腫瘤大小、向心性指數(shù)對(duì)零缺血腎部分切除術(shù)出血量的影響

彭建平，鄭　航，王行環(huán)

(武漢大學(xué)中南醫(yī)院泌尿外科，湖北武漢　430071)

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·臨床研究·

腫瘤大小、向心性指數(shù)對(duì)零缺血腎部分切除術(shù)出血量的影響

彭建平，鄭航，王行環(huán)

(武漢大學(xué)中南醫(yī)院泌尿外科，湖北武漢430071)

目的探討腫瘤大小及向心性指數(shù)(C指數(shù))對(duì)零缺血腎部分切除術(shù)出血量的影響。方法收集我院2012年5月至2016年5月診斷為腎腫瘤行開(kāi)放性或腹腔鏡零缺血保留腎單位腎部分切除術(shù)患者信息，采用回顧性研究的方法，對(duì)性別、腫瘤大小、C指數(shù)及術(shù)中出血量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果35例患者中男23例(65.7%)，女12例(34.3%)，均由同一名主刀醫(yī)師順利完成，行腹腔鏡或開(kāi)放性腎部分切除術(shù)，平均出血量(181.5±95.3)mL。男女組出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；腫瘤越大，出血量越多，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；C指數(shù)越小，則術(shù)中出血量越多，差異有顯著性(P<0．001)。結(jié)論性別、腫瘤大小對(duì)術(shù)中出血量無(wú)顯著影響，C指數(shù)越小則術(shù)中出血量越大，提示零缺血保留腎單位腎部分切除術(shù)前應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注C指數(shù)。

零缺血;腎部分切除術(shù);出血;向心性指數(shù)

腎部分切除術(shù)(partial nephrectomy，PN)在保證良好的控瘤療效的同時(shí)，盡可能地保留殘腎的功能，越來(lái)越受到臨床醫(yī)師的重視，主要適用于T1a期腎腫瘤，其手術(shù)適應(yīng)證不斷擴(kuò)大。向心性指數(shù)(C-Index，C指數(shù))是由SIMMONS等[1-2]在2010年提出的一個(gè)量化腎臟腫瘤向心性的方法。研究顯示C指數(shù)評(píng)分系統(tǒng)與缺血時(shí)間的關(guān)系有統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性[3]。關(guān)于零缺血腎部分切除術(shù)的危險(xiǎn)因素相關(guān)報(bào)道較少，我們回顧性分析2012年5月至2016年5月35例行腹腔鏡或開(kāi)放零缺血腎部分切除術(shù)患者的資料，分析腫瘤大小及C指數(shù)對(duì)零缺血腎部分切除術(shù)出血量的影響。

1　資料與方法

1.1臨床資料回顧性分析我院2012年5月至2016年5月35例行腹腔鏡或開(kāi)放零缺血腎部分切除術(shù)患者的臨床資料。男23例(65.7%)，女12例(34.3%)，年齡45～71歲；其中腎癌33例(T1a期27例，T1b期患者5例，T3a期患者1例)，腎錯(cuò)構(gòu)瘤2例，輸血患者1例。

1.2手術(shù)方法采用全身麻醉后，側(cè)臥位，采用“三孔法”，于腋中線髂嵴上2橫指作1 cm切口。置入腹腔鏡，充CO2，維持氣壓達(dá)15 mmHg。切開(kāi)腎周筋膜，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料游離腎臟的病變部位，充分顯露出腫瘤，游離腎動(dòng)脈至腎門部，根據(jù)術(shù)中情況，不鉗夾腎動(dòng)脈或高選擇性鉗夾供應(yīng)瘤體的腎段動(dòng)脈，距離腫瘤邊緣約0.5 cm使用剪刀切除腫瘤，用2-0倒刺線連續(xù)全層縫合腎實(shí)質(zhì)。開(kāi)放性手術(shù)取肋緣下U形切口，手術(shù)方式同腹腔鏡腎部分切除術(shù)。

1.3C指數(shù)測(cè)定測(cè)量腫瘤中心至腎臟縱軸的距離(X)，腫瘤中心至腎臟中心層面的距離(Y)，腫瘤最大半徑(r)，計(jì)算出腫瘤中心到腎臟中心的距離C(C2=X2+Y2)，C指數(shù)=C/r。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17．0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，分析患者性別、腫瘤大小、C指數(shù)。統(tǒng)計(jì)分析主要采用t檢驗(yàn)或方差分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

35例手術(shù)均由同一名主刀醫(yī)師完成，行保留腎單位腎部分切除術(shù)，其中腹腔鏡手術(shù)30例，開(kāi)放性手術(shù)5例，平均手術(shù)時(shí)間96.2 min，平均年齡56.4歲，平均出血量181.5 mL，術(shù)后平均住院時(shí)間7.6 d。術(shù)后病檢提示腎癌33例(T1a期27例，T1b期患者5例，T3a期患者1例)，腎錯(cuò)構(gòu)瘤2例，1例術(shù)后出血行輸血及介入治療，術(shù)后切緣陽(yáng)性0例，漏尿發(fā)生0例，術(shù)后1天復(fù)查腎功能結(jié)果提示發(fā)生急性腎衰竭0例。對(duì)術(shù)后滿1年的患者隨訪提示腫瘤局部復(fù)發(fā)0例，術(shù)后遠(yuǎn)期腎小球?yàn)V過(guò)率變化數(shù)據(jù)暫未納入統(tǒng)計(jì)。

兩組患者的性別及影像解剖學(xué)資料比較結(jié)果見(jiàn)表1，結(jié)果顯示：男女組患者術(shù)中出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；腫瘤越大，術(shù)中出血量越多，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；C指數(shù)越小，則術(shù)中出血量越多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0．000 85)。

表1性別、腫瘤大小及C指數(shù)對(duì)零缺血腎部分切除術(shù)出血量的影響

臨床特征例數(shù)(%)出血量(mL)P值性別0.49 男23(65.7)189.5±100.6 女12(34.3)166.2±86.2腫瘤大小(cm)0.22 <28(22.9)136.6±110.2 2～420(57.1)185.1±77.3 >47(20.0)222.6±116.7C指數(shù)0.00 <111(31.4)292.7±79.1 1～216(45.7)146.7±45.3 >28(22.9)98.1±24.8

3　討　論

目前，對(duì)于T1a期腎腫瘤患者行腎部分切除術(shù)，效果已經(jīng)得到確認(rèn)，并且已經(jīng)寫入泌尿外科診療指南，被廣大醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受并普及，手術(shù)適應(yīng)證也在不斷擴(kuò)大[4]。THOMPSON等[5]報(bào)道，有20%左右的腎腫瘤患者行腎部分切除術(shù)后出現(xiàn)急性腎衰竭，平均熱缺血時(shí)間為21 min，提示熱缺血會(huì)對(duì)腎臟造成損傷。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，相比熱缺血而言，零缺血腎部分切除術(shù)是安全有效的，并且在腎功能保護(hù)方面隨訪結(jié)果不錯(cuò)[6]。SMITH等[7]報(bào)道提示：對(duì)于開(kāi)放腎部分切除術(shù)的患者，非阻斷腎部分切除術(shù)后1年的腎小球?yàn)V過(guò)率減少率較阻斷性腎部分切除術(shù)更低[7]。KOPP等[8]回顧性研究提示，對(duì)于微創(chuàng)腎部分切除術(shù)患者，與傳統(tǒng)腎動(dòng)脈阻斷腎部分切除術(shù)相比，非阻斷腎部分切除術(shù)長(zhǎng)期慢性腎臟疾病發(fā)病率更低。SHAO等[9]研究顯示，對(duì)于腎段動(dòng)脈阻斷零缺血腎部分切術(shù)患者，術(shù)后3個(gè)月腎段動(dòng)脈阻斷組腎小球?yàn)V過(guò)率較全腎動(dòng)脈阻斷組更高。以上研究均提示零缺血腎部分切除術(shù)對(duì)腎功能保護(hù)方面的優(yōu)越性。

零缺血腎部分切除術(shù)對(duì)于局限性腎癌同樣具有良好的控瘤效果。SMITH[7]、THOMPSON[5]及SHAO等[9]研究提示：零缺血腎部分切除術(shù)與常規(guī)熱缺血腎部分切除術(shù)比較，兩術(shù)式切緣的陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但WSZOLEK[10]研究提示：高選擇性腎動(dòng)脈阻斷與腎蒂全阻斷腎部分切除術(shù)比較，高選擇性腎動(dòng)脈阻斷能降低腎腫瘤切緣陽(yáng)性率，但術(shù)后隨訪腫瘤局部復(fù)發(fā)率及5年生存率卻無(wú)明顯差異[10]。

SHAO等[9]研究發(fā)現(xiàn)：高選擇性腎動(dòng)脈分支阻斷腎部分切除術(shù)估計(jì)出血量多于腎蒂血管全阻斷腎部分切除術(shù)(238 mLvs. 154 mL,P=0.006)，但兩者術(shù)后輸血率沒(méi)有明顯的區(qū)別。NG等[11]的微血管解剖腎部分切除術(shù)研究報(bào)道了類似的結(jié)果(236 mLvs. 138 mL,P=0.13)。隨著腹腔鏡操作技術(shù)及機(jī)器人技術(shù)的不斷進(jìn)步，零缺陷腎部分切除術(shù)中平均出血量逐步降低，逐步與常規(guī)熱缺血腎部分切除術(shù)出血量相當(dāng)[12]。

C指數(shù)是由SIMMONS等[1- 2]在2010年提出的一個(gè)量化腎臟腫瘤向心性的方法。C指數(shù)為0表示腫瘤與腎臟中心同軸；C指數(shù)小于1相當(dāng)于部分腫瘤疊加在腎臟中心；C指數(shù)為1相當(dāng)于腫瘤實(shí)質(zhì)剛觸及到腎臟中心。隨著C指數(shù)的增大，腫瘤越來(lái)越遠(yuǎn)離腎臟中心[1]，C指數(shù)越高，提示腫瘤呈外生型生長(zhǎng)，向心性侵犯越少。研究提示：C指數(shù)越大，腎部分切除術(shù)越簡(jiǎn)單，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生機(jī)會(huì)也越少[2, 13]。

目前國(guó)際報(bào)道的腎臟腫瘤評(píng)分系統(tǒng)有10余種，包括R.E.N.A.L.評(píng)分、C指數(shù)、DAP評(píng)分、PADUA評(píng)分等。本研究采用C指數(shù)評(píng)分系統(tǒng)，結(jié)果提示：腫瘤大小對(duì)零缺陷腎部分切除術(shù)中出血量無(wú)顯著影響，C指數(shù)對(duì)零缺陷腎部分切除術(shù)中出血量的影響有顯著性差異，C指數(shù)越小，術(shù)中出血量越大，提示零缺血腎部分切除術(shù)前應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注腫瘤C指數(shù)。

[1] SIMMONS MN, CHING CB, SAMPLASKI MK, et al. Kidney tumor location measurement using the C index method[J]. J Urol, 2010, 183(5): 1708-1713.

[2] SIMMONS MN, HILLYER SP, LEE BH, et al. Diameter-axial-polar nephrometry: integration and optimization of R.E.N.A.L. and centrality index scoring systems[J]. J Urol, 2012, 188(2): 384-390.

[3] 王儀春, 潘婷, 朱琳, 等. 腎部分切除術(shù)解剖學(xué)特征評(píng)估的研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)腫瘤外科雜志, 2015, 20(5): 315-324.

[4] 黃吉煒, 孔文, 陳勇輝, 等. 開(kāi)放性腎部分切除術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素分析及臨床處理[J]. 中華泌尿外科雜志, 2013, 34(9): 649-652.

[5] THOMPSON RH, LANE BR, LOHSE CM, et al. Every minute counts when the renal hilum is clamped during partial nephrectomy[J]. Eur Urol, 2010, 58(3): 340-345.

[6] 魯騁洲, 王志平. 零缺血技術(shù)在腹腔鏡腎部分切除術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)展[J]. 現(xiàn)代泌尿外科雜志, 2014, 19(3): 204-206.

[7] SMITH GL, KENNEY PA, LEE Y, et al. Non-clamped partial nephrectomy: techniques and surgical outcomes[J]. BJU Int, 2011, 107(7): 1054-1058.

[8] KOPP RP, MEHRAZIN R, PALAZZI K, et al. Factors affecting renal function after open partial nephrectomy-a comparison of clampless and clamped warm ischemic technique[J]. Urology, 2012, 80(4): 865-870.

[9] SHAO P, QIN C, YIN C, et al. Laparoscopic partial nephrectomy with segmental renal artery clamping: technique and clinical outcomes[J]. Eur Urol, 2011, 59(5): 849-855.

[10] WSZOLEK MF, KENNEY PA, LEE Y, et al. Comparison of hilar clamping and non-hilar clamping partial nephrectomy for tumours involving a solitary kidney[J]. BJU Int, 2011, 107(12): 1886-1892.

[11] NG CK, GILL IS, PATIL MB, et al. Anatomic renal artery branch microdissection to facilitate zero-ischemia partial nephrectomy[J]. Eur Urol, 2012, 61(1): 67-74.

[12] GILL IS, EISENBERG MS, ARON M, et al. "Zero ischemia" partial nephrectomy: novel laparoscopic and robotic technique[J]. Eur Urol, 2011, 59(1): 128-134.

[13] WALDERT M, KLATTE T. Nephrometry scoring systems for surgical decision-making in nephron-sparing surgery[J]. Curr Opin Urol, 2014, 24(5): 437-440.

(編輯王瑋)

Effect of tumor size and central index on the hemorrhage during zero-ischemia partial nephrectomy of renal tumor

PENG Jian-ping, ZHENG Hang, WANG Xing-huan

(Department of Urology, Zhongnan Hospital of Wuhan University, Wuhan 430071, China)

ObjectiveTo explore the effect of tumor size and central index (CI) on the hemorrhage during zero-ischemia partial nephrectomy (PN) for renal tumor. MethodsClinical date of 35 patients who underwent zero-ischemia PN during May 2012 and May 2016 were retrospectively analyzed. Gender, tumor size, CI and association with hemorrhage were evaluated.ResultsOf all 35 cases, 23 were males and 12 were females. Zero-ischemia PN procedures were successfully performed by the same surgeon. The average blood loss was (181.5±95.3) mL, with no significant difference between male and female (P>0.05). The large size of tumor was associated with more blood loss, but there was no significant difference (P>0.05). Smaller CI score was associated with more blood loss, with significant difference between CI score and blood loss (P<0.001). ConclusionsGender and tumor size have no effect on blood loss during zero-ischemia PN. Smaller CI score is associated with more blood loss, suggesting that more attention should be paid on CI score before zero-ischemia PN.

zero-ischemia; partial nephrectomy; hemorrhage; central index

2016-05-04

2016-05-25

國(guó)家自然科學(xué)基金(No.81300578)；武漢大學(xué)自主科研項(xiàng)目 (No.2042016kf1012)；武漢市中青年醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)基金(No.2015)

鄭航，博士，副主任醫(yī)師 E-mail: zhenghang@whu.edu.cn

彭建平(1983-)，男(漢族)，主治醫(yī)師，博士.研究方向：泌尿系腫瘤.E-mail:jianping0209@163.com

R697.11

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2016.09.003