剖宮產(chǎn)術(shù)不同體位對等比重布比卡因腰硬聯(lián)合麻醉起效時間及麻醉平面的影響*

方健，肖彬，羅崇彬

（廣東省廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院，廣東廣州510800）

剖宮產(chǎn)術(shù)不同體位對等比重布比卡因腰硬聯(lián)合麻醉起效時間及麻醉平面的影響*

方健，肖彬，羅崇彬

（廣東省廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院，廣東廣州510800）

目的探討不同體位剖宮產(chǎn)術(shù)對等比重布比卡因腰硬聯(lián)合麻醉（CSEA）起效時間及麻醉平面的影響。方法選擇醫(yī)院婦產(chǎn)科2014年4月至2015年10月收治的行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦86例，按隨機數(shù)字表法將產(chǎn)婦分為對照組和研究組，各43例。兩組產(chǎn)婦均采用CSEA法麻醉，對照組產(chǎn)婦采用仰臥位，研究組產(chǎn)婦采用坐位。觀察兩組產(chǎn)婦的麻醉效果，記錄麻醉起效時間和麻黃堿的用量、阻滯完善時間和麻醉平面；觀察產(chǎn)婦術(shù)后的不良反應(yīng)，統(tǒng)計產(chǎn)婦術(shù)中血流動力學(xué)相關(guān)指標，如動脈舒張壓（DAP）、動脈收縮壓（SAP）、心率（HR）及血氧飽和度（SpO2）的變化。結(jié)果對照組產(chǎn)婦的麻醉總有效率為65.12%，明顯低于研究組的86.05%（P＜0.05）；與對照組相比，研究組產(chǎn)婦的阻滯完善時間、Bromage評分Ⅲ級時間和麻黃堿用量均明顯下降（P＜0.05），兩組產(chǎn)婦的最高麻醉平面胸部位置比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；除SpO2外，研究組產(chǎn)婦的DAP，SAP，HR水平均顯著低于對照組（P＜0.05）；研究組產(chǎn)婦的并發(fā)癥發(fā)生率為13.95%，顯著低于對照組的32.56%（*2=4.170，P=0.041＜0.05）。結(jié)論相對于仰臥位，行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦采用坐位等比重布比卡因CSEA可縮短麻醉起效時間，改善產(chǎn)婦的麻醉平面及血流動力學(xué)情況，減少并發(fā)癥的發(fā)生率，對于改善母嬰結(jié)局有重要意義。

體位；剖宮產(chǎn)；等比重；布比卡因；腰硬聯(lián)合麻醉

合適的麻醉藥物和麻醉方式對于行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦具有重要意義［1］。目前，腰硬聯(lián)合麻醉（CSEA）是剖宮產(chǎn)術(shù)首選的麻醉方式，具有起效快、效果好、損傷小等優(yōu)點［2］，同時對機體的循環(huán)系統(tǒng)干擾小。剖宮產(chǎn)后還可行硬膜外麻醉，麻醉時間不受限制，CSEA相比于腰麻方式，頭痛的發(fā)生率明顯下降，備受臨床青睞［3］。剖宮產(chǎn)術(shù)行CSEA時，可采用重比重和等比重腰麻藥液，雖重比重腰麻藥液有利于預(yù)測阻滯平面的高度，但對神經(jīng)損傷程度較嚴重［4］；而等比重藥液對血壓的影響較小，在行CSEA過程中有充分的時間進行硬膜外置管，故等比重麻醉藥在剖宮產(chǎn)術(shù)的應(yīng)用中越來越廣［5］。局部麻醉（簡稱局麻）藥物在體內(nèi)的分布主要依靠濃度差在體內(nèi)進行擴散，并被神經(jīng)組織攝取，但產(chǎn)婦處于坐位時由于腦脊液重力影響腦脊液的循環(huán)狀態(tài)，故推測不同體位剖宮產(chǎn)對等比重麻醉藥物麻醉效果會產(chǎn)生影響［4］。為此，本研究中探討了坐位和側(cè)臥位對等比重布比卡因CSEA麻醉起效時間及麻醉平面的影響，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

納入標準：首次懷孕的單胎、健康產(chǎn)婦；產(chǎn)婦的心電圖和肺功能正常；無麻醉禁忌證；按照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級；本研究方案符合我院醫(yī)學(xué)倫理委員會的相關(guān)規(guī)定，產(chǎn)婦及其家屬均簽署知情同意書。

排除標準：合并有妊娠期高血壓、糖尿病等疾??；穿刺部位感染；流產(chǎn)或胎兒畸形；有CSEA禁忌證及對局麻藥物過敏；術(shù)前使用中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥物。

病例選擇與分組：選擇2014年4月至2015年10月收治的行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦86例。按隨機數(shù)字表法將產(chǎn)婦分為對照組和研究組，各43例。對照組產(chǎn)婦年齡24～34歲，平均（28.37±3.17）歲；體重指數(shù)（BMI）18.43～24.75 kg/m2，平均（20.32±2.67）kg/m2；孕周37～40周，平均（38.27±1.09）周。研究組產(chǎn)婦年齡24～35歲，平均（28.42±3.22）歲；BMI 18.36～24.68 kg/m2，平均（20.27±2.42）kg/m2；孕周37～40周，平均（38.32± 1.13）周。兩組產(chǎn)婦的年齡、BMI及孕周等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1等比重布比卡因配制

使用0.9%氯化鈉注射液將0.75%布比卡因原液進行稀釋至0.5%，采用比重儀測定后，比重為1.007，正常成人的腦脊液比重為1.006～1.008，符合等比重液的要求。

1.2.2麻醉方法

所有產(chǎn)婦根據(jù)ASA的分級結(jié)果，行術(shù)前禁食，術(shù)前不予任何藥物，進入手術(shù)室后，建立靜脈通路，并連接多功能心電監(jiān)護儀，連續(xù)監(jiān)測產(chǎn)婦的動脈舒張壓（DAP）、動脈收縮壓（SAP）、心率（HR）及血氧飽和度（SpO2），通過鼻飼管給氧，流速為3 L/min。常規(guī)鋪消毒巾，兩組產(chǎn)婦均采用CSEA法麻醉，對照組產(chǎn)婦在仰臥位下進行麻醉，而研究組產(chǎn)婦在坐位下進行麻醉。穿刺點選擇L3～L4椎間隙，選擇正中入路，硬膜外穿刺符合要求后，再將25 G麻醉針置于腰間，待腦脊液流出后，勻速注入0.5%等比重鹽酸布比卡因注射液（上海禾豐制藥有限公司，國藥準字H31022839，批號為73150712，規(guī)格每支5 mL∶37.5 mg）2 mL，隨后退出25 G麻醉針，在硬膜外間隙從頭側(cè)置入4 cm硬膜外導(dǎo)管并固定，靜脈注射鹽酸麻黃堿注射液（東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，國藥準字H21022412，批號為131108-1，規(guī)格為每支1 mL∶30 mg），操作結(jié)束后，待麻醉平面到達T5后可以進行剖宮產(chǎn)術(shù)，20 min內(nèi)未達到麻醉平面的產(chǎn)婦，追加0.5%布比卡因至平面。

1.3觀察指標及療效判定標準

由2名專業(yè)的臨床醫(yī)師，觀察兩組產(chǎn)婦的麻醉效果。詳細記錄所有產(chǎn)婦麻醉起效時間和麻黃堿的用量，同時分別采用針刺法和Bromage法評估感覺阻滯和運動阻滯情況，記錄阻滯（包括感覺阻滯和運動阻滯）完善時間和麻醉平面。觀察產(chǎn)婦術(shù)后的不良反應(yīng)，監(jiān)測產(chǎn)婦術(shù)中血流動力學(xué)相關(guān)指標（DAP，SAP，HR，SpO2）的變化。

臨床麻醉效果評價標準［6］：顯效，產(chǎn)婦未出現(xiàn)不良反應(yīng)，肌肉松弛度良好，手術(shù)過程順利；有效，產(chǎn)婦出現(xiàn)輕微不良反應(yīng)，肌肉松弛度較好，伴隨輕度的牽拉反射，但可完成整個手術(shù)過程；無效，產(chǎn)婦出現(xiàn)明顯的牽拉反射，肌肉松弛度差，借助鎮(zhèn)痛藥物才能完成手術(shù)。總有效=顯效+有效。

Bromage評分標準［2］：0級，下肢運動無障礙；Ⅰ級，下肢發(fā)沉，但能伸舉；Ⅱ級，膝能屈曲，下肢伸曲不順；Ⅲ級，踝關(guān)節(jié)可屈曲，但不能屈膝和髖；Ⅳ級，不能屈踝、膝和髖。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件分析。計量資料以X±s表示，行t檢驗；計數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1麻醉效果

研究組產(chǎn)婦麻醉總有效率為86.05%，明顯高于對照組的65.12%（P＜0.05）。詳見表1。

表1　兩組產(chǎn)婦麻醉效果比較［例（%），n=43］

2.2阻滯完善時間及麻醉平面

對照組產(chǎn)婦的阻滯完善時間、Bromage評分Ⅲ級時間和麻黃堿用量明顯高于研究組（P＜0.05），但兩組產(chǎn)婦的最高麻醉平面胸部位置比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表2。

2.3血流動力學(xué)相關(guān)指標

除SpO2外，研究組產(chǎn)婦的DAP，SAP，HR水平均顯著低于對照組（P＜0.05）。詳見表3。

2.4術(shù)后并發(fā)癥

研究組產(chǎn)婦的并發(fā)癥發(fā)生率為13.95%（6/43），包括低血壓2例，胸悶1例，惡心嘔吐1例，心動過緩1例，術(shù)后頭痛1例；對照組產(chǎn)婦的并發(fā)癥發(fā)生率為32.56%（14/43），包括低血壓4例，呼吸困難4例，惡心嘔吐2例，心動過緩2例，牽拉反應(yīng)2例。研究組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（χ2=4.170，P=0.041＜0.05）。

表2　兩組產(chǎn)婦阻滯完善時間及麻醉平面比較

表2　兩組產(chǎn)婦阻滯完善時間及麻醉平面比較

組別對照組研究組t值P值阻滯完善時間（min）6.04±1.47 4.23±1.12 -6.422 0.000最高麻醉平面胸部（T）6.47±1.42 6.31±1.35 -0.536 0.594 Bromage評分Ⅲ級時間（min）4.22±0.69 2.94±0.58 -9.312 0.000麻黃堿用量（mg）8.33±1.69 7.02±1.58 -3.713 0.000

表3　兩組產(chǎn)婦血流動力學(xué)相關(guān)指標比較

表3　兩組產(chǎn)婦血流動力學(xué)相關(guān)指標比較

組別對照組研究組t值P值DAP（mmHg）94.25±7.23 88.22±6.59 -4.042 0.000 SAP（mmHg）126.34±14.16 115.32±12.09 -3.881 0.000 HR（次/分）89.27±6.25 82.14±6.03 -5.384 0.000 SpO2（%）94.25±3.23 95.02±2.87 1.169 0.246

3　討論

剖宮產(chǎn)多見于產(chǎn)科急診，產(chǎn)科麻醉要求能盡快達到麻醉和肌肉松弛效果，方便臨床醫(yī)師操作，且麻醉效果確切，同時盡可能保證母嬰安全［7］。傳統(tǒng)麻醉雖可快速起效，神經(jīng)阻滯功能良好，但對產(chǎn)婦的血流動力學(xué)能產(chǎn)生較大影響，不易控制麻醉平面，不能延長麻醉時間，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高［8］；硬膜外麻醉可有效地控制麻醉平面和產(chǎn)婦的血壓，對嬰兒影響較小，但麻醉起效時間較長，肌肉松弛效果差，阻滯完善效果差［9］。

CSEA是開始于20世紀80年代的新型椎管內(nèi)麻醉方法，是一種新型的麻醉手段，同時具備脊髓麻醉和硬膜外麻醉的雙重優(yōu)點［10］。在麻醉藥液比重的選擇方面，等比重的麻醉藥液不會出現(xiàn)上浮或下沉現(xiàn)象，更易停留在麻醉藥物注入部位的脊髓腔內(nèi)，等比重麻醉藥物的彌散速度下降，易于控制麻醉平面，而重比重麻醉液起效快，超過產(chǎn)婦的機體代償能力，從而影響產(chǎn)婦的血流動力學(xué)，給母嬰結(jié)局帶來影響，等比重麻醉液可提高產(chǎn)婦的舒適度［11］。布比卡因是常用的長效局部麻醉藥物，化學(xué)結(jié)構(gòu)為酰胺類，其R（+）型鏡像體具有神經(jīng)毒性和心臟毒性，其有效活性結(jié)構(gòu)為S（-）型左旋布比卡因［12］。不同體位剖宮產(chǎn)術(shù)干預(yù)效果說法不一，本研究中探討了坐位和仰臥位對等比重布比卡因CSEA的麻醉起效時間及麻醉平面的影響。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組產(chǎn)婦的麻醉總有效率顯著高于對照組產(chǎn)婦，提示對于行剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦采用坐位可改善產(chǎn)婦等比重布比卡因CSEA的臨床麻醉效果。另外，對照組產(chǎn)婦的阻滯完善時間、Bromage評分Ⅲ級時間和麻黃堿用量明顯高于研究組（P＜0.05），揭示坐位可減輕硬膜外血管充血，一定程度上降低硬膜外置管的難度［13］。另外，產(chǎn)婦處于坐位時，可調(diào)節(jié)麻醉平面的延遲及減少麻醉平面過低的現(xiàn)象，更易達到剖宮產(chǎn)的麻醉平面［14］。麻黃堿是一種擬交感胺類藥物，在剖宮產(chǎn)麻醉過程中主要起升壓作用，可通過增加心輸出量和心率來維持脈壓，還可增加交感神經(jīng)的興奮性，代償性影響交感神經(jīng)的阻滯作用［15-16］。兩組產(chǎn)婦的最高麻醉平面胸部位置比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可能是由于研究中所選病例較少。剖宮產(chǎn)手術(shù)過程中穩(wěn)定的血流動力學(xué)對于保障母嬰安全具有關(guān)鍵性作用［17］，除SpO2外，研究組產(chǎn)婦的DAP，SAP，HR水平均顯著低于對照組（P＜0.05），提示坐位對于改善等比重布比卡因CSEA剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的血流動力學(xué)具有重要作用，出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因可能是由于采用坐位的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦進行麻醉更有利于血液的循環(huán)，從而對血流動力學(xué)的影響較低［18］，另外，坐位對麻醉阻滯平面產(chǎn)生影響，間接影響產(chǎn)婦的血流動力學(xué)［19］。剖宮產(chǎn)術(shù)中首選CSEA麻醉方式，但也會帶來一系列并發(fā)癥，其中主要的并發(fā)癥為低血壓，其原因可能是由于交感神經(jīng)受到阻滯后，周圍血管擴張，導(dǎo)致回心血量下降，機體短期內(nèi)無法代償造成低血壓。本研究結(jié)果表明，研究組產(chǎn)婦的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（χ2=4.170，P=0.041＜0.05），這與孫佰霞等［14］的研究結(jié)果一致。

綜上所述，坐位下行剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦等比重布比卡因CSEA時綜合麻醉效果好，不會出現(xiàn)過低麻醉平面，對產(chǎn)婦的血流動力學(xué)影響較小，增加母嬰安全性，值得臨床推廣。

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Influence of Different Positions on Onset Time of Anesthesia and Block Plane of Isobaric Bupivacaine for Caesarean Section with Combined Spinal-Eqidural Analgesia

Fang Jian，Xiao Bin，Luo Chongbin
（Huadu District People′s Hospital，Guangzhou，Guangdong，China510800）

ObjectiveTo investigate the influence of different positions on onset time of anesthesia and block plane of isobaric bupivacaine for caesarean section with combined spinal-eqidural analgesia（CSEA）.Methods86 cases of maternal with cesarean delivery from April 2014 to October 2015 were seleceted and divided into the control group and research group according to the stochastic indicator method，43 cases in each group.Both groups were treated with CSEA，the control group used the supine position，while the research group used the seat position.The anesthesia effect of two groups of maternal was observed，and anesthesia effect time and the dosage of ephedrine were recorded in detail.At the same time，block perfect time and anesthesia plane were recorded.Adverse reactions were observed，in addition，maternal hemodynamics indicators，such as artery diastolic pressure（DAP），arterial systolic pressure（SAP），heart rate（HR）and the change of blood oxygen saturation（SpO2），were analyzed.ResultsThe total effective rate of anesthesia in the control group was 65.12%，which was significantly lower than 86.05%of the research group（P＜0.05）；compared with the control group，the block perfect time，BromageⅢscore and methamphetamine using of the research group of maternal declined obviously，and the differences were statistically significant（P＜0.05）.But the difference of the highest maternal anesthesia plane chest between two groups was no statistical significance（P＞0.05）；except for the SpO2，the DAP，SAP and HR levels of research group of maternal were significantly lower than control group（P＜0.05）；Team of maternal complications was 13.95%，which was significantly lower than 32.56%of the control group（χ2=4.170，P=0.041＜0.05）.ConclusionCompared with the supine position，the maternal with cesarean delivery used the proportion of cloth such as seat than paid CSEA anesthesia effect can shorten the time，improve maternal anesthesia plane and hemodynamic situation，at the same time it also can reduce the incidence of complications，which is of great significance for improving maternal and infant outcomes.

position；cesareansection；isobaric；bupivacaine；combined spinal-epidural anesthesia

R969.4；R971+.2

A

1006-4931（2016）14-0026-04

方健（1976-），男，碩士研究生，主管藥師，研究方向為臨床藥學(xué)，（電子信箱）lifegz@163.com。

2016－03－22）

*廣東省廣州市花都區(qū)科技計劃項目，項目編號：12-HDWS-017。