CT全肝灌注成像對肝硬化患者肝臟血流動力學(xué)改變的評估價值

張俊　宋愛敏

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·臨床與基礎(chǔ)研究·

CT全肝灌注成像對肝硬化患者肝臟血流動力學(xué)改變的評估價值

張俊宋愛敏

目的應(yīng)用CT全肝灌注成像觀察肝硬化患者肝臟血流動力學(xué)的改變。方法選取肝硬化患者34例，采用Child-Pugh分級法進(jìn)行肝硬化程度分級，Child A級9例，B級14例，C級11例，選取同時包括主動脈、門靜脈、脾臟及全肝的層面實施動態(tài)容積增強(qiáng)掃描；同期選取由于其他原因(無肝病史)實施CTP檢查者28例為對照組，采用專業(yè)工作站肝灌注的功能軟件PhilipsEBW 4.5分別計算HAP、PVP、TLP及HPI參數(shù)，分析比較肝臟各灌注參數(shù)在對照組與肝硬化嚴(yán)重程度之間的差別及相關(guān)性。結(jié)果研究組的PVP和TLP較對照組呈明顯降低，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；研究組的HAP與HPI較對照組呈上升的趨勢，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；把肝硬化A級和B級患者分為輕中度肝硬化，而C級患者歸屬于重度肝硬化。使用統(tǒng)計量Pearson對肝硬化嚴(yán)重程度與各灌注參數(shù)相關(guān)性做分析，數(shù)據(jù)顯示，肝硬化越嚴(yán)重，灌注參數(shù)HAP及HPI與Child分級呈正相關(guān)，而與PVP及TLP則呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。結(jié)論CT全肝灌注成像判斷肝硬化灌注異常現(xiàn)象的主要措施之一，能夠?qū)Σ∽兘M織的相關(guān)病理生理現(xiàn)象做出有效地評價，進(jìn)而為臨床精確地診斷疾病、評估預(yù)后和制定治療措施提供客觀的依據(jù)。

CT灌注成像；肝硬化；肝臟；血流動力學(xué)

在CT肝臟灌注成像(CTP)的情況下完成血流動力學(xué)定量評估，已成為肝硬化臨床早期診斷及后期治療的可靠指標(biāo)。目前，CTP技術(shù)對于腦血流領(lǐng)域的檢測已取得一定的經(jīng)驗，已廣泛應(yīng)用于肝臟等主要器官以及腫瘤性疾病。據(jù)相關(guān)研究顯示[1]，肝硬化病情的輕重程度直接影響肝動脈及門靜脈微循環(huán)的不同變化。本研究嘗試應(yīng)用多層螺旋CT(MSCT)全肝灌注掃描，觀察肝硬化病理狀態(tài)下血流動力學(xué)參數(shù)的變化，并對兩者做相關(guān)性分析。

資料和方法

一、一般資料

收集2014年1月—2015年6月本院經(jīng)臨床、超聲及各項檢查診斷為肝硬化的患者34例作為研究組，所有患者均行CTP檢查。其中包括男23例，女11例；年齡33～56歲，平均年齡(47.4±6.9) 歲；Child A級9例，B級14例，C級11例。同期選取由于其他原因?qū)嵤〤TP檢查者28例為對照組，其臨床病史及各項檢查均顯示無肝、腎及脾臟等器官疾病；其中男29例，女9例；年齡32～58歲，平均年齡(46.8±6.4) 歲；所有研究對象均簽署知情同意書。比較兩組以上各項指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。

二、檢查技術(shù)及方法

采用Light Speed Pro16多層螺旋CT實施全肝灌注成像。先進(jìn)行CT平掃，鎖定肝臟所在區(qū)域，再選擇分別包括主動脈、門靜脈、脾臟及全肝的層面實施動態(tài)容積增強(qiáng)掃描(120 kV，150 mAs，層厚5 mm，掃描時間1 s)，采用美國Medrad Stellant公司提供的CT專用高壓注射器，通過肘靜脈留置靜脈套管針，以5.0 mL/s的速率注入對比劑優(yōu)維顯(拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司，國藥準(zhǔn)字J20100027，濃度300 mgI/mL)50 mL[2]，隨即以同樣流率注入生理鹽水20mL，注射對比劑后5 s對整個肝臟實施掃描工作，全程掃描共計12次，每4 s掃1次，每一次掃描區(qū)域為110.8 mm，掃描總時長為44 s，所得到動態(tài)容積參數(shù)送至CT灌注軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

三、圖像處理及分析

將圖像傳送工作站，采用專業(yè)工作站肝灌注的功能軟件PhilipsEBW 4.5進(jìn)行后處理，盡可能在肝臟最大范圍選取橢圓形感興趣區(qū)(ROI)，ROI的范圍在200～300 mm2之間[3]，要求盡量不觸碰肝內(nèi)大血管結(jié)構(gòu)。利用斜率法對動態(tài)圖像數(shù)據(jù)分析處理，獲得肝動脈灌注量(HAP)，門靜脈灌注量(PVP)，總肝灌注量(TLP)及肝動脈灌注指數(shù)(HPI)等灌注參數(shù)和對應(yīng)的偽彩圖。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié)　　果

一、兩組灌注參數(shù)值分析對比

研究組的PVP和TLP較對照組呈明顯降低，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；研究組的HAP與HPI較對照組呈上升的趨勢，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表1。

二、肝硬化不同程度各灌注參數(shù)的分析

把肝硬化A級和B級患者分為輕中度肝硬化，而C級患者歸屬于重度肝硬化。使用統(tǒng)計量Pearson對肝硬化嚴(yán)重程度與各灌注參數(shù)相關(guān)性做分析，數(shù)據(jù)顯示，肝硬化越嚴(yán)重，灌注參數(shù)HAP及HPI與Child分級呈正相關(guān)，而與PVP及TLP則為負(fù)相關(guān)(P<0.05)，詳見表2。

表1　兩組灌注參數(shù)值分析對比[n(%)]

表2　肝硬化嚴(yán)重程度與各灌注參數(shù)的分析(±s)

討　　論

CTP作為一種新興功能成像技術(shù)，目前在臨床已受到大量醫(yī)學(xué)工作者的重視。由于其能夠?qū)C(jī)體組織系統(tǒng)的灌注參數(shù)實施測量評估，同時還能對組織系統(tǒng)血流的容積速度變化進(jìn)行表達(dá)，不但能夠及時發(fā)現(xiàn)疾病及判斷疾病性質(zhì)，并且針對早期發(fā)現(xiàn)那些還未發(fā)生疾病而只有血液動力學(xué)改變的疾病尤其關(guān)鍵[4]。肝硬化的病理變化為肝細(xì)胞大面積壞死、肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生及結(jié)締組織增生，此種病變循環(huán)交替及持續(xù)發(fā)展，造成肝小葉功能被破壞及微循環(huán)方式漸漸被改變，病情的發(fā)展到最后可引起多種與門靜脈高壓相關(guān)的癥狀，門靜脈對肝臟所產(chǎn)生的灌注量將有所減少。既往相關(guān)研究證實[5]，肝臟血流的容積速度在處于肝硬化病情的時候明顯升高，推測該變化可能為一種重要的代償機(jī)制，以此彌補肝臟功能的缺失，而整個肝臟血流的容積速度呈下降趨勢，然而伴著病情的發(fā)展，肝動脈上升的血流無法供給全肝血流的下降，肝硬化病情變化的過程可以通過肝臟血流灌注參數(shù)變化的反映來表達(dá)。

早在20世紀(jì)90年代，便有Blomley與Miles等學(xué)者通過CT灌注成像技術(shù)把實驗數(shù)據(jù)與同位素示蹤法所得出的數(shù)據(jù)對比分析，發(fā)現(xiàn)二者測量方式具有很高的相似度。近年來，越來越多的臨床實踐證明[6]CTP技術(shù)在測量判斷肝臟血流動力學(xué)變化領(lǐng)域存在核心作用。有關(guān)的研究進(jìn)而表明[7]，隨著肝硬化病情的不斷發(fā)展，肝動脈與門靜脈MSCT灌注方法均不能完全表達(dá)，而CTP能夠完成對整個肝臟最大規(guī)模的灌注，得出的系統(tǒng)灌注參數(shù)與實際參數(shù)較相似，同時解決了過去單層CT只可對肝門部位病灶實施灌注成像診斷的弊端，對離肝門部位或肝門表層較遠(yuǎn)的病灶也能夠灌注診斷。故CT全肝灌注能夠有效地表達(dá)肝臟血流動力學(xué)變化的能力。CT在全肝灌注成像中的主要特點[8]：其成像迅速，在掃描的過程中患者不用屏氣；圖像清晰度較高，只需操作1次集體注入對比劑，就可以完成全肝臟的最大區(qū)域灌注，取得高質(zhì)量圖像參數(shù)；不僅能獲取灌注參數(shù)圖，而且在這個過程中，還能一并獲得全肝臟各階段CT圖與4D-CTA，亦能防止在選取感興趣區(qū)的時候造成偏差，有助于為各種病因引起的肝臟分布性病變作出客觀地判斷，不僅加快了診斷時長，同時降低了對比劑的使用劑量與減少患者接觸輻射的機(jī)率。本研究利用非去卷積法中斜率法，假設(shè)經(jīng)對比劑從注入血管最初至最快穿過的時間，而此期間內(nèi)未有靜脈流出，此算法比較簡便，易學(xué)好懂，然而此法的條件是注射對比劑時需足夠大的速率，經(jīng)過統(tǒng)計血流灌注量來判斷肝臟各段灌注狀態(tài)[9]。本研究結(jié)果顯示，與對照組比較，研究組的PVP和TLP較對照組呈明顯降低，就其原因可能是緣于肝硬化造成肝內(nèi)門靜脈血管阻礙上升引起的，而TLP 逐漸減小，是緣于肝動脈血流量的上升也不能彌補門靜脈血流量的流失。研究組的HAP與HPI較對照組則呈上升的趨勢，HAP表達(dá)代償性提高的走勢，HPI同時表達(dá)了肝動脈及門靜脈灌注量的兩者變化，并且與肝硬化分級分?jǐn)?shù)關(guān)系密切。本研究結(jié)果與Kanda[10]等研究報道結(jié)果相似，證實了CTP技術(shù)的準(zhǔn)確性。Child分級法已廣泛應(yīng)用于肝硬化病變不同程度的分級評價標(biāo)準(zhǔn)。本研究對所有病例通過Child分級法對肝硬化患者病情程度分級，結(jié)果顯示肝硬化灌注值與肝硬化Child分級及MELD評分呈密切相關(guān)性，伴隨肝硬化疾病的持續(xù)發(fā)展，肝硬化越嚴(yán)重，灌注參數(shù)HAP及HPI與Child分級呈正相關(guān)，而與PVP及TLP則呈負(fù)相關(guān)。由此提示，CTP針對肝硬化患者的及早診斷和評估肝硬化病變過程有著重要作用。

綜上所述，通過本研究結(jié)果顯示，研究者認(rèn)為CTP判斷肝硬化灌注異?，F(xiàn)象的主要措施之一，能夠?qū)Σ∽兘M織的相關(guān)病理生理現(xiàn)象做出有效的評價，進(jìn)而為臨床精確地診斷疾病、評估預(yù)后和制定治療措施提供客觀的依據(jù)。

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(本文編輯：易玲)

436000湖北鄂州湖北省鄂州市中心醫(yī)院

張俊，Email：zhangjunxyx@163.com

2016-02-18)