醫(yī)護一體化策略在CCU預(yù)防心臟性猝死中的應(yīng)用

王　靜，徐　琴

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醫(yī)護一體化策略在CCU預(yù)防心臟性猝死中的應(yīng)用

王靜，徐琴

[目的]減少住院病人心臟性猝死(SCD)發(fā)作病例，降低SCD發(fā)作后死亡率。[方法]回顧性分析20例心臟性猝死發(fā)作后死亡16例病人的病案資料，采取CCU醫(yī)護一體化策略：護士跟隨醫(yī)師晨間查房捕捉病人的陽性體征，通過高效的健康教育平衡病人自主神經(jīng)系統(tǒng)，減少高交感狀態(tài)；識別高危人群，強化猝死現(xiàn)場急救知識培訓(xùn)；建立完善的急救體系，迅速終止惡性心律失常，以ICD作為心臟性猝死的一級預(yù)防；制定SCD高危人群的規(guī)范轉(zhuǎn)運原則并用于轉(zhuǎn)運過程中。[結(jié)果]實施CCU醫(yī)護一體化策略后SCD發(fā)作病例減少，經(jīng)積極救治死亡率降低。[結(jié)論]醫(yī)護一體化策略使護士與醫(yī)生通力合作，有助于提高SCD的救治成功率。

醫(yī)護一體化；心臟性猝死；預(yù)防；查房；健康教育；急救體系

心臟性猝死(sudden eardiac death,SCD)系指由于心臟原因所致的，常在急癥出現(xiàn)后1 h內(nèi)突然意外死亡。心臟性猝死發(fā)生率最高的病因是冠心病，在心肌梗死或心肌缺血時最為嚴重[1]。我國的“十五”科技攻關(guān)項目研究結(jié)果顯示：每年約有54.4萬人死于SCD[2]。隨著冠狀動脈疾病人數(shù)的不斷增加，對心電疾病相關(guān)心電現(xiàn)象認識的深入，SCD的診斷比例也逐年增高，但理清心血管疾病與SCD之間的發(fā)生機制，早期預(yù)測SCD發(fā)生，尤其是對住院期間的病人應(yīng)積極做好猝死的預(yù)防，掌握猝死的判斷、急救與護理技能，對提高搶救成功率等至關(guān)重要。冠心病監(jiān)護病房(CCU)如何減少SCD病例的發(fā)生，如何降低SCD搶救死亡率，是CCU醫(yī)護人員必須慎重考慮的問題。現(xiàn)對我科2011年10月—2013年10月發(fā)生的20例心臟性猝死發(fā)作病例資料進行回顧性分析，從中尋找加強護理的關(guān)鍵因素，對2013年11月—2015年11月住院的病人實施醫(yī)護一體化綜合干預(yù)，提高SCD救治成功率，減少猝死發(fā)作病例并降低SCD發(fā)作后搶救死亡率，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料2011年10月—2013年10月我科病人住院期間發(fā)生心臟性猝死20例(A組)，其中男13例，女7例；猝死發(fā)作后死亡16例，4例搶救成功。其中從CCU轉(zhuǎn)出至普通病房24 h內(nèi)猝死發(fā)作6例，死亡5例。2013年11月—2015年11月我院收治的病人中12例發(fā)生心臟性猝死(B組)，其中男9例，女3例，猝死發(fā)作后死亡4例，8例搶救成功，其中從CCU轉(zhuǎn)出至普通病房24h內(nèi)猝死發(fā)作1例搶救成功。病人年齡50歲～88歲，平均69歲。

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法對2011年10月—2013年10月發(fā)生SCD的20例病人的病因、直接死亡原因、猝死前心電圖、電解質(zhì)及心臟缺血事件進行回顧性分析，盡早識別住院的高危SCD人群，進行醫(yī)護一體化策略綜合干預(yù)，提高SCD搶救的成功率，減少死亡率。

1.2.2醫(yī)護一體化的綜合干預(yù)策略

1.2.2.1醫(yī)護聯(lián)合早查房醫(yī)師與護士共同查房，捕捉病人的陽性體征、癥狀、生活習(xí)慣、心臟事件的家族史及全球急性冠狀動脈事件注冊(GRACE)評分，分析常規(guī)心電圖、動態(tài)心電圖。既往猝死史是心搏驟停的最高危險因素，有心臟事件人群的猝死率是普通人群的4倍～6倍，心肌梗死或原發(fā)性心搏驟停的一級親屬有50%的高度危險性[3]。對此類病人應(yīng)密切觀察心電、氧合與血流動力學(xué)的變化。針對誘發(fā)因素采取預(yù)見性的護理，進行積極救治[3]。管床護士跟隨醫(yī)師查房后評估病人重點關(guān)注的護理問題并列入床頭小交班本，延續(xù)至晚班護士共同警示，同時做好猝死高危時段的防范。

1.2.2.2加強健康教育及心理疏導(dǎo)高效的健康教育可以平衡自主神經(jīng)系統(tǒng)，減少高交感狀態(tài)，心電活動穩(wěn)定中樞，阻斷交感神經(jīng)，使迷走神經(jīng)作用增強。據(jù)統(tǒng)計，40%的SCD是因精神因素的影響而促發(fā)[3]。護士應(yīng)了解病人的情緒變化，減輕病人的心理負擔，保持安靜、整潔的休息環(huán)境，避免強光刺激，確保充足睡眠。尤其是在病人轉(zhuǎn)出CCU時精神過度激動易引發(fā)交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)興奮，此時更應(yīng)做好心理疏導(dǎo)，防止不良事件發(fā)生，同時還應(yīng)避免誘發(fā)因素，保持大便通暢。急性心肌梗死病人入院當天常規(guī)給予果導(dǎo)，每晚1片，3 d未解大便者常規(guī)使用開塞露通便。在使用血管活性藥物期間嚴禁下床大小便。A組病人轉(zhuǎn)至普通病房8例下床解大便，發(fā)生猝死6例。B組病人在CCU期間依從性較好，其中轉(zhuǎn)出CCU后有1例病人強行下床解大便發(fā)生猝死。

1.2.2.3識別高危人群,強化猝死現(xiàn)場急救知識培訓(xùn)30%～50%的SCD存活者在1年內(nèi)可能會再次發(fā)生猝死[4]。病人一旦出現(xiàn)心搏驟停立即進行有效的徒手心肺復(fù)蘇，每延遲1 min減少成功概率7%～10%[5]，護士與病人接觸的時間最多，早期實施有效的心肺復(fù)蘇可為搶救贏得寶貴時間。在住院病人的床尾及病人一覽表中列出“SCD”識別信號。流行病學(xué)研究表明：冠心病的危險因素，如高血壓、高膽固醇血癥和吸煙等，對冠心病發(fā)病和冠心病猝死發(fā)病影響的趨勢是一致的。目前，國內(nèi)對有冠心病危險因素的人群開展冠心病的一級預(yù)防，即控制冠心病的危險因素，以減少冠心病的發(fā)病，這是最根本預(yù)防冠心病猝死的措施。文獻研究顯示以下人群為SCD高危病人：①冠心病、冠狀動脈左主干和/或有多支冠狀動脈嚴重受累、冠狀動脈內(nèi)有新鮮血栓形成、急性心肌梗死1 h內(nèi)者、過去有原發(fā)性心室顫動的冠心病病人。廣泛性冠狀動脈病變是冠心病猝死的主要病理機制，而冠狀動脈內(nèi)的血栓形成及冠狀血管的痙攣，更進一步促進心肌損傷心電穩(wěn)定性下降，從而誘發(fā)心室顫動、心臟停搏。②心功能低下者，47%的心力衰竭病人死亡原因為SCD，射血分數(shù)(EF)<30%是獨立而有力的SCD的預(yù)示因子。③心肌病、心肌病猝死高危病人包括有心室顫動或心臟停搏史者，有暈厥史者[6]。④惡性心律失常者，惡性心律失常是引發(fā)SCD最主要的危險因素[7]。⑤心電圖改變，如Q波、T波明顯異常、延長，病人使用胺碘酮時護士應(yīng)嚴密觀察心電監(jiān)護中Q-T間期，及時告知醫(yī)生調(diào)整藥物劑量。

1.2.2.4建立完善的急救體系由醫(yī)師和護士共同組成救援小組，隨時待命，備齊心臟起搏設(shè)備(穿刺鞘、電極、起搏器)，一旦發(fā)生心室顫動應(yīng)分秒必爭地給予有效的電復(fù)律，對心搏驟停或頻繁的室性心動過速、心室顫動者通過綠色通道在胸外心臟按壓下進介入室快速植入臨時起搏器維持心跳，或通過電極中斷超速抑制從而減少心室顫動、室性心動過速發(fā)生。我科心導(dǎo)管室與CCU內(nèi)走廊毗鄰且共為一個護理單元，CCU護士可以在最短時間內(nèi)協(xié)助醫(yī)生完成臨時起搏器植入、準確的起搏閾值測試甚至必要時床旁盲插的配合。同時在觀察中應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)紊亂并給予糾正，預(yù)防低血鉀引起心室顫動，改善心臟功能，減少心肌缺血，避免缺血損害心臟脂肪墊內(nèi)神經(jīng)元功能，繼而增加心電不均一性和心律失常的易感性。研究顯示：心室顫動閾值升高60%～80%可降低心率，減少猝死、心室顫動(發(fā)生前均有心率增快)[8]。β受體阻滯劑是唯一被證實可降低猝死發(fā)生率的藥物，遵醫(yī)囑及時準確給藥。必要時根據(jù)ICD植入的適應(yīng)證配合醫(yī)師做好心臟性猝死的一級預(yù)防及二級預(yù)防。B組3例病人植入ICD后未發(fā)生SCD。

1.2.2.5實施SCD高危人群規(guī)范轉(zhuǎn)運正確進行護理評估，在血流動力學(xué)相對穩(wěn)定的條件下對SCD高危人群進行轉(zhuǎn)運，確保血管活性藥物在轉(zhuǎn)運途中滴注順暢，使用平車，避免輪椅抬高床頭引發(fā)體位低血壓導(dǎo)致的低灌注性心室顫動，通知對方科室準備心電監(jiān)護儀、氧源、微泵。由CCU資深護士轉(zhuǎn)運病人，攜帶除顫儀并連接電極片進行心電監(jiān)護，備齊急救藥品、物品等。A組10例病人使用輪椅轉(zhuǎn)運，在普通病房挪床時發(fā)生心室顫動3例，經(jīng)搶救無效死亡。B組1例病人轉(zhuǎn)運途中在電梯內(nèi)出現(xiàn)心室顫動，經(jīng)電復(fù)律后轉(zhuǎn)為竇性心律，經(jīng)積極治療轉(zhuǎn)危為安。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法所有數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS13.0軟件處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2　結(jié)果(見表1)

表1　兩組心臟性猝死發(fā)生及死亡情況比較　例

3　討論

SCD的防治是醫(yī)學(xué)界面臨的一個難題，美國SCD發(fā)病率為0.1%～0.2%[9]，中國每分鐘都有發(fā)生SCD的病人，決定防治效果的關(guān)鍵是高危人群的認定，如果能早期診斷為SCD高危病人，他們中的大部分人的死亡是可以預(yù)防的。雖無明確的數(shù)字統(tǒng)計，但中青年人SCD比例逐漸上升，過勞死成為懸在都市人頭上的達摩克利斯之劍。社會競爭愈演愈烈，節(jié)奏快、壓力大、過度疲勞、生活方式不健康等都是生命的隱形殺手。只有關(guān)注高危人群，普及和加強對社會非醫(yī)務(wù)人員進行基礎(chǔ)心肺復(fù)蘇訓(xùn)練，不斷完善急救設(shè)備，提高醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)水平，才能最終改善心搏驟停病人的預(yù)后。針對發(fā)生心臟性猝死最重要的病因——冠心病，預(yù)防大于治療。護士處在臨床醫(yī)療服務(wù)的最前沿，常是病人猝死的第一目擊者，與醫(yī)生通力合作醫(yī)護一體策略必將使SCD的救治更加及時、有效，從而達到事半功倍的效果[10]。CCU病房SCD病人較多，此類病人的心臟結(jié)構(gòu)出現(xiàn)不同程度的異常反應(yīng)，引發(fā)心律失常、自主神經(jīng)衰竭、電解質(zhì)紊亂等癥狀，這些癥狀往往讓病人在發(fā)病時心搏停止，是導(dǎo)致死亡的直接原因。本研究實施醫(yī)護一體化干預(yù)措施，護士跟隨醫(yī)師早查房了解SCD病人的陽性體征并早期預(yù)防；高效的健康教育杜絕誘因的產(chǎn)生，避免病人在情緒激動的情況下，交感神經(jīng)異常興奮，兒茶酚胺分泌過多，激活血小板，引起血小板聚集導(dǎo)致心血管不良事件[11]；識別高危SCD人群，強化猝死現(xiàn)場急救知識的培訓(xùn)；完善急救體系，建立醫(yī)護小組，迅速終止惡性心律失常；制定SCD高危人群的規(guī)范化轉(zhuǎn)運原則，最終達到降低心臟性猝死病例，同時降低SCD發(fā)作搶救的死亡率。

(致謝：本文承蒙心內(nèi)科鄭振中博士的指導(dǎo)和幫助。)

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(本文編輯張建華)

Application of health care integration strategy in prevention of sudden cardiac death in CCU

Wang Jing,Xu Qin

(The First Affiliated Hospital of Nanchang University，Jiangxi 330006 China)

江西省衛(wèi)生計生委科技計劃項目，編號：20155164。

王靜，副主任護師，本科，單位：330006，南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院；徐琴單位：330006，南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院。

R473.54

Bdoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.29.032

1009-6493(2016)10B-3684-03

2016-02-05；

2016-09-05)

引用信息王靜，徐琴.醫(yī)護一體化策略在CCU預(yù)防心臟性猝死中的應(yīng)用[J].護理研究,2016,30(10B):3684-3686.