亞臨床甲狀腺功能減退與冠狀動脈旁路移植術(shù)后患者院內(nèi)治療相關(guān)性研究

王恒，李立環(huán)，姚允泰，周程輝，方能新，陳東

亞臨床甲狀腺功能減退與冠狀動脈旁路移植術(shù)后患者院內(nèi)治療相關(guān)性研究

王恒，李立環(huán)，姚允泰，周程輝，方能新，陳東

目的: 研究亞臨床甲狀腺功能減退（簡稱：亞臨床甲減）與冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）患者術(shù)后治療的相關(guān)性。

方法: 收集2010-07至2014-03我院同一手術(shù)團(tuán)隊1 500例單純行CABG患者資料，其中亞臨床甲減組107例，甲狀腺功能正常組1 393例，經(jīng)1:4比例傾向性評分匹配后，共104對行CABG患者最終納入研究。觀察項目包括：主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）置入率、圍術(shù)期的輸血率、機械呼吸輔助時間、新發(fā)腦梗死、新發(fā)心肌梗死、新發(fā)心房顫動、惡性心律失常、急性腎功能不全、院內(nèi)死亡等事件。本研究比較了經(jīng)傾向性匹配后的兩組術(shù)后事件，并對治療結(jié)果進(jìn)行單因素和多因素分析。

結(jié)果：經(jīng)傾向性匹配后，亞臨床甲減組的機械輔助呼吸時間明顯長于甲狀腺功能正常組（23.3±47.9 vs 15.0±5.5，P＜0.05），機械輔助呼吸時間＞12 h率高于甲狀腺功能正常組（89.4% vs 78.8%，P＜0.05），IABP置入高于甲狀腺功能正常組（3.8% vs 0.72%，P＜0.05），且與亞臨床甲減存在相關(guān)性［比值比（OR）值分別為2.363及6.126，95%可信區(qū)間（95%CI）分別為1.183～4.516及1.190～31.537）。包括院內(nèi)死亡等其他事件兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

結(jié)論：基于本研究兩組資料，亞臨床甲減組與機械輔助呼吸時間及IABP置入比率存在相關(guān)性。

甲狀腺功能減退癥；冠狀動脈旁路移植術(shù)；并發(fā)癥

Abstract

Objective: To study subclinical hypothyroidism （SCH） with its treatment in patients after coronary artery bypass grafting （CABG）.

Methods: A total of 1500 patients received CABG by the same surgical team in our hospital from 2010-06 to 2014-03 were retrospectively studied. According to thyroid function， the patients were divided into 2 groups: SCH group， n=107 and Normal group，n=1393. With 1:4 propensity score matching， there were 104 patients in SCH group and 416 patients in Normal group enrolled in our research. The rates of intra-aortic balloom pumping （IABP） implantation and peri-operational blood transfusion， mechanical ventilation time，new onsets of stroke， myocardial infarction and atrial fibrillation， malignant arrhythmia， acute kidney injury and in-hospital mortality were observed. The outcome of treatment was assessed by single- and multi-factor analysis.

Results: Compared with Normal group， SCH group showed increased mechanical ventilation time （23.3±47.9） h vs （15.0±5.5） h，P＜0.05； more patients had mechanical ventilation time＞12 h （89.4% vs 78.8%）， P＜0.05 and more patients had IABP implantation （3.8% vs 0.72%）， P＜0.05. SCH was related to mechanical ventilation time＞12 h （OR=2.363， 95% CI 1.183-4.516） and IABP implantation （OR=6.126，95% CI 1.190-31.537）. The in-hospital death and other events were similar between 2 groups， P＞0.05.

Conclusion: Our research indicated that SCH was related to mechanical ventilation time and IABP implantation in patients after CABG.

（Chinese Circulation Journal， 2016，31: 870.）

亞臨床甲狀腺功能減低（簡稱：亞臨床甲減）是指促甲狀腺激素（thyroxine-stimulating hormone，TSH）增高，而游離離三碘甲狀腺原氨酸（free triidothyroxine ，TF3） 游離甲狀腺素（free thyroxine ，TF4）在正常范圍的綜合征。亞臨床甲減在正常人群的發(fā)病率為4.0%～8.5%，而在60歲以上女性人群的發(fā)病率可高達(dá)15.0 %［1］。因亞臨床甲減無明顯臨床癥狀或癥狀輕微，常被忽視。亞臨床甲減對心血管系統(tǒng)的影響廣泛，可增加外周血管阻力、降低心臟對應(yīng)激反應(yīng)的能力、損害左、右心室的結(jié)構(gòu)、收縮、舒張及全心功能下降［2-4］。但亞臨床甲減是否影響冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）患者術(shù)后院內(nèi)治療尚不清楚。

1　資料與方法

臨床資料: 收集2010-07至2014-03月我院同一手術(shù)團(tuán)隊1 500例CABG患者資料，其中亞臨床甲減組107例（S組，TSH 4～10 μTU/ml，F(xiàn)T3 1.79～4.09 pg/ml，F(xiàn)T4 0.80～1.88 ng/dl），甲狀腺功能正常組1 393例（N組，TSH 4～10 μTU/ml，F(xiàn)T3 1.79～4.09 pg/ml，F(xiàn)T4 0.80～1.88 ng/dl）。排除標(biāo)準(zhǔn)：左心室射血分?jǐn)?shù)≤45%、正性肌力藥物治療、主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）置入、室壁瘤形成、室間隔穿孔、二次手術(shù)、腎功能不全（肌酐＞133 μmol/L）、心房顫動、既往有甲狀腺病史及長期應(yīng)用影響甲狀腺功能的藥物（ 如甲狀腺激素或抗甲狀腺藥物、糖皮質(zhì)激素、抗癲癇藥、華法林和避孕藥等）。經(jīng)1:4傾向性評分匹配后，共104對單純行CABG最終納入研究。

麻醉方案及術(shù)中、術(shù)后治療：以依托咪酯、芬太尼（或舒芬太尼）、維庫溴銨行麻醉誘導(dǎo)，七氟烷、丙泊酚、芬太尼（或舒芬太尼）及維庫溴銨維持麻醉。胸骨正中切口，左乳內(nèi)動脈、大隱靜脈或橈動脈為橋血管。術(shù)后患者均入心外監(jiān)護(hù)室，按相關(guān)流程監(jiān)護(hù)、治療。患者清醒，氣管導(dǎo)管拔除、循環(huán)平穩(wěn)、符合回病房條件后轉(zhuǎn)回普通病房。所有患者圍術(shù)期均未行甲狀腺激素替代治療。

觀察指標(biāo)：觀察IABP置入、術(shù)后機械通氣時間、輸入紅細(xì)胞、氣管切開、血液透析等早期治療，同時觀察急性腎功能損傷、新發(fā)腦梗死、新發(fā)心肌梗死、惡性律失常及新發(fā)心房顫動等術(shù)后并發(fā)癥。

新發(fā)心房顫動指術(shù)后出現(xiàn)的心房顫動；惡性心律失常為室性心動過速、心室顫動或出現(xiàn)影響血流動力學(xué)的異常心電活動；腦梗死指出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀、影像學(xué)檢查有梗死病灶；急性腎損傷指術(shù)后48 h內(nèi)血肌酐較術(shù)前升高＞26.5 mmol/L或較術(shù)前水平升高50%，伴或不伴尿量減少（＜0.5 ml/（kg·h）；新發(fā)心肌梗死采用美國心血管造影于介入?yún)f(xié)會2013-10-14公布的專家共識文件：CABG術(shù)后48 h內(nèi)肌鈣蛋白（cTn）升高＞10倍正常高值且有特殊臨床表現(xiàn)或心電圖特征。

2　結(jié)果

患者一般臨床資料比較（表1）：S組與N組患者性別、年齡、高血糖、高脂血癥、心肌梗死及既往PCI治療、腦梗死、頸動脈狹窄、左心室射血分?jǐn)?shù)、左心室舒張末徑、手術(shù)時間、冠狀動脈病變、阻斷時間、非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)（OPCABG）比率、術(shù)前血色素及血糖水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表1）。而兩組患者的FT3、FT4、總T3（TT3）、總甲狀腺素（TT）及TSH比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

術(shù)后院內(nèi)結(jié)果比較（表2）：S組與N組院內(nèi)死亡、急性腎損傷、氣管切開、血液透析、惡性心律失常、新發(fā)腦梗死、心房顫動、心肌梗死等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表2）。紅細(xì)胞輸入率、機械呼吸時間、機械呼吸時間＞12 h率、IABP置入率等兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表2）。對輸入紅細(xì)胞率、IABP置入及機械輔助呼吸＞12 h率進(jìn)行單因素和多因素分析發(fā)現(xiàn)，輸入紅細(xì)胞率相關(guān)單因素分析，輸入紅細(xì)胞率與S組相關(guān)［比值比（OR）值:1.817，95%可信區(qū)間（CI）:1.105～2.988］，而多因素分析兩者不相關(guān)［OR:1.565，95%CI:0.424～5.573）。IABP置入相關(guān)單因素和多因素分析結(jié)果， IABP置入與S組相關(guān)（OR值分別為:5.507及6.126，95%CI分別為:1.213～24.997及1.190～31.537）。機 械輔助呼吸＞12 h相關(guān)單因素和多因素分析結(jié)果、機械輔助呼吸＞12 h率與S組相關(guān)（OR值分別為:2.286及2.361，95%CI分別 為:1.163～4.423及1.183～4.516）。

表1　兩組患者一般資料比較

表2　兩組術(shù)后治療和并發(fā)癥比較［例（%）］

3　討論

亞臨床甲減可引起血脂代謝異常［5］。Budnevsky等［6］研究表明，與正常人群比較，亞臨床甲減患者低密度脂蛋白-膽固醇及總膽固醇增高，而高密度脂蛋白-膽固醇降低。另外，亞臨床甲減也可引起血壓升高，尤其是舒張壓［7］。血脂異常及高血壓是冠狀動脈粥樣硬化的危險因素［8］。因此亞臨床甲減患者易于并發(fā)冠狀動脈綜合征［9］。

本研究中，IABP置入率S組高于N組，并與亞臨床甲減存在相關(guān)性。既往研究證明，亞臨床甲減患者舒張、收縮及全心功能下降［2］、大血管的順應(yīng)性［3］、抗氧化系統(tǒng)功能（如超氧化物歧化酶，谷胱甘肽）［10］、心肌L型鈣通道密度均降低［11］，使得手術(shù)應(yīng)激時易出現(xiàn)心功能不全。CABG會導(dǎo)致缺血再灌注損傷，影響心臟功能。FT3使心肌細(xì)胞下調(diào)P53mRNA，恢復(fù)缺血心肌的mir-30α表達(dá)，降低Bax表達(dá)，抑制線粒體膜去極化而保護(hù)線粒體功能，因而具有抗缺血再灌注損傷作用［12］。IABP在圍術(shù)期主要應(yīng)用于各種原因引起的血液動力學(xué)不穩(wěn)定。本研究中S組患者的FT3低于N組，術(shù)后IABP使用率高于NT組，可能與上述機制有關(guān)。

本研究結(jié)果表明，S組患者機械呼吸輔助時間長于N組。有研究表明機械呼吸輔助時間＞12 h，患者呼吸機相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率增加。本研究以是否機械呼吸輔助時間＞12 h對機械呼吸輔助時間進(jìn)行二分法。機械呼吸輔助時間＞12 h率，S組高于N組，且與SCH存在相關(guān)性。Reutors等［13］隨機雙盲對照研究表明左旋甲狀腺素替代治療SCH患者，6個月后能改善呼吸肌強度，間接證明SCH患者存在呼吸肌功能降低。另有研究證明，亞臨床甲減患者肺泡的最大氧交換能力下降［14］。再者，S組患者的藥物代謝可能低于N組，藥物殘留也是機械呼吸輔助時間延長的原因。

近年來不斷有關(guān)于TSH對凝血功能影響的報道，但存在爭議。Cantürk等［15］認(rèn)為亞臨床甲減患者的血漿AT3水平降低而凝血因子7及血小板活化抑制因子水平增高，處于高凝狀態(tài)。Gullu等［16］認(rèn)為重度亞臨床甲狀腺功能低下患者蛋白合成減少，凝血因子的合成也相對減少，包括凝血因子Ⅶ、Ⅴ、Ⅸ、Ⅹ等合成 減 少，從而導(dǎo)致血漿凝血酶原、部分活化凝血酶及血漿凝血酶時間延長。凝血功能異常是增加輸入紅細(xì)胞率的危險因素。本研究輸入紅細(xì)胞率S組高于N組，但多因素相關(guān)分析未表明與亞臨床甲減相關(guān)。

基于本兩組試驗資料，亞臨床甲減與CABG后的IABP置入率、機械呼吸輔助時間存在相關(guān)性。本研究為回顧性，雖然通過傾向性評分匹配縮小兩組基線資料，仍不能像前瞻性隨機對照研究最大消除混雜因素。因此尚需進(jìn)行大樣本、前瞻性、隨機對照試驗驗證本研究結(jié)果。

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Correlation Analysis of Subclinical Hypothyroidism With its Treatment in Patients After Coronary Artery Bypass Grafting

WANG Heng， LI Li-huan， YAO Yun-tai， ZHOU Cheng-hui， FANG Neng-xin， CHEN Dong.
Department of Anesthesiology， Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital， CAMS and PUMC， Beijing （100037）， China
Corresponding Author: LI Li-huan， Email:llhfw@sina.com

Hypothyroidism； Coronary artery bypass grafting； Complication

2015-12-07）

（編輯: 寧田海）

100037 北京市，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國家心血管病中心 阜外醫(yī)院 麻醉科

王恒 主治醫(yī)師 博士 主要研究心臟術(shù)中的循環(huán)調(diào)控 Email：swallowyin@126.com 通訊作者:李立環(huán) Email:llhfw@sina.com

R54

A

1000-3614（2016）09-0870-04 doi:10.3969/j.issn.1000-3614.2016.09.010