老年糖尿病周圍血管病中醫(yī)證候規(guī)律及與糖脂代謝的關(guān)系研究

云南省廣南縣中醫(yī)醫(yī)院老年病科

陳國(guó)凱　文寶珠△　任婷婷(廣南 663300)

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老年糖尿病周圍血管病中醫(yī)證候規(guī)律及與糖脂代謝的關(guān)系研究

云南省廣南縣中醫(yī)醫(yī)院老年病科

陳國(guó)凱文寶珠△任婷婷(廣南 663300)

提要目的：研究分析老年糖尿病周圍血管病(DPVD)中醫(yī)證候規(guī)律及與糖脂代謝的關(guān)系。方法：將225例老年DPVD病例分為：血脈瘀阻型、寒濕阻絡(luò)型、濕熱毒盛型、熱毒傷陰型、氣血兩虛型5種證型，研究證型分布規(guī)律及其與糖、脂代謝指標(biāo)的關(guān)系。結(jié)果： ⑴225例DPVD病例證型分布為：血脈瘀阻型61例占27.11%，寒濕阻絡(luò)型24例占10.67%，濕熱毒盛型68例占30.22%，熱毒傷陰型43例占19.11%，氣血兩虛型29例占12.89%。⑵各證型病例性別構(gòu)成比及平均年齡趨同(P>0.05)。各證型病例2型糖尿病(T2DM)病程不完全相同(P<0.05)，SNK-q檢驗(yàn)顯示，T2DM病程在血脈瘀阻型與寒濕阻絡(luò)型間比較差異無(wú)顯著性(P>0.05)，濕熱毒盛型、熱毒傷陰型、氣血兩虛型3種證型間兩兩比較差異無(wú)顯著性(P>0.05)，前兩種與后3種證型兩兩比較差異均有顯著性(P<0.05)。⑶各證型空腹血糖(FPG)、空腹胰島素(FINS)、糖化血紅蛋白(HbA1c)水平不完全相同(P<0.05)。SNK-q檢驗(yàn)顯示，F(xiàn)PG、FINS、HbA1c水平在血脈瘀阻型、寒濕阻絡(luò)型、氣血兩虛型3種證型間兩兩比較差異無(wú)顯著性(P>0.05)；在濕熱毒盛型、熱毒傷陰型兩種證型間比較差異無(wú)顯著性(P>0.05)；前3種與后兩種證型兩兩比較差異均有顯著性(P<0.05)。⑷各證型總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)水平不完全相同(P<0.05)；而高密度脂蛋白(HDL-C)水平趨同(P>0.05)。SNK-q檢驗(yàn)顯示，TC、TG、LDL-C水平在血脈瘀阻型、寒濕阻絡(luò)型、氣血兩虛型3種證型間兩兩比較差異無(wú)顯著性(P>0.05)；濕熱毒盛型、熱毒傷陰型兩種證型間比較差異無(wú)顯著性(P>0.05)；TC、TG、LDL-C在前3種與后兩種證型間兩兩比較差異均有顯著性(P<0.05)。結(jié)論： DPVD 5種證型在老年人群中分布頻率并不相同，與糖尿病病程有關(guān)而與性別、年齡無(wú)關(guān)；各證型間糖脂代謝狀況不一，以濕熱毒盛型、熱毒傷陰型代謝異常程度為著。

老年；2型糖尿病；脫疽；糖尿病周圍血管??；中醫(yī)證候；規(guī)律；糖脂代謝

糖尿病周圍血管病(DPVD)為2型糖尿病(T2DM)常見(jiàn)并發(fā)癥，是患者非傷致殘的主要原因，[1]故而糖尿病并發(fā)癥的防治十分重要，其中應(yīng)用中醫(yī)藥占有舉足輕重的地位。辨證論治是中醫(yī)治療DPVD的主要方法，了解該癥證型分布規(guī)律及其與糖脂代謝的關(guān)系可為臨床防治提供參考。本文回顧性分析了2012年1月至2015年12月我院收治的225例老年DPVD患者的臨床資料，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集我院2012年1月至2015年12月收治的老年DPVD患者225例為研究對(duì)象。其中，男97例，女128例；年齡60～86(67.24±14.36)歲；糖尿病病程4～24(8.37±7.13)年。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合1999年世界衛(wèi)生組織(WTO)制定的T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，DPVD符合文獻(xiàn)中診斷標(biāo)準(zhǔn)，[3]DPVD癥見(jiàn)：⑴有肢體缺血表現(xiàn)，如肢體發(fā)涼、麻木、怕冷以及酸脹、疼痛，且有間歇性跛行；⑵有肢體缺血體征，如皮色黯紅或蒼白，皮溫低于正常，肌肉逐漸萎縮，足背動(dòng)脈甚至股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失；⑶患肢血管彩色多普勒顯示可見(jiàn)動(dòng)脈粥樣斑塊或血栓形成，動(dòng)脈血管腔狹窄，血液指數(shù)增高，峰時(shí)速減慢。

1.2.2中醫(yī)證型標(biāo)準(zhǔn)：參考2002版《中醫(yī)外科學(xué)》中證型標(biāo)準(zhǔn)[4]擬定，分為5型。⑴血脈瘀阻型，患趾(指)膚色黯紅，下垂加重而抬高時(shí)轉(zhuǎn)為蒼白，患肢可見(jiàn)游走性紅斑、結(jié)節(jié)或硬索，疼痛持續(xù)加重，舌黯紅或有瘀斑，脈弦或澀，趺陽(yáng)脈消失；⑵寒濕阻絡(luò)型，患趾(指) 膚色蒼白、冰涼，喜暖怕冷，麻木、疼痛，遇冷痛劇，稍歇?jiǎng)t痛緩，苔白膩，脈沉細(xì)，趺陽(yáng)脈減弱或消失；⑶濕熱毒盛型，癥見(jiàn)患肢皮膚紫黯、腫脹，色澤紫黑，逐漸漫延，或有潰破腐爛、氣穢，劇痛，日輕夜重，喜涼怕熱，或伴有發(fā)熱，舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)；⑷熱毒傷陰型，癥見(jiàn)趾(指)多壞疽，皮膚干燥，舌紅，苔黃，脈弦細(xì)數(shù)；⑸氣血兩虛型，癥見(jiàn)壞死組織脫落后瘡面久日不愈，肉芽黯紅或淡紅，面容萎黃，消瘦，神疲倦怠，舌淡胖，脈沉細(xì)無(wú)力。

1.3納入及排除標(biāo)準(zhǔn)⑴納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合T2DM及DPVD診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合中醫(yī)證型標(biāo)準(zhǔn)之一；③年齡≥60歲。⑵排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎、造血系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，腫瘤患者；②既往存在肢體殘障，或外傷所致肢體功能障礙；③1型糖尿病及其他類型繼發(fā)性糖尿病；④認(rèn)知障礙、智力障礙、精神病患者；⑤臨床資料不全者。

1.4觀察項(xiàng)目⑴一般情況，包括年齡、性別、D2TM病程；⑵糖代謝指標(biāo)，包括空腹血糖(FPG)、空腹胰島素(FINS)、糖化血紅蛋白(HbA1c)；⑶脂代謝指標(biāo)， 包括甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)。采集DPVD發(fā)病入院辨證分型后數(shù)據(jù)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理依本研究中醫(yī)證型標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)225例DPVD病例在各證型間分布，并分別統(tǒng)計(jì)分析一般資料及糖脂代謝指標(biāo)與各證型的關(guān)系。采用SPSS17.0軟件處理。多組計(jì)量資料比較先進(jìn)行單因素方差分析，后采用SNK-q檢驗(yàn)兩兩比較。P<0.05認(rèn)為差異有顯著性。

2　結(jié)果

2.1DPVD各證型構(gòu)成比225例DPVD病例證型分布為：血脈瘀阻型61例占27.11%，寒濕阻絡(luò)型24例占10.67%，濕熱毒盛型68例占30.22%，熱毒傷陰型43例占19.11%，氣血兩虛型29例占12.89%。

2.2DPVD各證型與一般資料的關(guān)系 各證型病例性別構(gòu)成比趨同(χ2=0.722 6，P>0.05)；各證型病例年齡趨同(F=1.033，P>0.05)；各證型病例T2DM病程不完全相同(F=6.133，P<0.05)。SNK-q檢驗(yàn)顯示，血脈瘀阻型與寒濕阻絡(luò)型比較差異無(wú)顯著性(P>0.05)，濕熱毒盛型、熱毒傷陰型、氣血兩虛型3種證型兩兩比較差異無(wú)顯著性(P>0.05)，前兩種與后3種證型兩兩比較差異均有顯著性(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1　各中醫(yī)證型與一般資料的關(guān)系

注：與濕熱毒盛型比較，△P<0.05；與熱毒傷陰型比較，▲P<0.05；與氣血兩虛型比較，▼P<0.05

2.3各證型與糖代謝指標(biāo)的關(guān)系各證型FPG、FINS、HbA1c水平不完全相同(F=4.265、7.387、4.103，P<0.05)。SNK-q檢驗(yàn)顯示，F(xiàn)PG、FINS、HbA1c水平在血脈瘀阻型、寒濕阻絡(luò)型、氣血兩虛型3種證型間兩兩比較差異無(wú)顯著性(P>0.05)；在濕熱毒盛型、熱毒傷陰型兩種證型間比較差異無(wú)顯著性(P>0.05)；FPG、FINS、HbAlc在前3種與后兩種證型間兩兩比較差異均有顯著性(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

組別例數(shù)FPG(mmol/L)FINS(pmol/mL)HbA1c(%)血脈瘀阻型618.63±3.02△▲16.43±4.34△▲8.45±1.14△▲寒濕阻絡(luò)型248.58±3.50△▲17.30±5.13△▲8.38±1.26△▲濕熱毒盛型6811.74±4.53 25.36±6.48 10.32±2.57 熱毒傷陰型4312.06±5.04 26.27±6.62 10.64±2.55 氣血兩虛型299.12±4.06△▲16.82±5.25△▲8.47±1.31△▲

注：與濕熱毒盛型比較，△P<0.05；與熱毒傷陰型比較，▲P<0.05

2.4各證型與脂代謝指標(biāo)關(guān)系各證型TC、TG、LDL-C水平不完全相同(F=5.382、5.028、3.486，P<0.05)而HDL-C水平趨同(F=0.572，P>0.05)。SNK-q檢驗(yàn)顯示，TC、TG、LDL-C水平在血脈瘀阻型、寒濕阻絡(luò)型、氣血兩虛型3種證型間兩兩比較差異無(wú)顯著性(P>0.05)；濕熱毒盛型、熱毒傷陰型兩種證型間比較差異無(wú)顯著性(P>0.05)；TC、TG、LDL-C在前3種與后兩種證型間兩兩比較差異均有顯著性(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

組別例數(shù)TCTGHDL-CLDL-C血脈瘀阻型615.10±1.07△▲1.85±0.74△▲1.09±0.29*3.21±0.65△▲寒濕阻絡(luò)型244.98±1.14△▲1.79±0.69△▲1.08±0.30*3.18±0.71△▲濕熱毒盛型685.46±1.262.31±0.881.14±0.34*3.74±1.01熱毒傷陰型435.53±1.332.27±0.951.15±0.31*3.69±0.96氣血兩虛型295.06±1.17△▲1.93±0.57△▲1.10±0.393.25±0.70△▲

注：與濕熱毒盛型比較，△P<0.05；與熱毒傷陰型比較，▲P<0.05；與氣血兩虛型比較，*P>0.05

3　討論

我國(guó)是世界T2DM第一大國(guó)，[5]作為該病致死率和致殘率最高的并發(fā)癥，國(guó)內(nèi)罹患DPVD人群甚眾。傳統(tǒng)中醫(yī)以“脫疽”指稱DPVD，[6]對(duì)其病因病機(jī)認(rèn)識(shí)豐富且積累了大量的救治經(jīng)驗(yàn)，但在追求中醫(yī)藥現(xiàn)代化的今天，業(yè)界對(duì)DPVD證候的現(xiàn)代認(rèn)識(shí)仍相對(duì)薄弱。[7]筆者分析DPVD中醫(yī)證候分布特點(diǎn)及與其糖脂代謝的關(guān)系，可豐富對(duì)DPVD的科學(xué)認(rèn)識(shí)且可為臨床救治提供參考，有很強(qiáng)的現(xiàn)實(shí)意義。

本研究中將DPVD分為5型分析，分別為：血脈瘀阻型、寒濕阻絡(luò)型、濕熱毒盛型、熱毒傷陰型、氣血兩虛型，結(jié)果顯示各證型分布頻率并不均衡，濕熱毒盛型>血脈瘀阻型>熱毒傷陰型>氣血兩虛型>寒濕阻絡(luò)型，證型構(gòu)成比不完全相同(P<0.05)。DPVD在40歲以上人群中男性發(fā)病率高于女性，[8]有研究[9]認(rèn)為這與男性吸煙率較高且缺少雌激素的保護(hù)有關(guān)，隨著年齡的增加女性絕經(jīng)后男女發(fā)病率逐漸靠近，本研究中男、女性別比為97/128，除考慮樣本誤差有關(guān)外還與女性壽命相對(duì)較長(zhǎng)而使累積病例增加有關(guān)；[10]DVPD好發(fā)于老年糖尿病患者且隨著年齡的增加發(fā)病率逐漸升高，國(guó)外有研究[11-12]認(rèn)為年齡為該癥獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因隨著年齡的增加周圍血管及全身機(jī)能衰退逐漸明顯，而引起DVPD發(fā)病的危險(xiǎn)因素逐漸增多；DPVD發(fā)病率也與T2DM病程有關(guān)，因T2DM病程的增加，其引起下肢大中小動(dòng)脈血管損害可能及損害范圍越來(lái)越大，[13-14]越容易引起DPVD發(fā)病。本研究結(jié)果顯示，老年DPVD中醫(yī)證型分布與T2DM病程有關(guān)，血脈瘀阻型、寒濕阻絡(luò)型T2DM病程較短，濕熱毒盛型、熱毒傷陰型次之，而氣血兩虛型最長(zhǎng)，這可能與T2DM病程不同則動(dòng)脈血管病變嚴(yán)重程度不同，故發(fā)病后證候表現(xiàn)并不相同；也可能與DPVD中醫(yī)證候轉(zhuǎn)變規(guī)律有關(guān)，如初期病機(jī)以血瘀、寒凝為主，之后血瘀、寒凝日久漸生熱毒，熱毒耗傷氣血，最后形成氣血兩虛之候，轉(zhuǎn)變需要較長(zhǎng)時(shí)間，客觀上延長(zhǎng)了T2DM病程。老年DPVD中醫(yī)證型分布在性別、年齡間比較并無(wú)明顯差異(P>0.05)，但考慮到樣本量仍較小而證型分型相對(duì)較多，不能排除樣本誤差影響。

T2DM患者廣泛存在糖脂代謝紊亂，[15]而后者也是T2DM各類并發(fā)癥發(fā)生、發(fā)展的基礎(chǔ)。糖脂代謝紊亂引起血管內(nèi)皮功能損傷、粥樣斑塊形成以及血流動(dòng)力學(xué)異常等，[16-17]導(dǎo)致下肢缺血、缺氧以及并發(fā)感染甚至周圍神經(jīng)病變而形成DPVD，而DPVD發(fā)病后病理演化過(guò)程也會(huì)加重糖脂代謝紊亂。T2DM時(shí)肌體應(yīng)激反應(yīng)程度已高于正常人群，[18]而DPVD發(fā)病后缺血、缺氧以及劇烈疼痛、感染均會(huì)誘發(fā)應(yīng)激反應(yīng)加劇，[19-20]自由基、炎癥因子水平增高，進(jìn)而導(dǎo)致糖脂代謝紊亂加重。本研究結(jié)果顯示，老年DPVD各中醫(yī)證型糖、脂代謝指標(biāo)水平并不完全相同，顯示濕熱毒盛型、熱毒傷陰型糖脂代謝紊亂程度顯著高于血脈瘀阻型、寒濕阻絡(luò)型、氣血兩虛型。分析各中醫(yī)證型證候表現(xiàn)可知濕熱毒盛型、熱毒傷陰型疼痛顯著，且存在感染、壞死物質(zhì)吸收等狀況，此時(shí)應(yīng)激反應(yīng)理當(dāng)十分劇烈，而血脈瘀阻型、寒濕阻絡(luò)型、氣血兩虛型這3種證型組織缺血缺氧壞死程度較輕，或尚無(wú)明顯感染征象，或體質(zhì)十分虛弱，應(yīng)激反應(yīng)程度較輕，故應(yīng)低于濕熱毒盛型、熱毒傷陰型，這或許是DPVD各中醫(yī)證型糖脂代謝水平并不完全相同的合理解釋，進(jìn)一步印證需要觀察不同證型間相關(guān)應(yīng)激指標(biāo)的異同。

[1]Khalil MA,Kim HK,Hoi JW,et al.Detection of Peripheral Arterial Disease Within the Foot Using Vascular Optical Tomographic Imaging: A Clinical Pilot Study[J].Eur J Vasc Endovasc Surg,2015,49(1):83-89

[2]World Health Organization.Delinition,diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications,WHO/NCD/NCS,1999，31-32

[3]David S,Curtis WB,Perter TB,et al.position statement on the use of the ankle brachsil index in the evaluation of patiengts with peripherel vascular disease[J].J Vasc Interv Radiol,2002, 13(4):353

[4]陸德銘.中醫(yī)外科學(xué)[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社,1997.217-218

[5]肖斌,王曉茜,陳雅文,等.吡格列酮對(duì)合并代謝綜合征的2型糖尿病患者血清炎癥因子及胰島素抵抗的影響[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2015,21(4):489-491

[6]劉晉.通絡(luò)養(yǎng)陰湯聯(lián)合穴位貼敷治療糖尿病周圍血管病變臨床探討[J].糖尿病新世界,2015,35(4):38-39

[7]張玉鎮(zhèn),崔炎,周發(fā)祥,等.崔公讓教授運(yùn)用調(diào)脈、調(diào)血、調(diào)絡(luò)法治療周圍血管病經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)藥學(xué)報(bào),2014,(7):986-988

[8]Formosa C, Cassar K, Gatt A,et al.Hidden dangers revealed by misdiagnosed peripheral arterial disease using ABPI measurement[J].Diabetes Res clin Pract,2013,102(2):112-116

[9]Pande RL, Brown J, Buck S, et al. Association of monocyte tumor necrosis factor α expression and serum inflammatory biomarkers with walking impairment in peripheral artery disease[J].J Vasc Surg,2015,61(1): 155-161

[10]劉春梅,周濤,吳鵬,等.脈管復(fù)康片對(duì)糖尿病下肢動(dòng)脈閉塞癥患者內(nèi)皮細(xì)胞功能影響的臨床研究 [J].國(guó)際內(nèi)分泌代謝雜志,2014,34(6):418-421

[11]Tehan PE, Bray A, Chuter VH. Non-invasive vascular assessment in the foot with diabetes: sensitivity and specificity of the ankle brachial index, toe brachial index and continuous wave Doppler for detecting peripheral arterial disease[J]. J Diabetes Complications,2016,30(1): 155-160

[12]Bonaca MP, Creager MA. Pharmacological treatment and current management of peripheral artery disease[J].Circ Res,2015,116(9):1579-1598

[13]付晗,張川,孫立娟,等.糖尿病足復(fù)發(fā)感染病原菌及相關(guān)危險(xiǎn)因素[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2014,34(24):6 903-6 905

[14]Wyss TR, Adam L, Haynes AG, et al. Impact of cardiovascular risk factors on severity of peripheral artery disease[J].Atherosclerosis,2015,242(1): 97-101

[15]Manfredini F, Lamberti N, Malagoni AM, et al.Reliability of the vascular claudication reporting in diabetic patients with peripheral arterial disease: a study with near-infrared spectroscopy[J].Angiology,2015,66(4):365-374

[16]涂靜,袁剛.糖尿病周圍血管病變的患病率及危險(xiǎn)因素分析[J].臨床內(nèi)科雜志,2014,31(1):52-54

[17]Velescu A,Clara A,Penafiel J,et al.Peripheral Arterial Disease Incidence and Associated Risk Factors in a Mediterranean Population-based Cohort.The REGICOR Study[J].Eur J Vasc Endovasc Surg,2016,51(5): 696-705

[18]Hsu YH,Muo CH,Liu CY,et al.Hepatitis C virus infection increases the risk of developing peripheral arterial disease: a 9-year population-based cohort study[J].J Hepatol,2015, 62(3):519-525

[19]辛燕,劉大龍,尹虹,等.還原性谷胱甘肽對(duì)2型糖尿病周圍血管病變患者氧化應(yīng)激水平的影響[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師,2016,32(8):112-115

[20]Stacy MR,Zhou W,Sinusas AJ.Radiotracer imaging of peripheral vascular disease[J].J Nucl Med Technol,2015,43(3):185-192

(2016-05-19收稿)

任婷婷，女，碩士，住院醫(yī)師。

R255.4

A

1007-5615(2016)03-0019-04

△上海市同仁醫(yī)院中醫(yī)科(上海 200336)