需求評(píng)估在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)中的作用及實(shí)施

張　暉,許　琳

(1.浙江工業(yè)大學(xué) 政治與公共管理學(xué)院, 浙江 杭州　310023;2.西北大學(xué) 公共管理學(xué)院, 陜西 西安　710127)

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【公共管理研究·長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)專欄】

需求評(píng)估在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)中的作用及實(shí)施

張暉1,許琳2

(1.浙江工業(yè)大學(xué) 政治與公共管理學(xué)院, 浙江 杭州310023;2.西北大學(xué) 公共管理學(xué)院, 陜西 西安710127)

需求評(píng)估是連結(jié)護(hù)理服務(wù)需求與服務(wù)供給的重要環(huán)節(jié),是獲得長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)賠付的依據(jù),而目前在我國(guó)護(hù)理服務(wù)的需求評(píng)估并沒有得到應(yīng)有的重視。本研究通過訪談等質(zhì)性調(diào)查方法及政策文本分析方法,比較分析德國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)、日本的介護(hù)保險(xiǎn)以及韓國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度中需求評(píng)估的實(shí)施,對(duì)比研究我國(guó)殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼的實(shí)施辦法,探索需求評(píng)估在老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)中的作用及實(shí)施策略。研究發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度中需求評(píng)估不能沿用養(yǎng)老服務(wù)需求評(píng)估的辦法,在現(xiàn)有制度下,養(yǎng)老服務(wù)需求評(píng)估結(jié)果對(duì)于中等以上收入的老人沒有明顯的意義,僅僅只是政府發(fā)放補(bǔ)貼的工具。最后,從需求評(píng)估角度對(duì)老年長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)提出了意見和建議。首先,應(yīng)借鑒殘疾人評(píng)定的辦法,加強(qiáng)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度規(guī)范性結(jié)構(gòu)研究,明確各方責(zé)任。其次,解決財(cái)務(wù)分擔(dān)及服務(wù)輸送問題。

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn);需求評(píng)估;護(hù)理補(bǔ)貼

一、研究意義

伴隨新世紀(jì)的到來,中國(guó)也進(jìn)入了人口老齡化社會(huì),中國(guó)大陸老年撫養(yǎng)比由2010年的11.9%(2011年12.3%,2012年12.7%,2013年13.1%)上升為2014年的13.7%*國(guó)家數(shù)據(jù)[EB/OL]. http://data.stats.gov.cn/easyquery.htm?cn=C01,2016年3月28日,國(guó)家統(tǒng)計(jì)局網(wǎng);2015年末60歲以上人口已達(dá)2.22億,占總?cè)丝诘谋壤秊?6.1%*國(guó)家統(tǒng)計(jì)局. 2015年國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)[EB/OL].2016年3月28日,國(guó)家統(tǒng)計(jì)局網(wǎng)http://www.stats.gov.cn/tjsj/zxfb/201602/t20160229-1323991.html。與此同時(shí),“中國(guó)高齡老年人口已經(jīng)達(dá)到2 500萬,失能老年人口規(guī)模龐大,突破4 000萬*[報(bào)告精讀]老齡藍(lán)皮書:中國(guó)老年宜居環(huán)境發(fā)展報(bào)告(2015)[EB/OL].中國(guó)社會(huì)科學(xué)網(wǎng),2016年3月26日,http://www.cssn.cn/zk/zk-zkbg/201603/t20160301-2891819.shtml”。如何照護(hù)這些失能老年人是當(dāng)下及未來較長(zhǎng)時(shí)期社會(huì)和家庭需要直面應(yīng)對(duì)的問題。

近年來,在老齡化快速發(fā)展的背景下,我國(guó)政府出臺(tái)了一系列政策措施來解決老年人的養(yǎng)老服務(wù)與照料問題,包括繼續(xù)強(qiáng)調(diào)家庭成員贍養(yǎng)照顧責(zé)任,鼓勵(lì)民間資本投入養(yǎng)老服務(wù)業(yè),嘗試對(duì)特殊困難人群養(yǎng)老服務(wù)的政府購(gòu)買,大力推動(dòng)養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展,等等,這些舉措的效果將逐步顯現(xiàn)。面對(duì)日益龐大的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)需求,(政府)有限的養(yǎng)老資源如何分配,誰將獲得養(yǎng)老服務(wù),能否借助需求評(píng)估這一工具識(shí)別目標(biāo)人群?

養(yǎng)老服務(wù)與老年長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的涵義不盡相同,老年長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的對(duì)象是需要照護(hù)的失能(失智)老人,服務(wù)對(duì)象的特殊性即決定了服務(wù)的數(shù)量及密集度較高,不僅所需人力多,對(duì)服務(wù)人員的素質(zhì)技能也有較高要求,“長(zhǎng)期”意味著持續(xù)照護(hù)的時(shí)間長(zhǎng),老年長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)似乎可以等同為長(zhǎng)期成本高的照護(hù)服務(wù)。為了應(yīng)對(duì)人口老齡化帶來的老年長(zhǎng)期照護(hù)問題,臺(tái)灣地區(qū)2015年5月通過《長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)法》,長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)法仍在艱難孕育中,中國(guó)大陸建立老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)也被提上了議事日程,長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的基礎(chǔ),因此,需求評(píng)估將是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施的首要環(huán)節(jié),本文從養(yǎng)老服務(wù)需求評(píng)估的實(shí)施來探討如何開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)需求評(píng)估。

二、文獻(xiàn)回顧

需求導(dǎo)向已經(jīng)成為改善公共服務(wù)的重要手段[1](P679-698),老年長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)也不例外,通過評(píng)估明確服務(wù)對(duì)象的需求,再依據(jù)評(píng)估報(bào)告提供服務(wù)對(duì)象所需的服務(wù),這是老年長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)實(shí)施的一般路徑。英國(guó)以福利多元主義理念為指導(dǎo)開展社區(qū)照顧,“地方政府轉(zhuǎn)為服務(wù)購(gòu)買者,同時(shí),必須為使用者與照顧者尋求最適當(dāng)?shù)姆?wù)[2](P198)”,地方政府通過評(píng)估照顧者及使用者的需求后,由包括私人盈利機(jī)構(gòu)及非盈利部門等社會(huì)組織來提供照護(hù)服務(wù)[3](P52)。這一點(diǎn)在格瑞菲斯(Griffiths)報(bào)告中有明確體現(xiàn):“地方社會(huì)服務(wù)部門在資源可用范圍內(nèi),應(yīng)該擔(dān)負(fù)確認(rèn)需求及排定優(yōu)先順序,為個(gè)人安排包裹式的服務(wù)輸送,設(shè)計(jì)、組織并購(gòu)買社區(qū)照顧計(jì)劃;由社區(qū)照顧管理者來實(shí)施照顧的需求評(píng)估并安排規(guī)劃適當(dāng)?shù)姆?wù)。*Griffiths,R.1988.Community Care-Agenda for Action,London: HMSO P1-2”格瑞菲斯報(bào)告對(duì)英國(guó)的社區(qū)照顧實(shí)踐產(chǎn)生了重要影響,1989年英國(guó)政府頒布的社區(qū)照顧10年規(guī)劃及展望——照顧人民基本接受了格瑞菲斯報(bào)告的思想,確立了社區(qū)照顧的目標(biāo)、服務(wù)的輸送、資助以及照顧管理的原則、民營(yíng)化的提供方式。

已經(jīng)建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的德國(guó)、日本和韓國(guó)更是將需求評(píng)估作為是否獲取補(bǔ)償資格、等級(jí)以及服務(wù)種類的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),日本的老年服務(wù)輸送采取的是個(gè)人依據(jù)需求提出申請(qǐng)[4](P217);德國(guó)由第三方實(shí)施需求評(píng)估,照護(hù)需求評(píng)估是整體照護(hù)服務(wù)資源的守門員[5](P231)。

需求評(píng)估也是社會(huì)福利服務(wù)的基礎(chǔ)環(huán)節(jié),“需求評(píng)估是社會(huì)工作和社會(huì)福利的出發(fā)點(diǎn),也是其方案開發(fā)、計(jì)劃執(zhí)行和總結(jié)評(píng)估的基礎(chǔ)[6](P164)。”現(xiàn)代社會(huì)福利在平等理念基礎(chǔ)上針對(duì)受助對(duì)象的實(shí)際情況,根據(jù)其所需來展開服務(wù),而傳統(tǒng)慈善救助采用的是自上而下施舍與恩賜,所以,需求評(píng)估是現(xiàn)代社會(huì)福利工作的基本工具,“需求評(píng)估可以確定資源并選擇可以采用的策略,使方案能滿足受服務(wù)對(duì)象的需求,以提高服務(wù)的效率[2](P221)”。需求評(píng)估在養(yǎng)老服務(wù)中具有重要作用,老年照護(hù)服務(wù)對(duì)象差異較大，需求是多維度、多層次的;服務(wù)對(duì)象由于年老等身體原因,對(duì)服務(wù)的選擇、評(píng)議能力不足;退出勞動(dòng)崗位,收入降低,因此服務(wù)付費(fèi)能力不足,這些因素,使得需求評(píng)估在老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)中具有特殊意義。

三、德、日、韓三國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度需求評(píng)估實(shí)施比較

需求評(píng)估是連結(jié)需求與服務(wù)的重要環(huán)節(jié),如表1所示,需求評(píng)估是獲得長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)賠付的依據(jù),是獲取服務(wù)類別、數(shù)量及與服務(wù)費(fèi)用的鑒別工具,實(shí)行老年長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的德國(guó)、日本及韓國(guó)都需要結(jié)合醫(yī)療證明進(jìn)行需求評(píng)估;德國(guó)的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)聯(lián)接醫(yī)療保險(xiǎn)[7](P167),所以,評(píng)估由第三方健康保險(xiǎn)醫(yī)事服務(wù)處獨(dú)立進(jìn)行。從評(píng)估對(duì)象看,日本介護(hù)保險(xiǎn)的參保對(duì)象是65歲以上失能(失智)老人;40—64歲的參保對(duì)象只有與年齡相關(guān)的疾病所導(dǎo)致的失能(失智)經(jīng)評(píng)估以后才能獲得補(bǔ)償服務(wù),40歲以下的失能(失智)人群不在保險(xiǎn)范圍內(nèi)。除日本之外的德國(guó)和韓國(guó)評(píng)估對(duì)象不僅是老人,而且所有需要長(zhǎng)期照顧的(成年)人、身體功能障礙及認(rèn)知受損的(兒童)殘疾人都包括在內(nèi),也就是照護(hù)保險(xiǎn)涵蓋所有有長(zhǎng)期照護(hù)需求的群體。

表1　德國(guó)、日本、韓國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理需求評(píng)估實(shí)施比較

資料來源:作者依據(jù)相關(guān)研究整理

從表1中可以看出,需求評(píng)估首先是能否獲得長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)賠付的工具,長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度以身體(及心智)是否需要超過一定期限的護(hù)理為出險(xiǎn)賠付準(zhǔn)則;其次,通過需求評(píng)估確定應(yīng)該獲得的賠付(服務(wù))種類及數(shù)量。需求評(píng)估是決定制度運(yùn)作的起始環(huán)節(jié),也是確保長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金保持平衡的關(guān)鍵。德國(guó)由獨(dú)立的第三方，健康保險(xiǎn)醫(yī)事服務(wù)處(MDK)進(jìn)行需求評(píng)估。“為了控制照護(hù)保險(xiǎn)的支出,制度對(duì)于照護(hù)需求的審查規(guī)定保守嚴(yán)苛,特別是需求程度較高者。長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)實(shí)際上是透過嚴(yán)格的資格審查,控制不同照護(hù)需求程度申請(qǐng)者的比例與數(shù)量,并據(jù)此控制制度的整體支出規(guī)模[7](P168)”。在嚴(yán)格控制給付需求下,德國(guó)的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)依然在2002年起出現(xiàn)收支不平衡[7](P180)。

日本和韓國(guó)評(píng)估依據(jù)兩個(gè)部分:評(píng)估問卷加醫(yī)生評(píng)估結(jié)論,即便嚴(yán)格限定評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)狀況依然緊張。圖1是日本介護(hù)保險(xiǎn)制度總支出圖,從圖中可以看出,介護(hù)保險(xiǎn)制度總支出除了因?yàn)?005年制度調(diào)整導(dǎo)致2006年比2005年略有下降外,其余年份逐年增長(zhǎng)。即便如此,“家庭負(fù)擔(dān)依然不減,財(cái)務(wù)狀況持續(xù)惡化[12](P190)”

圖1　2000—2015日本長(zhǎng)期照護(hù)費(fèi)用總支出(單位：億日元)資料來源:http://www.mhlw.go.jp/english/wp/wp-hw6/dl/10e.pdf(2016.4.20,20∶08.)注:2014年和2015年為預(yù)算值

由于需求評(píng)估在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)中的重要作用,各國(guó)都有相應(yīng)的機(jī)構(gòu)評(píng)估,評(píng)估問卷結(jié)合醫(yī)療(醫(yī)生)的意見,日本及韓國(guó)都需要專門委員會(huì)審核評(píng)估結(jié)果。日本的部分需求評(píng)估由提供服務(wù)的組織代為實(shí)施,因而,其評(píng)估立場(chǎng)受到質(zhì)疑,未能保持中立及客觀[12](P194)。

四、我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的需求評(píng)估能否借鑒殘疾人評(píng)定辦法

需求評(píng)估是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的重要環(huán)節(jié),老年長(zhǎng)期護(hù)理與殘疾人護(hù)理有相同之處，殘疾人證已實(shí)施多年,殘疾等級(jí)的評(píng)定較科學(xué)規(guī)范。我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的需求評(píng)估能否借鑒殘疾等級(jí)評(píng)定辦法,由醫(yī)療部門給出專業(yè)的評(píng)估結(jié)論。

民政部在2013年7月30日發(fā)布《民政部關(guān)于推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)評(píng)估工作的指導(dǎo)意見》中明確規(guī)定:“養(yǎng)老服務(wù)評(píng)估,是為科學(xué)確定老年人服務(wù)需求類型、照料護(hù)理等級(jí)以及明確護(hù)理、養(yǎng)老服務(wù)等補(bǔ)貼領(lǐng)取資格等,由專業(yè)人員依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),對(duì)老年人生理、心理、精神、經(jīng)濟(jì)條件和生活狀況等進(jìn)行的綜合分析評(píng)價(jià)工作。由基層民政部門、鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府(街道辦事處)、社會(huì)組織以及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)單獨(dú)或者聯(lián)合組織開展”。評(píng)估依據(jù)是2013年8月29日發(fā)布的《中華人民共和國(guó)民政行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)(mz/T 001-2013),老年人能力評(píng)估》*民政部關(guān)于推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)評(píng)估意見的通知[EB/OL].中國(guó)老齡事業(yè)發(fā)展基金會(huì),2014年4月15日, http://www.cadf.org.cn/html/about/gongsidongtai/532.html” 。

從表2殘疾人證與養(yǎng)老服務(wù)需求評(píng)估實(shí)施的比較中可以看出:殘疾人證以身體及心智為唯一評(píng)估依據(jù),由縣級(jí)殘聯(lián)或者定點(diǎn)醫(yī)院認(rèn)定。養(yǎng)老服務(wù)需求評(píng)估以申請(qǐng)養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼的低收入老人為評(píng)估對(duì)象,評(píng)估依據(jù)經(jīng)濟(jì)狀況、身體狀況、居住狀況以及養(yǎng)老服務(wù)需求,身體狀況只是評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)之一,前三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)疊加的結(jié)果,導(dǎo)致目標(biāo)人群逐步縮小,最后聚焦在低收入(以低保線為基準(zhǔn),各縣市可自行決定上浮的比例)、失能(日常生活活動(dòng)量表)及無人照料(或者照料者的年齡、身體狀況)的老年人,2015年6月公布的《浙江省養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼制度實(shí)施意見》明確規(guī)定:享受政府養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼的對(duì)象為低保對(duì)象中的老年人經(jīng)需求評(píng)估為重度依賴者*浙江省民政廳:關(guān)于印發(fā)《浙江省養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼制度實(shí)施意見》的通知[EB/OL].2014年4月15日,http://www.zjmz.gov.cn/il.htm?a=si&key=main/12/llsy&id=8aaf80154de2ffe8014de6806c8c009b。。第四個(gè)評(píng)估項(xiàng)目決定提供服務(wù)的類別及項(xiàng)目。

殘疾人證不僅作為獲取各種補(bǔ)貼的依據(jù),還可以獲得各種費(fèi)用減免及諸多上學(xué)、就業(yè)方面的扶持優(yōu)惠政策,各種貸款貼息優(yōu)惠;旅游景點(diǎn)門票減免、免費(fèi)乘坐市內(nèi)公共交通工具;上學(xué)、就業(yè)方面的扶持優(yōu)惠措施;企業(yè)可根據(jù)就業(yè)殘疾人數(shù)量減免部分稅費(fèi)等等。由于附加在殘疾人證后面的這些政策措施,使得殘疾人證比較有吸引力。對(duì)比之下,養(yǎng)老服務(wù)需求評(píng)估結(jié)果只是民政部門對(duì)低收入、缺乏照料資源的老人提供養(yǎng)老補(bǔ)貼的工具,中等及以上收入的老年人不是評(píng)估對(duì)象,即使參加了評(píng)估,既不能獲得養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼也不提供養(yǎng)老服務(wù)。如果不借鑒殘疾人證的評(píng)估鑒別手段,中等及以上收入老人則缺少自己付費(fèi)在醫(yī)院鑒定的動(dòng)力,低收入群體缺少自己付費(fèi)鑒別的能力。

表2　殘疾人證與養(yǎng)老服務(wù)需求評(píng)估實(shí)施比較

資料來源:作者根據(jù)相關(guān)資料整理,養(yǎng)老服務(wù)需求評(píng)估的內(nèi)容主要依據(jù)《浙江省養(yǎng)老服務(wù)需求評(píng)估工作實(shí)施意見(試行)》2015年6月12日發(fā)布*關(guān)于印發(fā)《浙江省養(yǎng)老服務(wù)需求評(píng)估工作實(shí)施意見(試行)》的通知[EB/OL].浙江省民政廳網(wǎng)站2016年3月28日,http://www.zjmz.gov.cn/il.htm?a=si&key=main/12/llsy&id=8aaf80154de2ffe8014de67c6666008c

鑒于基層民政部門人力及評(píng)估的專業(yè)性不足,民政部門希望有專業(yè)化的組織用更客觀的標(biāo)準(zhǔn),借鑒殘疾人證評(píng)定辦法(標(biāo)準(zhǔn)),由醫(yī)療部門給出專業(yè)的評(píng)估結(jié)論,以避免目前養(yǎng)老服務(wù)評(píng)估不規(guī)范、不科學(xué)的問題。

如果老年長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)借鑒殘疾人證的鑒定辦法,由醫(yī)療部門承接養(yǎng)老服務(wù)需求評(píng)估業(yè)務(wù),醫(yī)療衛(wèi)生部門可能不愿意接這個(gè)“燙手的山芋”。我國(guó)臺(tái)灣的“家庭外籍看護(hù)工聘雇政策”申請(qǐng)材料要求出具醫(yī)生的診斷證明,有醫(yī)生因開具虛假證明而“丟飯碗”的;也有怕麻煩而百般推諉,但是,老人及家屬卻熱情很高,甚至出現(xiàn)專業(yè)的中介公司幫助獲取醫(yī)療證明,聘雇外籍看護(hù)工價(jià)格便宜(工資不到臺(tái)灣居家服務(wù)員工資的1/2),工作時(shí)間長(zhǎng)(居家照顧服務(wù)8小時(shí)),對(duì)雇主的管理少有反抗[13](P89-155)。說明這一紙證明的含金量較高，所以,老人及家庭對(duì)此趨之若鶩。

2015年9月22日國(guó)務(wù)院頒布了《國(guó)務(wù)院關(guān)于全面建立困難殘疾人生活補(bǔ)貼和重度殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼制度的意見》,兩項(xiàng)補(bǔ)貼制度從2016年1月1日開始實(shí)施,各地在國(guó)務(wù)院意見的基礎(chǔ)上分別建立了殘疾人生活補(bǔ)貼和重度殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼的實(shí)施辦法,表3是部分已頒布?xì)埣踩藘身?xiàng)補(bǔ)貼辦法的省市的相關(guān)規(guī)定。

表3　全國(guó)和部分省(市)殘疾人生活補(bǔ)貼和重度殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼辦法

資料來源:作者根據(jù)國(guó)務(wù)院及各省市頒布的實(shí)施辦法資料整理

從表3中可以看出,持有二代殘疾證是獲取殘疾人兩項(xiàng)補(bǔ)貼資格的必要條件,國(guó)務(wù)院的規(guī)定殘疾人生活補(bǔ)貼對(duì)象是殘疾人中的低保家庭,有條件的省(市)逐步擴(kuò)大到低收入家庭;殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼對(duì)象是一、二級(jí)殘疾需要長(zhǎng)期照護(hù)的重度殘疾人,有條件的省(市)逐步擴(kuò)大到其他非重度殘疾人。殘疾人兩項(xiàng)補(bǔ)貼的目標(biāo)指向單一明確,生活補(bǔ)貼以家庭經(jīng)濟(jì)收入是否在低保線以下為衡量標(biāo)準(zhǔn),護(hù)理補(bǔ)貼以殘疾等級(jí)為評(píng)判準(zhǔn)則。

各省市對(duì)殘疾人補(bǔ)貼對(duì)象的限定在持有二代殘疾人證的基礎(chǔ)上都包括了本地戶籍,生活補(bǔ)貼上海最高，護(hù)理補(bǔ)貼浙江最高,兩地補(bǔ)貼形式較為多樣化;湖南的兩項(xiàng)補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)較低,且形式單一,所有符合條件的對(duì)象沒有區(qū)別,補(bǔ)貼范圍嚴(yán)格遵照國(guó)家規(guī)定;陜西省保障對(duì)象的范圍在國(guó)家規(guī)定的基礎(chǔ)上稍有突破,補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)高于湖南省,生活補(bǔ)貼形式依照年齡分段而有區(qū)別,護(hù)理補(bǔ)貼按照殘疾等級(jí)不同有區(qū)分。從資金來源來看,湖南省有來自中央財(cái)政的補(bǔ)貼,其余省市都是省級(jí)及以下財(cái)政分擔(dān),所以,各地都有對(duì)戶籍的規(guī)定,這與資金來源于地方財(cái)政有關(guān)；地方財(cái)政水平也決定了各地補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)差異較大,湖南省的殘疾人生活補(bǔ)貼不到上海最高檔次的1/6,護(hù)理補(bǔ)貼僅是浙江省最高檔次的1/10,三地物價(jià)水平、人力成本可能沒有如此大的差異。

殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼辦法既帶來了實(shí)施的便捷，也是殘疾人保障理念上的重大突破,朝向滿足需要的目標(biāo)發(fā)展。殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼的發(fā)放不考慮家庭、個(gè)人的經(jīng)濟(jì)狀況,以身體(心智)狀況為唯一要素,所有需要(以個(gè)人及監(jiān)護(hù)人申請(qǐng)來評(píng)判)長(zhǎng)期照護(hù)(達(dá)到殘疾等級(jí))就可以獲得護(hù)理補(bǔ)貼。體現(xiàn)了政府主動(dòng)分擔(dān)殘疾人照護(hù)的責(zé)任,重度殘疾人照護(hù)責(zé)任由過去家庭單一主體向家庭、政府及社會(huì)多責(zé)任主體轉(zhuǎn)變。

就我國(guó)現(xiàn)有的制度設(shè)計(jì)而言，目前養(yǎng)老服務(wù)需求評(píng)估結(jié)果主要用于養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼發(fā)放，現(xiàn)有制度依照“殘余式”福利的供給模式,沿襲城鄉(xiāng)最低生活保障金的發(fā)放路徑，評(píng)估對(duì)象主要包括傳統(tǒng)民政對(duì)象“三無”老人、低保家庭、低收入家庭中的失能老人,需求評(píng)估已經(jīng)完全變成發(fā)放政府補(bǔ)貼的工具。

老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度如果要借鑒殘疾人評(píng)定辦法就需要改變目前評(píng)定結(jié)果對(duì)普通老年人沒有意義的模式。中國(guó)大陸在人口老齡化不斷加劇,失能(失智)老人以及高齡老人照護(hù)需求激增,傳統(tǒng)家庭照護(hù)功能弱化的背景下,有學(xué)者認(rèn)為,養(yǎng)老已不是家庭成員的獨(dú)立責(zé)任[14](P160),如何分擔(dān)照顧責(zé)任并沒有形成共識(shí)。

《老年人權(quán)益保護(hù)法》及《婚姻法》等相關(guān)法規(guī)規(guī)定照顧老人是家庭(成員)的責(zé)任，德國(guó)、日本等國(guó)家推行長(zhǎng)期護(hù)理的動(dòng)力在于政府財(cái)務(wù)成本的考慮，中國(guó)大陸推展居家養(yǎng)老服務(wù)是對(duì)空巢和獨(dú)居老人的大量增加，家庭無力承擔(dān)對(duì)老人照顧的回應(yīng)。目前，政府沒有照顧普通老人的責(zé)任，對(duì)傳統(tǒng)民政對(duì)象的"三無"對(duì)象(低收入)失能老人也不能提供較好的照料水平；如果這些老人得到較好的照護(hù)，可能會(huì)有更多的家庭將這一責(zé)任轉(zhuǎn)嫁給政府。老年長(zhǎng)期照護(hù)成本高昂，家庭(個(gè)人)難以獨(dú)自承擔(dān)，如果對(duì)地方政府主動(dòng)介入老年長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)不僅意味著當(dāng)期財(cái)政支出增加，隨著人口老齡化的加劇，這個(gè)財(cái)政責(zé)任可能會(huì)不斷加大。因此，首先，要明確劃分老年長(zhǎng)期照護(hù)中家庭(個(gè)人)、社會(huì)、政府的責(zé)任，以及不同層級(jí)政府、政府各部門之間責(zé)任及分工；其次，解決財(cái)務(wù)分擔(dān)及服務(wù)輸送問題，這樣才可能建立老年長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)體系。

五、研究結(jié)論

老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)保障對(duì)象是失能(失智)老人，所以，它具有長(zhǎng)期性及高成本的特點(diǎn)，這與重度殘疾人的照護(hù)有相似之處，老年長(zhǎng)期照護(hù)對(duì)象在數(shù)量上超過重度殘疾人，所以，無論是家庭還是政府單方面都難以承擔(dān)起長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān) 。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度其實(shí)只是減輕了家庭照護(hù)老人的責(zé)任，“介護(hù)保險(xiǎn)只能減輕家庭的部分照顧負(fù)擔(dān)，但是無法完全取代家庭照顧責(zé)任的事實(shí)”[15](P314)；德國(guó)2008年長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)改革提高了繳費(fèi)率，但是“制度實(shí)際上涵蓋不到60%的總照護(hù)支出，在照護(hù)成本逐年增加的情況下，給付領(lǐng)取者及其家庭須承擔(dān)超過三分之一的照護(hù)成本”[7](P182)。因此，如何由家庭、社會(huì)以及政府來分擔(dān)老年長(zhǎng)期照護(hù)責(zé)任是建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)必須回應(yīng)的問題。

從需求評(píng)估來看，責(zé)任分擔(dān)與財(cái)務(wù)及服務(wù)輸送是難以分割的不同側(cè)面，構(gòu)成了一個(gè)相互影響的共同體，如果不解決老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的“規(guī)范性結(jié)構(gòu)*長(zhǎng)期照護(hù)的“規(guī)范性結(jié)構(gòu)”涉及國(guó)家、社會(huì)以及私部門的責(zé)任定義、不同政府層級(jí)以及福利部門之間責(zé)任的確立與劃分，(陳明芳，2012)。”問題，單獨(dú)考慮財(cái)務(wù)及服務(wù)輸送難以建立制度。殘疾人兩項(xiàng)補(bǔ)貼制度的實(shí)施意見為老年長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)提供了較好的參照，單一明確的目標(biāo)指向不僅有助于政策實(shí)施，同時(shí)劃分了各級(jí)政府的財(cái)政責(zé)任。對(duì)申請(qǐng)人有益的評(píng)估結(jié)果才可能有效的，否則，單獨(dú)考量需求評(píng)估的客觀性、科學(xué)性不僅沒有意義，也難以實(shí)施，所以，建立老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的前提是照護(hù)責(zé)任如何分擔(dān)。

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[責(zé)任編輯陳萍]

A Study On the Needs Evaluating in Long-Term Care Insurance of the Elderly

ZHANG Hui1， XU Lin2

(1.School of Politics and Public Management, Zhejiang University of Technology, Hangzhou, 310023， China;2.School of Public Management, Northwest University, Xi′an 710127, China)

Needs evaluation is an important part to link demand and supply of nursing service, and it is the basis of getting the payment of long-term care insurance. The purpose of this study is to uncover why the needs evaluation toward elderly long-term care service delivery system which has received only scant attention. This research adopts qualitative research approach to interview several social workers and the grassroots cadres of civil affairs. Then, it compares the differences of the construction process of needs evaluation in Germany, Japan, and Korea. The new subsidies system of disabled persons have been put into effect this year. The disability certification was necessary. It finds that the assessment of the needs evaluation is more likely to judge the subsidies of service to the government rather than to the elderly and their family, in particular, to the medium or medium above family. Following detailed discussion on major findings, this paper provides several suggestions for future adjustments for older people′s long-term care insurance.

long-term care insurance of elderly; needs evaluation; disability benefit supplement

2016-04-21

國(guó)家自然科學(xué)基金重大項(xiàng)目(71490733)；國(guó)家哲學(xué)社會(huì)科學(xué)基金項(xiàng)目(16BRK021)；陜西省哲學(xué)社會(huì)科學(xué)基金項(xiàng)目(2015G012)；教育部人文社會(huì)科學(xué)重點(diǎn)研究基地(西北大學(xué)中國(guó)西部經(jīng)濟(jì)發(fā)展研究中心)重大項(xiàng)目(13JJD630011)

張暉,女,陜西西安人,工學(xué)博士,浙江工業(yè)大學(xué)副教授,從事社會(huì)保障理論與政策研究。

C913.7

ADOI：10.16152/j.cnki.xdxbsk.2016-05-019