多主體醫(yī)患關(guān)系綜合評價指標(biāo)體系構(gòu)建

韓宇+鐘勝+侯露

摘要：醫(yī)患關(guān)系是一個復(fù)雜的系統(tǒng)工程，涉及多方面影響因素，目前國內(nèi)醫(yī)患關(guān)系評價體系涉及的主體主要集中在醫(yī)患雙方，視角相對單一?？偨Y(jié)以往研究，筆者提出影響醫(yī)患關(guān)系的五大主體因素：政府因素、醫(yī)院管理因素、醫(yī)務(wù)人員因素、媒體因素、患者因素，并按此五大主體，參考專家和患者的意見，對文獻(xiàn)所列醫(yī)患關(guān)系綜合評價指標(biāo)進(jìn)行了梳理，將成都部分醫(yī)院作為特定地域的試點(diǎn)，再結(jié)合調(diào)研數(shù)據(jù)及因子分析對指標(biāo)體系進(jìn)行篩選和初步確立。文章進(jìn)一步利用解釋結(jié)構(gòu)模型分析指標(biāo)體系結(jié)構(gòu)和指標(biāo)間的相互作用關(guān)系，對評價指標(biāo)體系的合理性進(jìn)行闡釋。本研究所提出的綜合評價指標(biāo)體系對中國醫(yī)患關(guān)系評估，及探索影響醫(yī)患關(guān)系和諧的因素有借鑒意義，為進(jìn)一步構(gòu)建中國跨地域多主體通用指標(biāo)體系做出了基礎(chǔ)嘗試。

關(guān)鍵詞：醫(yī)患關(guān)系；指標(biāo)體系；解釋結(jié)構(gòu)模型

中圖分類號：R197.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：10085831（2016）04019408

一、研究概述

改革開放以來，中國經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展迅速，但由于醫(yī)療體制改革相對滯后，以及醫(yī)療投入不夠等諸多因素導(dǎo)致醫(yī)療糾紛急劇增加，社會關(guān)注度也大幅提高。不少醫(yī)患糾紛演變成惡性事件，直接導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員人身安全受到重大威脅。醫(yī)療糾紛不僅會嚴(yán)重挫傷醫(yī)務(wù)人員為患者服務(wù)的信念，也會嚴(yán)重影響醫(yī)療部門的正常工作秩序。矛盾尖銳的醫(yī)患關(guān)系將會嚴(yán)重阻礙醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，使醫(yī)患雙方都成為受害者。因此，研究醫(yī)患關(guān)系綜合評價指標(biāo)體系十分有必要，其目的就是通過對醫(yī)患關(guān)系的綜合評價，探索影響醫(yī)患關(guān)系和諧的關(guān)鍵因素，從而為醫(yī)患關(guān)系的改善提供理論依據(jù)。

醫(yī)患關(guān)系通常可分為廣義和狹義兩種。狹義的醫(yī)患關(guān)系是指醫(yī)生和患者的關(guān)系；廣義的醫(yī)患關(guān)系則是指以醫(yī)生為主的群體與以患者為主的群體在診療或緩解患者疾病中所建立的關(guān)系[1]。這里的“醫(yī)”不僅指醫(yī)生，還包括護(hù)士、醫(yī)技人員、管理人員和后勤人員等醫(yī)療群體；“患”也不僅指“患者”，還包括與患者有直接或間接關(guān)系的親屬、監(jiān)護(hù)人，甚至患者所在的工作部門和單位等。

西方發(fā)達(dá)國家醫(yī)患關(guān)系相關(guān)制度建設(shè)以及醫(yī)學(xué)活動所依賴的外部制度環(huán)境較為完善，醫(yī)患關(guān)系表現(xiàn)出相對簡單的特征，主要集中在醫(yī)生和患者之間的狹義醫(yī)患關(guān)系，其研究角度較國內(nèi)而言更為細(xì)化和多元化。Evelyn等從社會學(xué)角度研究發(fā)現(xiàn)溝通在醫(yī)患關(guān)系中占據(jù)重要地位[2]。Beasley著重研究醫(yī)生工作滿意度，認(rèn)為較低的醫(yī)生工作滿意度會導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張以及醫(yī)療糾紛增多，進(jìn)而降低醫(yī)療服務(wù)效率，導(dǎo)致患者不滿[3]。Rider關(guān)注網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療信息的使用對醫(yī)患關(guān)系的影響，并發(fā)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療信息會影響患者對其健康狀況的認(rèn)識和就醫(yī)行為[4]。Santos認(rèn)為，醫(yī)患關(guān)系已經(jīng)由醫(yī)生單一主導(dǎo)轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)生、患者共同商議模式[5]。Eveleigh回顧了19套醫(yī)患關(guān)系評價指標(biāo)體系，發(fā)現(xiàn)各指標(biāo)體系之間差異較大，不同指標(biāo)體系的評價結(jié)果難以比較，并認(rèn)為指標(biāo)體系的建立和選擇應(yīng)基于理論分析及所處的醫(yī)療領(lǐng)域和實(shí)際醫(yī)療環(huán)境[6]。

國內(nèi)，對于醫(yī)患關(guān)系緊張的成因及對策研究較為多見。范舒雅[7]、林玉芳[8]、林蜜[9]、軒萱[10]等從造成醫(yī)患關(guān)系緊張的原因出發(fā)，剖析了醫(yī)患關(guān)系失諧的深層次根源并提出了相應(yīng)的對策。孫冬以權(quán)力與義務(wù)為分析框架，結(jié)合中國醫(yī)療制度改革的實(shí)際，分析了醫(yī)患關(guān)系緊張的制度原因，提出了構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系制度基礎(chǔ)的現(xiàn)實(shí)路徑[11]。對于醫(yī)患關(guān)系影響因素方面，早期研究主要是從患者或醫(yī)生單一角度展開。例如，曹佳音從患者維度對醫(yī)患矛盾的根源進(jìn)行研究，探討患者對醫(yī)生不信任的影響因素[12]。周云鵬用分層整群抽樣的方法調(diào)研了衡陽市醫(yī)患雙方對醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀及醫(yī)療媒體報道的評價[13]。隨著研究的深入，越來越多的學(xué)者，如岳璽中[14]、束雅春[15]、桑秀麗

[16]以及趙雅馨[17]等，均發(fā)現(xiàn)并提出應(yīng)從多個不同視角分析、探討解決醫(yī)患矛盾、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。針對醫(yī)患關(guān)系量化評價，桑秀麗[16]和趙雅馨[17]考慮了患者、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院管理人員三方面影響因素，并提出了醫(yī)患關(guān)系和諧度指標(biāo)體系及理論模型。楊慧將國外廣泛使用的醫(yī)患關(guān)系量表PDRQ -15和DDPRQ -10開發(fā)為中譯本[18]。但如前所述，該量表僅適用于國外簡單的醫(yī)生與患者之間的關(guān)系測評，對于受多種復(fù)雜因素影響的醫(yī)患關(guān)系的測評并不完全適用。而國內(nèi)其他有關(guān)醫(yī)患關(guān)系評價的研究大多指標(biāo)單一，無法反應(yīng)多影響主體的要求。

綜上所述，醫(yī)患關(guān)系是一個復(fù)雜的系統(tǒng)工程，涉及多方面影響因素，而目前國內(nèi)對醫(yī)患關(guān)系的檢測尚處于缺乏狀態(tài)。因此，對于多維度、系統(tǒng)、全面的醫(yī)患關(guān)系評價指標(biāo)體系和量化工具的研究十分有必要。

二、醫(yī)患關(guān)系相關(guān)影響主體

本文研究廣義層面的醫(yī)患關(guān)系即以“醫(yī)”和“患”為中心的相關(guān)主體之間的關(guān)系。這些相關(guān)主體作為社會環(huán)境的重要組成部分，必然會受到社會其他因素的影響。林玉芳[8]將醫(yī)患關(guān)系影響因素歸納為三方面：社會因素、醫(yī)方因素、患方因素。其中社會因素包括制度建設(shè)、醫(yī)療資源分配、新聞報道等。林蜜[9]和軒萱[10]將醫(yī)患關(guān)系緊張的原因歸納為四方面因素：政府因素、醫(yī)方因素、患方因素、媒體因素。其中軒萱[10]所提出的醫(yī)方因素包括醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院管理兩個方面。譚政指出醫(yī)療行業(yè)、患者、醫(yī)療保障、媒體等原因都會影響醫(yī)患關(guān)系[19]。魏俊麗通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)在醫(yī)務(wù)人員視角中醫(yī)療體制、醫(yī)方、患方、媒體輿論是影響醫(yī)患關(guān)系的主要因素[20]。通過文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)，以往醫(yī)患關(guān)系研究中相關(guān)影響主體有一定的共性，可以將其歸納為五大因素：醫(yī)務(wù)人員因素、患方因素、醫(yī)院管理因素、政府因素、媒體因素。相關(guān)影響主體之間的關(guān)系錯綜復(fù)雜，其相互作用結(jié)構(gòu)可簡化為圖1。

三、醫(yī)患關(guān)系綜合指標(biāo)體系建立

（一）指標(biāo)體系構(gòu)建原則

為使醫(yī)患關(guān)系評價指標(biāo)體系全面系統(tǒng)地反映醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀，指標(biāo)體系構(gòu)建需要遵循以下原則[17，21-22]：

（1）系統(tǒng)性。由于醫(yī)患關(guān)系受多個相關(guān)主體影響，指標(biāo)設(shè)置應(yīng)具有一定的邏輯關(guān)系，并從不同角度反映醫(yī)患關(guān)系主要特征，形成有機(jī)系統(tǒng)。（2）科學(xué)性。指標(biāo)體系應(yīng)反映評價對象的系統(tǒng)性質(zhì)和結(jié)構(gòu)特征，符合客觀規(guī)律。每個指標(biāo)的設(shè)置都應(yīng)該有明確的意義和科學(xué)解釋，從而使指標(biāo)體系的評估工作更客觀并切合實(shí)際。（3）目標(biāo)性。醫(yī)患關(guān)系綜合評價的目的是探索影響醫(yī)患關(guān)系和諧的因素，從而為醫(yī)患關(guān)系的改善提供依據(jù)。因此，指標(biāo)體系中各個指標(biāo)都應(yīng)圍繞既定目標(biāo)設(shè)置，才能得到有效評估結(jié)果。（4）獨(dú)立性。各指標(biāo)之間相互獨(dú)立，不存在包含與被包含的關(guān)系，避免指標(biāo)冗余。

（二）指標(biāo)體系的提出

醫(yī)患關(guān)系指標(biāo)體系可根據(jù)研究主體細(xì)化為患者視角、醫(yī)務(wù)人員視角、醫(yī)院管理視角、政府視角、媒體視角和通用指標(biāo)體系。其中通用指標(biāo)體系的研究又包括多視角通用和跨地域通用。并且通用指標(biāo)體系的研究是分視角指標(biāo)體系的基礎(chǔ)，分視角體系可根據(jù)通用指標(biāo)體系進(jìn)行對應(yīng)視角的指標(biāo)調(diào)整。筆者著重研究通用指標(biāo)體系，根據(jù)研究目的，即探索醫(yī)患關(guān)系影響因素，按照五大影響主體（醫(yī)務(wù)人員影響因素、患方影響因素、醫(yī)院管理影響因素、政府影響因素、媒體影響因素）將指標(biāo)歸類。通過梳理大量文獻(xiàn)[7-17，21，23-29]和部分專家及患者意見，初步提出醫(yī)患關(guān)系綜合指標(biāo)體系（表1）。

（三）基于因子分析的指標(biāo)篩選

因子分析是多元統(tǒng)計分析的一個重要分支，本文以因子分析方法對指標(biāo)進(jìn)一步篩選，以考察其結(jié)構(gòu)效度。通過刪除因子負(fù)荷較小或有高度因子重疊的指標(biāo)，保證篩選出的指標(biāo)對評價結(jié)果均有顯著影響。本文采用最常用的主成份分析法萃取特征根大于1的因子，用最大方差法進(jìn)行因子旋轉(zhuǎn)，通過坐標(biāo)的正交變換使因子更容易解釋。按照每一個指標(biāo)只能在其中一個因子上的載荷大于0.5，在其他所有因子上的載荷都小于0.4，否則將該指標(biāo)修改或刪除的原則對指標(biāo)進(jìn)行篩選。數(shù)據(jù)以問卷調(diào)研形式獲得，問卷采用五級量表形式，分別為1、3、5、7、9依次代表“非常不符合”到“非常符合”。

選取成都市6家具有代表性的醫(yī)院作為通用指標(biāo)體系在特定地域的試點(diǎn)，通過分析其調(diào)研結(jié)果，為通用指標(biāo)體系的構(gòu)建和更廣范圍的應(yīng)用做準(zhǔn)備。調(diào)查了試點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院管理人員及患者，發(fā)出調(diào)研問卷300份，回收有效問卷278份。數(shù)據(jù)KMO值為0.932（大于0.8），同時Bartlett球體檢驗(yàn)統(tǒng)計值的顯著性概率為0.000（小于0.01），適合做因子分析。因子分析后，按照篩選原則，不符合標(biāo)準(zhǔn)的指標(biāo)如表2所示。

其中指標(biāo)29在設(shè)計時屬于患者因素，而分析結(jié)果顯示其與媒體因素指標(biāo)分入一類，雖在指標(biāo)載荷上分布合理，但與理論不符，故將其列為問題指標(biāo)。對指標(biāo)進(jìn)行逐步刪除，直至得到較為合理的因子分析結(jié)果。因子分析旋轉(zhuǎn)成份矩陣見表3，刪除指標(biāo)7、29、31。由表3可看出，絕大多數(shù)指標(biāo)均只在一個因子上有高載荷，盡管指標(biāo)9、25、28仍在兩個成份上有較高載荷，但根據(jù)理論分析，這三項(xiàng)指標(biāo)對醫(yī)患關(guān)系有重大影響，且不可被其他指標(biāo)替代，故對該三項(xiàng)指標(biāo)仍予以保留。此時，根據(jù)指標(biāo)含義，可將五大影響因素歸納為五個主要因子，分別為：F1醫(yī)務(wù)人員因素、F2政府因素、F3醫(yī)院管理因素、F4媒體因素、F5患者因素。

通過因子分析，從醫(yī)患關(guān)系初始指標(biāo)體系34個指標(biāo)中篩選出31個。保留的指標(biāo)在表1中第五列以“保留”字樣標(biāo)出，保留指標(biāo)形成最終指標(biāo)體系。

四、基于解釋結(jié)構(gòu)模型的指標(biāo)體系分析

（一）矩陣推導(dǎo)

通過因子分析指標(biāo)篩選，得到修正后醫(yī)患關(guān)系的通用指標(biāo)體系。為了梳理醫(yī)患關(guān)系影響因素的層次結(jié)構(gòu)，便于更透徹地理解分析醫(yī)患關(guān)系，本文采用解釋結(jié)構(gòu)模型對指標(biāo)體系中的二級指標(biāo)進(jìn)行結(jié)構(gòu)整理。二級指標(biāo)編號如下：1. 政府醫(yī)療法制建設(shè)；2.政府醫(yī)療體制建設(shè)；3.政府衛(wèi)生管理機(jī)制建設(shè)；4. 醫(yī)院文化及體制建設(shè)；5. 醫(yī)務(wù)人員激勵機(jī)制；6. 醫(yī)療技術(shù)管理；7.醫(yī)務(wù)人員診療技術(shù)與態(tài)度；8. 醫(yī)務(wù)人員溝通技能與態(tài)度；9. 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)修養(yǎng)；10.媒體報道客觀性；11. 媒體職業(yè)操守；12.患者風(fēng)險態(tài)度；13. 患者就醫(yī)態(tài)度；14.醫(yī)患關(guān)系。邀請了衛(wèi)生管理專家對各因素之間的關(guān)系進(jìn)行宏觀判定，形成關(guān)聯(lián)矩陣。按照解釋結(jié)構(gòu)模型的方法及布爾運(yùn)算法則，用MATLAB軟件對關(guān)聯(lián)矩陣迭代運(yùn)算。將關(guān)聯(lián)矩陣加上單位矩陣進(jìn)行n-1次迭代后，得到可達(dá)矩陣M。此時，（A+I）2≠（A+I）3≠…≠（A+I）n-1=（A+I）n，M=（A+I）n-1。在可達(dá)矩陣M中，“1”表示行元素與列元素有連接關(guān)系，“0”表示沒有關(guān)系。

（二）層級分解

為了更清晰地了解各要素之間的關(guān)系，依據(jù)R（ni）∩A（ni）=R（ni）條件來進(jìn)行層級抽取。其中R（ni）表示可達(dá)矩陣中要素ni對應(yīng)的行中包含有1的矩陣要素對應(yīng)的列要素集合，A（ni）表示可達(dá)矩陣中要素ni對應(yīng)的列中包含有1的矩陣要素對應(yīng)的行要素集合。同一區(qū)域內(nèi)同級要素相互可達(dá)的區(qū)域稱為強(qiáng)連通塊。從圖2可知，第二層和第三層都為強(qiáng)連通塊。根據(jù)關(guān)聯(lián)矩陣，可以得出醫(yī)患關(guān)系解釋結(jié)構(gòu)模型如圖2。

（三）結(jié)果分析

由圖2可知，醫(yī)患關(guān)系二級影響指標(biāo)可分為四級階梯結(jié)構(gòu)。直接影響醫(yī)患關(guān)系的因素是患者的風(fēng)險態(tài)度、就醫(yī)態(tài)度以及醫(yī)務(wù)人員的溝通技能與態(tài)度。這三項(xiàng)是醫(yī)患接觸中最直接作用的因素，決定了醫(yī)患直接接觸的和諧程度。而醫(yī)務(wù)人員醫(yī)術(shù)、工作態(tài)度、職業(yè)修養(yǎng)是影響醫(yī)患關(guān)系的關(guān)鍵因素，起著承上啟下的鏈接作用。影響醫(yī)患關(guān)系的根源性因素為醫(yī)院對醫(yī)務(wù)人員的激勵機(jī)制、醫(yī)療技術(shù)管理、醫(yī)院文化體制建設(shè)、政府醫(yī)療法制建設(shè)、政府醫(yī)療體制建設(shè)、衛(wèi)生管理機(jī)制建設(shè)、媒體報道客觀性、媒體職業(yè)操守。主要涉及三方面主體：政府、醫(yī)院管理、媒體。

從解釋結(jié)構(gòu)模型的結(jié)果可以看出，政府因素、醫(yī)院管理因素和媒體因素是影響醫(yī)患關(guān)系的根源，且政府因素和媒體因素又會對醫(yī)院管理產(chǎn)生影響。作為醫(yī)患關(guān)系的根基，這三方起著極其重要的支持性作用。醫(yī)務(wù)人員醫(yī)術(shù)、工作態(tài)度、職業(yè)修養(yǎng)作為醫(yī)患關(guān)系關(guān)鍵因素受到政府和醫(yī)院管理相關(guān)制度建設(shè)的影響，合理的制度建設(shè)能夠激勵醫(yī)務(wù)人員更多地投入到醫(yī)療活動中，而媒體客觀的報道、正面的宣傳又能夠激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的工作熱情，為患者提供更好的服務(wù)。同時，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高會使患者更愿意配合就醫(yī)，也更能夠正視醫(yī)療風(fēng)險。醫(yī)務(wù)人員溝通技能與態(tài)度、患者風(fēng)險態(tài)度、就醫(yī)態(tài)度對醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生最直接的影響。一方面，患者對于風(fēng)險的態(tài)度受政府相關(guān)制度建設(shè)的影響，例如完善的醫(yī)保制度能夠減輕患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，從而使患者能夠更理性地看待和處理風(fēng)險。另一方面，醫(yī)務(wù)人員醫(yī)術(shù)和工作態(tài)度與患者的風(fēng)險態(tài)度和就醫(yī)態(tài)度相互影響，雙方的理解和尊重能夠促進(jìn)醫(yī)患和諧?；颊呔歪t(yī)態(tài)度還受到媒體報道和醫(yī)療技術(shù)管理的影響?？陀^的媒體報道和醫(yī)療常識宣傳能夠提高醫(yī)患溝通的效率和質(zhì)量。醫(yī)務(wù)人員溝通技能與態(tài)度作為醫(yī)患互動中至關(guān)重要的因素又與醫(yī)務(wù)人員醫(yī)術(shù)和工作態(tài)度有關(guān)。

綜上所述，通過解釋結(jié)構(gòu)模型，醫(yī)患關(guān)系綜合指標(biāo)體系被分為四級階梯結(jié)構(gòu)，包括：醫(yī)患關(guān)系總體評價、直接影響因素、關(guān)鍵影響因素、根源影響因素。使得指標(biāo)內(nèi)部關(guān)系更為清晰，便于評價指標(biāo)體系的實(shí)施。

本文旨在建立一個多主體醫(yī)患關(guān)系綜合評價通用指標(biāo)體系。在此體系基礎(chǔ)上，結(jié)合結(jié)構(gòu)方程模型等方法，分視角醫(yī)患關(guān)系綜合評價體系（醫(yī)務(wù)人員視角、患者視角、醫(yī)院管理者視角、政府視角、媒體視角）已經(jīng)在成都地區(qū)進(jìn)行了初步應(yīng)用研究[30-31]，并得到了具有一定實(shí)踐意義的結(jié)論，也進(jìn)一步驗(yàn)證了該通用指標(biāo)體系的實(shí)用性。此后，本研究還將在衛(wèi)生部門的支持下開展更廣地域范圍的通用指標(biāo)體系應(yīng)用研究及修正工作。

五、結(jié)論

醫(yī)患關(guān)系是一個復(fù)雜的系統(tǒng)工程，涉及多方面影響因素，本文通過文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)目前國內(nèi)對醫(yī)患關(guān)系的評價體系主體主要集中在醫(yī)患雙方，視角相對單一。總結(jié)以往研究，本文提出影響醫(yī)患關(guān)系的五大主體：政府因素、醫(yī)院管理因素、醫(yī)務(wù)人員因素、媒體因素、患者因素。同時為了便于分析各因素的影響，將指標(biāo)體系按照此五大主體歸類，通過文獻(xiàn)梳理，并參考專家和患者的意見初步建立了醫(yī)患關(guān)系綜合評價指標(biāo)體系，運(yùn)用因子分析對指標(biāo)體系進(jìn)一步篩選，最終確立的指標(biāo)體系包含31個評價指標(biāo)，即為表1中保留指標(biāo)。在此基礎(chǔ)上，利用解釋結(jié)構(gòu)模型分析了指標(biāo)體系結(jié)構(gòu)和指標(biāo)間的相互作用關(guān)系，進(jìn)一步闡明了評價指標(biāo)體系的合理性。該綜合評價指標(biāo)體系對中國醫(yī)患關(guān)系評估及探索影響醫(yī)患關(guān)系和諧的因素有借鑒意義，將為醫(yī)患關(guān)系的正確評價與改善提供有力支撐。

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Abstract： Doctor-patient relationship is complicated system engineering， involving many influence factors. Recent doctor-patient relationship researches mainly focus on two players which are doctors and patients. Its a comparatively narrow sense. Based on researches before， this paper proposes five main influence players of doctor-patient relationship： government， hospital administrator， medical staff， media， and patient. According to these five players， and consulting with other experts， we systemize the index system proposed by other researchers， and then initially establish a new doctor-patient relationship index system by using factor analysis. Furthermore， we study the structure and reasonableness of the index system with interpretative structural modeling （ISM）. The proposed comprehensive doctor-patient relationship index system is worthy in assessment and influence factor analysis of doctorpatient relationship. And it contributes to the establishment of crossregion general doctor-patient relationship index system.

Key words： doctor-patient relationship； index system； interpretative structural modeling

（責(zé)任編輯 彭建國）