組公布了初步調查結論：這是一起塔臺管制員遺忘飛機動態(tài)，違反工作標準造成的人為原因嚴重事故征候。性質極為嚴重，屬A類跑道入侵（間隔減小以至于雙方必須采取極度措施，勉強避免碰撞發(fā)生的跑道入侵）。管制員違反相關規(guī)定，盲目指揮，差三秒造成兩機相撞。雙崗制責任落實不到位。330機組接受了穿越跑道的錯誤指令后，雖然看到了飛機起飛，但未提出質疑。330機組向中隊進行了報告，但中隊安全敏感性不高，直到15點才向大隊報告，延誤了報告時間，導致飛機繼續(xù)執(zhí)行了后續(xù)航班，艙音記錄被覆蓋，對調查帶來了不利影響。330機組觀察不周，不按規(guī)定，關閉了應答機。帶飛左座副駕駛不知道東航穿越跑道程序。沒有交叉檢查，沒有相互證實。但是機組沒有機械聽從塔臺原地等待指令，加速穿越，避免了兩機相撞。320機組處理非常到位、正確。臨危決斷，立了大功。

安全和效率

“飛機比較多的機場管制分三塊，塔臺管制負責地面滑行和機場起飛的飛機放行;飛機起飛后交給進近，指揮4000米左右高度圍繞飛機的起飛和降落;第三種是高空管制，像我就負責8000米以上的飛機?！蓖趿郑ɑ┰诮邮鼙究浾卟稍L時說，民航局下面有六大空管局，東北、華北、新疆、華東、西南和中南。這次出事的上海虹橋機場屬于華東局。

“機場最高的那個塔，就是塔臺管制所在的位置，俗稱上帝視角，能看到地面上所有的飛機。塔臺管制工作手段以目視為主，輔以場監(jiān)雷達、跑道排燈裝置等對地面飛機實行監(jiān)控和指揮?！蓖趿终f，虹橋機場這次事件中，管制所犯的錯誤有點匪夷所思，“假如指令發(fā)錯了，那還有負責監(jiān)控的，怎么就沒看出來呢？”

王林說，如果你玩過一款叫航空管制員的游戲，你就會知道管制員的精神壓力有多大。在游戲里，你用手點擊拉線指揮飛機盤旋落地。而現(xiàn)實中管制員就是控制著一堆飛機飛行的人，但是他不是點屏幕拉一下就能指揮飛機做相應的動作，他需要用無線電準確無誤地“說”給飛行員聽，同時飛行員還要非?！奥犜挕钡卣兆?。“這個過程中你不是在‘玩一架平面的飛機，而是指揮一個有最高速最低速限制的有高度的、載著幾十上百人的一架飛機。你的每一個指令必須在立體空間里讓飛行員執(zhí)行。以塔臺管制員來說，你要指揮著雷達上這群小點點（每個點點有百十來號人坐在里面）排排隊，整齊的距離落地，快一點就危險接近，慢一點后面的飛機也會受影響?！?/p>

這還不止！管制員不僅要和飛行員通話，同時還要和其他席位上的管制員保持溝通，因為一架飛機從進入管制區(qū)到落地，要經過幾個不同的管制員來調度。所以甚至會出現(xiàn)耳機與旁邊同時有人和你說話的情況。而他（她），面前還要盯著四塊滿是飛機的屏幕。王林說，用眼觀六路耳聽八方來形容管制員來說，一點都不為過。尤其是在航班流量大的情況下，空域沒有放開，只能使用航路航線上的有限空域，即使有輔助手段，比如“拉線”，最終能不能執(zhí)行到位，還是跟管制個人能力的高低有密不可分的關系。

“就我們區(qū)調來講，忙的時候，比如說早高峰北京出港的時候，我們手里最多同時能達到二三十架左右。機場總是希望起降飛機越多越好，所謂效能高，然而，人的工作單位量卻是有飽和的?！蓖趿终f，一個扇區(qū)的飛機越來越多，單個人指揮的臨界線在哪里很難界定，只有當小的違規(guī)這樣的不安全事件開始出現(xiàn)，制度才會跟上。“因為要記的飛機太多了，有時候可能轉一圈，就忘了哪一架，這叫‘喪失情景意識。可能出現(xiàn)的后果就是兩架同高度對著飛的飛機出現(xiàn)小于安全間隔，在二維區(qū)域里，這個安全間隔是300米。也是為了防止出現(xiàn)此類事件，這才有了TCAS系統(tǒng)（飛機防撞自動報警系統(tǒng)）。而烏柏林根空難后，明確了指令沖突之后要聽TCAS的不要聽管制員的，空中再沒出現(xiàn)過飛機相撞事故?！?/p>

有空管人員在采訪中表示，航班量成倍增長，正常率要求越來越高，人員收入?yún)s持續(xù)下降，“空管的壓力誰知道？”以事發(fā)上海的管制員情況看，一線管制員5年以內工齡的在8000元左右，6至8年的1萬元，8至11年1.2萬元。

僅以北京塔臺為例，好幾年前宣傳首都機場日均航班量超過800，高峰時期超過1000，而上個月，北京日航班量只有兩天低于1700！

另一邊的情況是，管制行業(yè)越來越招不到人。每年民航學院空管畢業(yè)的人從以前的第一干空管、第二去機場、第三去航司，變成了第一去航司、第二去機場、第三才去空管。

增長的航班數(shù)量和停滯不變的保障能力造成的額外壓力，正在靠一線人員死扛。“走的人越來越多，來的人越來越少，留下的人拼命干，休息越來越少，航班量越來越大，保障能力不見長，空域不見開放，要繞飛空軍不讓，雷雨季節(jié)滿雷達屏幕的航班，要繞飛，要備降，高峰一波接一波，流控又不讓，怎么辦？”

中國民航的安全記錄自從伊春空難以來保持了相當長的時間（截至2016年10月13日應該是2241天）。中國民航的運量相比前10年早已倍增：2010年國內飛行小時約440萬小時。到了2015年，預計實現(xiàn)運輸飛行846萬小時。

2015年上半年，我國航空運輸市場仍然保持快速發(fā)展勢頭，運輸總周轉量、旅客運輸量、貨郵運輸量分別同比增長14.5%、12.5%、6.6%。

各大機場吞吐量持續(xù)攀升的同時，現(xiàn)有的空域條件和民航設施設備已無法滿足日益發(fā)展的需要。為了緩解矛盾，各省市積極投資對現(xiàn)有機場進行改擴建，在完善機場基礎設施建設、擴大機場容納量上下工夫，其中包括建設第二跑道，從而開啟了“機場雙跑道運行時代”。數(shù)據(jù)顯示，“十二五”期間，民航計劃完成82個新機場建設和101個現(xiàn)有機場擴建項目。

據(jù)統(tǒng)計，目前國內吞吐量排名前十的機場都有兩條以上（包括兩條）跑道。其中，北京首都國際機場和廣州白云國際機場有三條跑道（今年2月5日投入運營），上海浦東國際機場第四跑道今年3月28日投入使用，成為中國唯一一個擁有四條跑道的機場。上海虹橋、成都雙流、深圳寶安、昆明長水、重慶江北、西安咸陽和杭州蕭山等機場也在近幾年內開啟了“雙跑道運行”模式。除了吞吐量前十名的機場之外，南京祿口國際機場和天津濱海國際機場也是雙跑道運行的。

雙跑道甚至多跑道機場不斷增加，一方面需要效率，一方面為了安全和其他原因又要犧牲效率。“受限于固定翼飛機的起降特點，一旦發(fā)生跑道入侵，在飛機的高速運動和規(guī)避手段有限的雙重影響下，極可能帶來極大的安全風險。跑道入侵本身就嚴重壓縮了飛行的安全裕度，以前是正常飛絕對不會有問題，現(xiàn)在是不這樣做就會出大問題。而危險恰恰就隱藏在那些不確定性當中?！庇袠I(yè)內人士指出，我國民航的管制員和很多其他一線人員就處在這個矛盾的中間，以明顯低于國外同行的薪酬，承擔了與待遇不相稱的巨大責任和壓力。雷達屏幕上每一個光點，都是上百條人命。

1977年，西班牙特內里費島空難現(xiàn)場。荷蘭皇家航空和美國泛美航空的兩架波音747客機在跑道相撞

“航圖上看虹橋是有繞滑道的，因為種種原因并沒有在用;虹橋窄距雙跑道模式決定了跑道穿越經常發(fā)生，這次塔臺給穿越指令過急過早，是不是也和面臨的壓力有關？我們需要在安全和效率上取得平衡，但是這個平衡更應該交給合理的制度和可靠的科技，而不是單純的個體?！?/p>

“在國外，遠端穿越也算D類跑道侵入（指幾乎沒有可能造成碰撞事故，但會對跑道造成一定的傷害，為級別最低的跑道入侵），中國還沒有這么細致的規(guī)范?！币晃徊辉竿嘎缎彰拿窈綐I(yè)內專家認為，除依靠程序和人工監(jiān)控之外，避免跑道侵入還可依靠其他科技手段。美國繁忙的機場依靠自動燈光引導技術，有效控制穿越跑道的風險，能精確到10米的水平，這種技術已成功使用10年。

就職于某中型航空公司、負責民航業(yè)行業(yè)研究的林智杰認為，即使最終調查結果確定是空管指揮失誤，這也不完全是當班管制員一兩個人的問題，今后要避免類似事件的發(fā)生，在空管員培訓、績效導向、疲勞管理、運行規(guī)則、安全文化、管理體制等方面，還有很多工作要做。